吞咽專科護士角色定位的研究

王 巖,林元婷,常艷玲

吞咽障礙是吞咽組織的一個或多個部分功能障礙,包括口腔、舌頭、口腔、咽部、氣道、食管及其上括約肌和下括約肌,通常是由于解剖結構缺陷或異常,常見于老年人、患有神經系統疾病(如腦癱、腦卒中、癡呆)的兒童和成人等[1]。吞咽障礙可造成各種并發癥,如肺炎、脫水、營養不良等,直接或間接影響病人的遠期預后和生活質量[2]。隨著神經醫學、康復醫學和護理等學科的交叉發展,由護士為主導的吞咽障礙早期識別和管理,可以提升護理質量,改善吞咽障礙病人臨床結局[3]。為全面和系統護理吞咽困難病人,培養吞咽專科護士是重要且關鍵的第一步。國外早已培養了吞咽困難臨床護理專家,并開展了一系列的培訓[4-5]。但目前我國吞咽專科護士的培養尚在起步階段,比較公認的吞咽專科護士是由中國康復醫學會吞咽障礙康復專業委員會協同中山大學附屬第三醫院為首的吞咽障礙康復專科培訓基地培養的。1986年美國護理協會確定了專科護士的主要角色功能包括臨床專家、教育者、顧問、研究者[6]。凌健等[7]認為我國專科護士角色主要表現為直接護理者、系統支持者、教育者、研究者、公共和專業領導的角色;也有研究對康復、乳腺、腫瘤等專科護士的角色職能進行了理論和實踐探討[8-10]。Werner指出吞咽障礙專科護士除了扮演病人照護者以外,其他角色也日益凸顯[5],但國內尚沒有吞咽專科護士角色的研究報告。本研究通過質性訪談,對吞咽專科護士的角色定位進行初步探索,以期為吞咽專科護士的培養提供依據。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用目的抽樣法,于2022年4月—2022年8月選取來自廣東省、遼寧省、河南省、陜西省、四川省、云南省、貴州省、新疆維吾爾自治區三級甲等醫院的10名吞咽專科護士、5名護理管理者、3名康復醫師、5名言語治療師進行半結構式訪談。訪談對象一般資料見表1。本研究已通過醫院倫理委員會的批準(批準號:202205601)。

表1 訪談對象一般資料(n=23)

1.2 研究方法 現象學有許多不同的學派,其中描述性現象學和詮釋性現象學是其基本方法[11]。描述性現象學由哲學家Husserl創立,以Husserl為先導的描述性現象學起源于心理學,強調“認識論”,關注的是人類意識所能感知的體驗,并對此加以描述[12]。本研究采用質性研究中的Husserl的描述性現象學研究方法,以現象學資料分析方法的Colaizzi分析程序為指導,依照質性研究統一報告標準(consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)進行匯報[13]。

1.2.1 設計訪談提綱 研究小組通過文獻回顧,依據研究目的初步擬定訪談提綱,對2名受訪者進行預訪談,并根據訪談結果修改訪談提綱。最終訪談提綱為:①您是如何理解護士“角色”?②您認為吞咽專科護士的日常工作內容是什么?③您認為吞咽專科護士在日常工作中承擔著什么角色?④您認為吞咽專科護士在團隊中發揮著什么作用?⑤您覺得在工作中哪些因素影響著吞咽專科護士的角色?

1.2.2 資料收集 17名受訪者(河南省以外的)為電話訪談,6名受訪者一對一面對面訪談。訪談前和受訪者預約合適的時間,并向訪談對象介紹訪談的目的、意義及個人信息保密等;以保證訪談順利進行選擇安靜的環境;為便于資料整理訪談全程予以錄音,征得同意后簽署知情同意書。訪談過程中以編號代替受訪者姓名,采用追問、確認、澄清、舉例等訪談技巧盡可能多地挖掘信息,期間盡量保持語言的中立性,避免對研究對象施加任何誘導或實施任何干預。同時,訪談者密切觀察和記錄受訪者語氣等非語言行為。每次訪談時間30～60 min。每次訪談結束研究者撰寫反思日記,防止偏見和主觀判斷影響訪談結果。

1.2.3 資料分析 訪談后由2名訪談者在24 h內分別及時轉錄,由主研究者確認兩份轉錄內容是否一致,對轉錄內容出現矛盾之處及時澄清,并確定資料的飽和度。采用Colaizzi[14]7步分析法嚴格對所收集的資料進行分析,保證研究結果的完整、真實與可行性。

1.3 質量控制 ①2名訪談者在研究生學習期間系統學習了質性研究方法。②2名訪談者具有開展質性研究的經驗。③由碩士生導師輔導,導師具有指導多名碩士生開展過運用扎根理論、現象學等方法的研究經驗,為課題的開展把握了方向。④在整個研究過程中,研究者做到不受先前知識和經驗的影響,以新的、開放的眼光看待事物本質。

2 結果

根據訪談內容析出5個主題:吞咽障礙護理實踐者、跨學科合作者、團隊間支持監督者、吞咽障礙護理專科領導者、吞咽障礙護理教育者。

2.1 吞咽障礙護理實踐者 吞咽專科護士在工作實踐中對吞咽障礙專科知識的掌握和臨床護理技能的實施,有針對性地對吞咽障礙病人進行早期識別和吞咽障礙護理。N6:“我們肯定還是以護士的工作為主,在護理實踐中要去預防和處理吞咽障礙的并發癥,如營養不良、電解質紊亂、誤吸、肺炎。”N8:“我們護士要掌握理論知識和操作技能,比如吞咽功能解剖生理、吞咽障礙病理生理、口腔護理等。”K2:“護士在吞咽障礙專科護理工作中,學會了基本的操作技術,如口部和咽部感覺刺激技術、唇部運動訓練技術、舌運動訓練技術。”D1:“護士掌握了吞咽相關的常規技術,比如氣管切開的護理、胃管的置入、不同性狀食物的調配、排痰技術。”G2:“護士在工作實踐中,通過營養與飲食護理、體位管理等護理工作促進吞咽障礙病人康復。”

2.2 跨學科合作者 專科護士與多學科團隊以及病人家庭進行溝通協調,更加全面、及時、有針對性地對吞咽障礙病人實施治療方案。N4:我們在治療師、醫生及病人之間起一個橋梁的作用。我們之間要互相傳遞準確、完整的信息,有針對性地實施治療方案。N5:“在工作中,我們在患兒家庭里也要做好溝通協調工作,會根據患兒的認知與言語功能狀況選擇合適的交流方式,比如繪畫、玩具、卡片等。”K4:“吞咽障礙多學科團隊中離不開吞咽專科護士的參與,每個吞咽障礙病人的初篩都是由護士完成,在治療團隊之間的聯絡與協調的工作也是護士在做。”D3:“吞咽專科護士需要與多學科團隊合作共同制定吞咽障礙護理方案。”

2.3 團隊間支持監督者 為了保證吞咽障礙功能恢復效果,吞咽專科護士鼓勵并監督病人及家屬進行吞咽康復訓練的活動安排,其次病人及家屬盡可能自我照顧,吞咽專科護士應在團隊間給予信息支持、情感支持及技術支持。N4:“病人在醫院的時候依從性比較好,有醫生、護士、治療師去監督,但是他出院后功能可能就又退化了。這時候需要給予延續性護理措施來指導、監督,并促進功能恢復。”N8:“吞咽障礙有時候會出現生命危險,專科護士也要監督引導其他護理人員的工作,能對其吞咽障礙護理問題提出建議。”K1:“護士24 h都會守著病人,有更多的時間監督病人的訓練安排。”D2:“專科護士會給予情感支持和技術支持,幫助其積極樂觀面對吞咽障礙相關疾病,促進其健康康復。”

2.4 吞咽障礙護理領導者 專科護士要創造良好的吞咽障礙專科護理實踐環境,掌握最新的吞咽障礙專科護理知識和技術,提高專科護理質量。N5:“專科護士要制訂并完善吞咽障礙護理管理的相關制度,改進和評價吞咽障礙護理質量。”G4:“協助完善吞咽護理專科護理質量標準、操作流程,確保可行、安全、有效,為臨床護理提供技術支持。”G5:“不管哪種專科護士,都要創造良好的專科護理操作的物理環境和人文環境。”

2.5 吞咽障礙護理教育者 專科護士不僅把所學的吞咽相關知識和技能傳授給吞咽相關領域的醫護人員,也能根據吞咽障礙病人及家屬的健康教育需求,提供健康教育指導。N1:“專科護士定期對公眾組織開展吞咽障礙相關知識的科普活動。”N8:“通過線上或線下,我們不僅要對醫護人員培訓吞咽專科相關內容,還要對病人及家屬進行培訓。”N3:“在實習生、規培生帶教過程中,根據最新的吞咽障礙護理前沿授課。”K3:“平常會通過多種方式為病人及家屬開展健康教育”。

3 討論

專科護士主導的疾病管理,能夠降低并發癥的發生,降低醫療成本,滿足社會多元化需求。吞咽專科護士作為吞咽障礙病人的實踐者,對吞咽障礙病人早期識別和吞咽障礙護理非常重要,這與國外學者Hines等[3]研究結果一致,Cohen等[15]也強調了護士在吞咽障礙實踐中的工作范圍。研究表明跨學科合作已在心肺康復、骨科康復、心臟康復等多個康復亞專科方向發揮重要作用[16-18],專科護士作為吞咽管理團隊的跨學科合作者,不僅能架構起團隊溝通的橋梁,也能為病人的吞咽管理方案從護理方面提供更全面的意見和建議。翁瑛麗[19]也指出護士參與多學科合作有助于增強吞咽障礙護理專業性、提高病人的康復參與度,與本研究結果一致。國內學者王洪梅[20]指出康復專科護士在康復專科扮演了支持監督者角色,吞咽障礙康復專科是康復專科的一分支。Werner[5]指出,普通護士缺乏統一的方法來管理吞咽障礙病人,作為吞咽障礙跨學科團隊的專科護士會采用一致的方法管理吞咽障礙病人并支持與監督吞咽障礙護理。本研究發現吞咽專科護士也是護理領導者,專科護士要創造良好的吞咽障礙專科護理實踐環境,提高吞咽護理水平,提高專科護理質量。Goldsberry[21]提到,當各種醫療服務提供者與病人、家庭和社區合作,在不同環境下提供全面服務和最高質量護理時,護理人員必須轉變成領導者的工作,以創造一個分擔責任的支持環境。最后,本研究發現吞咽專科護士也扮演著教育者的角色,吞咽專科護士可以加強吞咽障礙照護能力拓展和團員間吞咽障礙康復知識的傳播,能夠作為吞咽障礙護理教育者對醫護人員與病人進行指導。學者Goldsberry等[21-22]也指出了吞咽專科護士在專業間教育、醫患間教育的作用,結果與本研究相同。

綜上所述,本研究通過質性訪談,對吞咽專科護士的角色進行了探討,研究結果表明吞咽專科護士在吞咽管理中承擔著吞咽障礙護理實踐者、跨學科合作者、團隊間支持監督者、吞咽障礙護理領導者、吞咽障礙護理教育者的角色,因此在吞咽專科護士培訓實踐中,護理管理者與培訓者應灌輸專科護士更多的高級護理實踐的角色意識,注重其全方位的發展。