基于CEASE理論的ICU醫療設備臨床警報管理方案構建及實踐

李明珍,彭美華,劉小芳,許霞美,姚楠菲

臨床警報是來自于治療或監測病人的醫療設備的通知,以提醒醫務人員病人的生理參數超出了設定閾值或者設備出現故障,需要醫務人員及時處理[1]。帶有警報功能的醫療設備在為病人的治療、監測提供方便的同時,也因其警報系統發聲相似、設置缺陷、應答延遲等原因,給重癥監護室(ICU)管理帶來了巨大挑戰[2-3]。有研究顯示,每天每張病床僅心電監護儀就能產生187個聲音警報,即平均每7.7 min發出1個警報[4]。同時,高達90%的警報被認為是錯誤的或不可處理的,且很少表明嚴重的臨床事件[5]。更讓人擔憂的是,與警報相關的不良事件時有發生,其中包括導致病人死亡、永久性功能喪失、住院時間延遲等[1,6-7]。2002年國際醫療衛生機構認證聯合委員會率先對醫療設備警報管理問題提出警告,并將有效警報管理列入了病人安全目標[8]。臨床警報管理已成為病人安全問題的重要課題,并面臨多方面的挑戰[9-10]。由于國內尚缺乏統一的醫療設備管理流程及權威的警報參數設置指南,對于臨床警報方面的相關政策制度也不夠健全,使這一課題的研究相對滯后[11]。針對醫療設備臨床警報管理中存在的問題,有學者建議基于CEASE理論對臨床警報管理策略進行研究[12]。CEASE理論包含溝通(communication)、電極(electrodes)、合理(appropriateness)、設置(setup)、教育(education)5個方面,它是基于美國危重癥護理協會發布的臨床警報管理策略提出的管理思路,具有結構化、系統化、全面化的特點。本研究基于CEASE理論,結合我國實際情況,通過構建ICU醫療設備臨床警報管理方案,實現ICU臨床警報標準化護理實踐,從而最大限度保障病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級甲等醫院ICU護士作為研究對象。納入標準:在ICU從事臨床一線工作,直接參與病人的護理。排除標準:不愿意參與研究或因休假無法完成干預的護士。最終納入研究對象30人,其中男4人,女26人,年齡(29.83±5.65)歲。

1.2 方法 2021年9月—2022年2月實施常規警報管理方案,2022年3月—2022年8月在常規管理方案的基礎上增加基于CEASE理論的ICU醫療設備臨床警報管理方案。

1.2.1 常規警報管理方案 常規警報管理方案主要包括每月按照科室制訂的儀器設備培訓計劃進行理論與實踐授課;每月由儀器管理員對心電監護儀進行清潔保養;要求護士每天更換電極片,并根據病人病情動態設置警報閾值等內容。

1.2.2 基于CEASE理論的ICU醫療設備臨床警報管理方案

1.2.2.1 準備階段 第一,成立多學科團隊,團隊共9名成員,由2名ICU護士長、2名ICU醫生、1名設備工程師、1名信息工程師、1名心電圖技師、2名ICU護理骨干組成。第二,編制“醫療設備臨床警報培訓系列課件”“ICU護士警報設置合理率調查問卷”“ICU臨床警報統計表”等。第三,對資料收集員進行相關培訓,要求熟悉此研究的目的、實施過程、調查問卷等,使小組成員達成一致性。

1.2.2.2 模式的建立 由1名ICU護士長擔任多學科警報管理團隊組長,通過集體討論后,明確團隊成員職責。各成員分工合作,各司其職。根據CEASE理論,建立臨床警報管理方案,見表1。

表1 基于CEASE理論的警報管理方案

表2 基于CEASE理論的警報管理方案實施前后ICU警報情況比較

表3 基于CEASE理論的警報管理方案實施前后ICU護士警報管理能力比較

1.2.2.3 模式的實施 ①實施有效溝通方面的措施:將警報設置情況納入交接班內容,包括心率、血氧飽和度及血壓等的警報閾值設置、音量設置等;每班設置一名組長,由組長根據病人情況、突發狀況等對護士人力資源進行再分配,確保護理人員工作量均衡,有時間及精力能及時處理警報;班中出現儀器設備故障,當班護士及時掛好儀器故障牌,并放置到固定地點,由主班護士或組長及時報修;由設備工程師、信息工程師、設備管理員定期對儀器設備進行檢測維修,建立臺賬,并做好反饋。②使用電極方面的措施:所有病人每天由白班護士統一更換電極片,如果班中出現松動等情況及時更換;放置電極的位置正確。提供適當的皮膚準備:修剪多余的毛發,清潔皮膚;根據病人情況選擇合適的血氧飽和度監測傳感器,并檢查皮膚與血氧飽和度監測儀的貼合性。③在合理性方面的措施:醫護共同參與床旁交接班,評估現有的監測手段及監護頻次是否適用于病人,為病人選擇合適的監測參數;當不需要監護時,停止使用監護設備;多學科團隊合作,共同制訂警報處理流程;當執行某些護理活動會產生誤報警時(比如吸痰、翻身等),暫停警報功能。④在設置方面的措施:根據跨專業團隊制定警報管理政策和程序,并為每個病人定制警報參數,將警報參數閾值設置為病人基線的±10%;規定護士不能更改有關室性心動過速、心室顫動或心搏停止的警報;要求當班護士在病人狀況發生變化的1 h內動態設置自定義警報。⑤在持續教育方面的措施:根據科室現有的多參數心電監護儀種類拍攝教育視頻,視頻的內容包括心電監護儀的操作規范、設置方法及注意事項;定期邀請設備工程師、信息工程師及心電圖技師給ICU護士授課,授課內容包括心電監護儀的使用、心電圖基礎知識、監護設備通信算法等;科室每月進行儀器設備知識及技能考核,對考核不合格的進行再培訓及再考核,確保培訓效果。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料調查表 由研究團隊自行設計,包括護士的性別、年齡、職稱、工作年限、第一學歷等。

1.3.2 ICU護士警報設置合理率調查表 由研究團隊自行設計,包括報警閾值、報警音量、是否動態設置等內容。

1.3.3 ICU臨床警報統計表 由研究團隊自行設計,包括每日總報警數、報警類型、報警應答時間等內容。

1.3.4 護士臨床警報知識、態度和行為問卷 此問卷為鄒莎等[13]研制,主要用于對護士的臨床警報知識、態度和行為進行自評。該問卷包含40個條目,3個維度分別為知識維度(12個條目)、態度維度(11個條目)、行為維度(17個條目)。問卷 Cronbach′s α系數為0.884,折半信度為0.933,重測信度為0.876。

1.4 統計學方法 建立數據庫,采用SPSS 20.0軟件進行統計分析,應用頻數、百分比(%)、均數、標準差、t檢驗、χ2檢驗等對數據進行處理。以P<0.05為差異有統計學意義,所有P值均為雙側概率。

2 結果

3 討論

3.1 基于CEASE理論構建的臨床警報管理模式符合病人安全管理要求 警報已成為病人病情變化的主要依據之一,然而為提高病人安全而創立的警報系統給臨床工作也帶來了緊迫的安全問題[14]。有研究發現216起與生理監測警報有關的死亡事件中,雖然73起案件的警報響起,但由于靜音、忽視、音量降低或其他原因,這些死亡事件沒有得到處理[15]。據美國ECRI推測,實際發生的醫療設備警報相關不良事件數量是數據庫記載的10倍左右[11]。然而,目前與醫療設備相關的臨床警報不良事件并沒有得到醫院及社會的高度重視,且尚未形成管理規范[16]。警報管理是減少臨床警報相關不良事件的有效方法,其目的是減少不必要的報警(即虛假的、可避免的技術報警),以期減少報警的總數量,從而緩解工作人員的報警疲勞[17]。基于CEASE理論構建的臨床警報管理模式以滿足病人安全為出發點和落腳點,在管理方式、管理理念方面具有可行性、先進性及優越性。本研究基于CEASE理論從專業培訓、團隊合作、技術規范等方面完善警報管理策略,且不斷加強ICU護士的設備警報管理能力,從而有效提高警報設置合格率、警報應答率。因此,將基于CEASE理論構建的警報管理方案應用于ICU臨床警報管理實踐中,具有重要的現實意義。

3.2 護士在臨床警報管理實施中扮演關鍵角色 ICU護士是24 h在病人床旁實施監護的專業人員,掌握著病人病情發展的第一手資料。因此,護士在臨床警報管理中的作用至關重要。隨著越來越多的ICU任務由醫療設備來處理,護士將面臨互聯網、大數據、人工智能等新興技術的深度融合,這表明人-機任務的普及將成為護理事業的發展趨勢[18]。ICU護士作為醫療設備的主要操作者和管理者,其警報管理能力與病人安全息息相關。警報管理能力體現在是否能判斷警報的有效性和緊迫性,并做出正確的決策。在ICU工作中,經驗不足的ICU護士傾向于依靠監護儀報警來提醒他們病人的問題,而經驗豐富的護士傾向于將病人病情和警報類型進行關聯作為額外的評估。Wung等[19]的研究發現僅有25%的護士熟悉ICU中使用的監護儀,且其中僅有50%的護士接受過正式培訓。此外,有研究顯示護士對心電監護儀各生理監測指標的警報閾值設置合格率為 61.5%,警報關閉或靜音發生率達31.6%,設備維護合格率僅為16.9%[20]。ICU護士在工作環境中面臨的挑戰包括培訓不足、溝通障礙和團隊合作效率低下等問題。本研究中,通過組建以護士為核心的多學科團隊共同制訂警報管理流程及組織相關培訓,能提升護士的警報管理能力,且有效降低警報負擔,在護理安全管理中的效果顯著。

3.3 臨床警報管理方案實施要點及存在的問題 本研究中基于CEASE理論構建的臨床警報管理方案強調建立以護士為驅動的多學科警報管理團隊,將有效溝通、更換電極片、合理監測、動態設置參數和持續教育運用到臨床實踐中,以期通過實施標準化的警報管理流程增強護士對警報處理的自信。基于CEASE理論構建的臨床警報管理方案考慮了影響警報的多個相關因素,但在臨床實踐中還有一些問題值得關注。首先,為病人設置個性化警報參數的挑戰在于需要護士持續評估和關注警報設置,以確保其持續相關性。其次,目前國際上對醫療設備警報參數設置規范并沒有統一的標準。部分研究者建議將自定義警報閾值設置為病人基線的±10%,但也有研究者建議設置為±20%～30%[12,21]。今后可能需要更多的循證證據來支持這些建議。最后,未來對警報管理的研究應該集中在有效使用報警相關設備的培訓或創新性的以用戶為中心的警報管理臨床決策支持系統,從而增強人機任務的直觀性、便捷性及智能性[19]。

4 小結

臨床警報問題是ICU臨床實踐中長期存在的安全問題。基于CEASE理論構建的臨床警報管理方案旨在通過系統化、結構化的理論框架為導向,全面指導ICU醫療設備臨床警報管理實踐,從而加快理論知識到實際應用的轉化,具有重要的現實意義。