客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護生臨床實踐能力評價中的應(yīng)用

【摘要】本文論述客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的具體內(nèi)涵，以南寧市衛(wèi)生學(xué)校2020級護理班的109名學(xué)生為對象進行分組對比研究，分析客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實施流程，同時對兩組護生的考核成績、崗位勝任能力、臨床知識技能等情況做詳細分析，從中總結(jié)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的應(yīng)用價值及實操要點，為相關(guān)實踐研究總結(jié)可供借鑒的方法和經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 中職護生 臨床實踐能力 評價模式

【中圖分類號】G63 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2023）05-0019-04

臨床實踐能力是指護理人員在解決各種臨床問題時所表現(xiàn)出的綜合能力，具體包含健康教育、臨床護理技能、人文護理溝通等基本能力，以及臨床思維等高階護理能力，是護理人員必須具備的專業(yè)核心能力，也是中職護理專業(yè)的核心教學(xué)內(nèi)容。因此，筆者認為，在組織中職護生進行實習(xí)前，有必要對其臨床實踐能力進行全面、科學(xué)的評價，以確保學(xué)生能夠更好地應(yīng)對各種臨床問題。對此，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》明確規(guī)定，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在參加醫(yī)院工作前均須經(jīng)過兩年的規(guī)范培訓(xùn)，同時要將臨床實踐能力標準貫穿護生培訓(xùn)過程始終。但目前針對護生臨床實踐能力的培養(yǎng)和考核尚存在一些問題，如尚未形成統(tǒng)一有效的考核方法和考核標準，當下常用的幾種方法各有優(yōu)勢和局限，且考核內(nèi)容存在較為突出的片面性，于護生臨床實踐能力的提升不利。基于上述問題，筆者在南寧市衛(wèi)生學(xué)校（以下簡稱我校）臨床護理專業(yè)教學(xué)中引進客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，旨在通過革新傳統(tǒng)的評價機制促進護生臨床實踐能力的全面提升。

一、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的內(nèi)涵

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，簡稱OSCE）由英國鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)博士于1975年提出，是一種具有較強客觀性的臨床能力考核評價方法。這一考核方法強調(diào)以“操作”為基礎(chǔ)對醫(yī)學(xué)生進行實踐能力測評，考核內(nèi)容包含臨床思維、臨床實踐等，要求考核對象能夠在規(guī)定時間內(nèi)經(jīng)由“考站”完成相關(guān)考核任務(wù)。具體而言，即考核對象在模擬情境中，利用標準化模型患者完成相關(guān)臨床實踐操作任務(wù)，考官根據(jù)考核對象的實操情況判定其臨床實踐能力。為了更科學(xué)地判斷考核對象的臨床實踐能力，該考試方法還從技能、知識、態(tài)度等方面明確了評判細則和評分標準。

在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中，每位參考人員都須參加至少20個“考站”的考核，每個“考站”用時為5—15分鐘，只有通過相應(yīng)“考站”的考核才能獲得相應(yīng)的分數(shù)。“考站”的考核內(nèi)容是針對某項臨床實踐能力而設(shè)，具有很強的專業(yè)針對性，能夠真實反映參考人員對某項實操技能的掌握情況，是一種非常有針對性且有效的考核方法。

目前，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在國外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，國外不少國家、教育機構(gòu)在進行護理人員、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)時都采用這一模式，如加拿大、美國等發(fā)達國家，而且這些發(fā)達國家已經(jīng)根據(jù)這一模式的考核需求，建立了專門的考核模擬環(huán)境和評價體系。就我國而言，盡管國內(nèi)引進這一模式的時間還比較短，但是這一模式已經(jīng)得到浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等著名醫(yī)學(xué)院校的認可和應(yīng)用。筆者認為，在國家大力發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的背景下，我國護生臨床實踐能力的考核也要向標準化、科學(xué)化轉(zhuǎn)變，因此在護生進行臨床實習(xí)前，通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對其專業(yè)能力進行科學(xué)評價就非常有必要。我校對護生進行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，目的是不斷提高護生的臨床實踐能力，為醫(yī)療機構(gòu)輸送更多專業(yè)技術(shù)人才。

二、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實施過程

為了充分論證客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實效性，我校以2020級護理2班和4班的109名學(xué)生為研究對象，從中隨機抽取55名學(xué)生組成對照組，其中女生42人、男生13人，其余54名學(xué)生組成觀察組，其中女生36人、男性18人。在實踐過程中，我們采用常規(guī)考核模式對對照組學(xué)生進行考核，即根據(jù)護理專業(yè)教學(xué)大綱設(shè)計考卷，對觀察組學(xué)生則采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試進行考核。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試具體操作如下。

（一）組建與培訓(xùn)考核團隊

本次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試由20位護理專業(yè)教師、醫(yī)療機構(gòu)臨床護理人員擔任考官，然后邀請專家對考官進行集中培訓(xùn)，使考官充分了解客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的病例設(shè)計方法、“考站”設(shè)置和考核內(nèi)容、考核評價等知識，確保考核工作順利開展。另外，招募10名護理人員，分為兩組負責考場內(nèi)、外工作。同樣對工作人員進行針對性培訓(xùn)，其中場外工作人員必須明確考場的設(shè)置和安排布局、考試具體流程，以便能夠幫助考生轉(zhuǎn)換“考站”，更好地維持考場秩序；場內(nèi)工作人員則必須熟悉場內(nèi)物品的擺放情況，能夠合理安排考試時間，為考官及考生服務(wù)。

（二）設(shè)置考站

我校根據(jù)臨床實踐能力考核要點設(shè)置了五個“考站”，分別是護理評估“考站”、基礎(chǔ)護理技能“考站”、臨床思維“考站”、人文護理溝通“考站”、急救護理技能“考站”，不同“考站”的具體考試時間、分值情況及SP（注：SP為標準化病人，是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確表現(xiàn)病人實際臨床問題的正常人或病人）安排情況如表1所示。

（三）設(shè)置考核內(nèi)容

考核內(nèi)容主要是臨床典型案例，所有案例均由專家進行統(tǒng)一評審，然后給予修改建議，以最大程度保證案例信息量適中、難度適合實習(xí)前的護生。五個考站的考核內(nèi)容具體如下：第一站主要進行護理評估考核，考生必須結(jié)合給出的案例信息對SP實施入院評估，評估內(nèi)容有體格檢查、信息采集、風險評估等，根據(jù)采集信息完成對護理評估結(jié)果的記錄與整理；第二站主要對考生臨床思維能力進行考核，考生需要基于第一站評估時獲取的臨床信息，對患者現(xiàn)存及潛在護理問題進行判斷，并結(jié)合整理出來的信息給出護理干預(yù)方案；第三站主要對考生的基礎(chǔ)護理操作技能進行考核，即通過情境導(dǎo)入的方式進行護理實操考核，每場考試前考生需抽取相應(yīng)的操作題目，閱讀題目后進入情境室根據(jù)要求開展護理操作；第四站主要對考生的急救護理技能進行考核，具體操作方法與第三站相同，但考核內(nèi)容以急救案例為主；第五站主要針對考生的人文意識和溝通能力進行考核，通過設(shè)置臨床工作中常見護患沖突場景，讓考生與患者“家屬”進行積極溝通交流。護理評估、臨床思維、人文護理溝通“考站”的評分標準由專家組結(jié)合考核內(nèi)容統(tǒng)一制訂；基礎(chǔ)護理技能操作、急救護理技能操作兩個“考站”的評分，則以《護理綜合實訓(xùn)》的評分標準為準，以最大限度確保考試的客觀、公正。

在具體考核過程中，我校主要對兩組學(xué)生的成績、崗位勝任能力和臨床知識技能進行測評。關(guān)于考核成績，我校以五個“考站”的評分結(jié)果為準，各站分別為100分；關(guān)于崗位勝任力，我校主要采用《中國注冊護士核心勝任力量表》對兩組考生進行測評；關(guān)于臨床知識技能，我校主要采用模擬臨床演練評估量（Mini-CEX）對考生技能進行評估。

（四）實施考試

本次考試以我校客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試“考站”作為主要場地。我校結(jié)合最終確定的五個“考站”及各個“考站”的考核內(nèi)容，對“考站”的順序進行了合理設(shè)置，且在每個“考站”入口處設(shè)置了醒目的標識，各個站點之間不會相互影響。“考站”專門設(shè)定了相應(yīng)的等候區(qū)，由場外工作人員負責維持紀律。

具體實施過程如下：首先，我校對隨機抽取的54名學(xué)生進行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核。為了節(jié)省考核時間，我校在考核時設(shè)計了A、B兩個平行考區(qū)，兩個考區(qū)的“考站”、考試內(nèi)容完全一致，且同步進行考試。然后，考生在進入考場前通過抽簽的方式確定自己的考區(qū)，考試順序以抽簽上的排序為準。考生進入“考站”后，要先閱讀題目然后確定開始考試，每個“考站”分別安排2名考官，考官各自評分，取平均分作為考生的最終成績，若其中一個“考站”的考核結(jié)果低于60分，即說明考生考核結(jié)果不合格。考生在完成前四站的考核后，進入到臨床思維“考站”完成筆試。在完成考試后，考生填寫工作人員發(fā)放的滿意度調(diào)查問卷，完成后即可通過安全通道離開現(xiàn)場。考試主要采用電腦自動叫號的方式，并在完成考核后離開考場，“考站”輪換的間隔時間設(shè)定為10秒鐘。

三、關(guān)于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)果的比較分析

（一）關(guān)于兩組護生考核成績的比較

根據(jù)本次考試的考核結(jié)果來看，觀察組學(xué)生在護理評估、基礎(chǔ)護理技能、臨床思維、人文護理溝通、急救護理技能等考核的總分均明顯高于對照組學(xué)生的總分，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（如表2所示）。該結(jié)果充分表明客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試能夠更好地幫助學(xué)生提升專業(yè)知識、強化專業(yè)技能。

（二）關(guān)于兩組護生崗位勝任能力測評結(jié)果的比較

根據(jù)本次考試的考核結(jié)果來看，對照組、觀察組學(xué)生的崗位勝任能力測評結(jié)果分別為118.62±45.85分、182.62±68.51分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（如表3所示），這充分表明客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試能夠更好地提升護生的崗位勝任能力。

（三）關(guān)于兩組護生臨床知識技能評估的比較

根據(jù)本次考試的考核結(jié)果來看，在Mini-CEX臨床知識技能評估中，觀察組學(xué)生在身體檢查、護理評估、健康教育、操作技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能及總分方面均明顯高于對照組學(xué)生，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（如表4所示）。這充分表明客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試更利于提升護生的臨床操作技能，幫助學(xué)生成長為全面、專業(yè)的護理人員。

四、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護生培養(yǎng)中的價值

本次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試主要以情景模擬、案例導(dǎo)入的方式進行，考生需先閱讀題目，思考后判斷照護病人需要的護理操作技巧，這不僅能有效考查考生的臨床操作水平，還能測試其臨床思維能力。通過對考試過程進行觀察，筆者發(fā)現(xiàn)有80%的考生能夠迅速判斷照護病人所需的操作技巧，且能熟練、規(guī)范地操作，但其中只有5%的考生在面對攜帶傳染病的病人時采取了防護措施。這樣的數(shù)據(jù)說明考生經(jīng)過兩年臨床工作，積累了一定的臨床經(jīng)驗與技巧，能夠較迅速地做出判斷，為病人贏得搶救時間，但仍有少數(shù)學(xué)生自我防護意識不強。筆者還發(fā)現(xiàn)，考試過程中考生在遭遇突發(fā)狀況時，往往只會一味地與病人家屬溝通解釋，忽略病人的感受，且言語存在不當之處，容易激化矛盾，這說明考生的溝通能力需進一步提高。因此，中職學(xué)校應(yīng)將溝通能力納入護生規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。

從上述分析來看，雖然中職護生培養(yǎng)目前還存在一些問題，但通過引進客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試還是取得了較為突出的實踐成果。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試能夠有效地幫助學(xué)生豐富專業(yè)知識、強化專業(yè)技能，不斷提升護生的崗位勝任能力、臨床操作技能，從而幫助學(xué)生成長為一名全面、專業(yè)的護理人員。一方面，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)合現(xiàn)代護理崗位的各項要求制訂考試內(nèi)容，并在考核中通過情景模擬將理論知識與實踐操作融為一體，讓學(xué)生在仿真實操中學(xué)會運用專業(yè)理論知識解決各種臨床問題。另一方面，在考試過程中，考生根據(jù)專家組編寫的各種案例腳本，運用知識解決實際問題，不斷將零散的專業(yè)知識、技能串聯(lián)起來，從而構(gòu)建起系統(tǒng)、完整的知識和技能體系。

此外，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試內(nèi)容涵蓋了護理技能的各個方面，護生在考前準備中不能只針對某個內(nèi)容進行突擊，而要在日常學(xué)習(xí)中更全面地學(xué)習(xí)專業(yè)知識、更完整地掌握專業(yè)技能，因此能更有效地幫助護生實現(xiàn)全面發(fā)展。而且，這一考試是通過情景模擬完成，學(xué)生在完成整個考試的過程中，需進行有效的信息處理、交流溝通，還需關(guān)注考試內(nèi)容涉及的人文內(nèi)容。因此說，通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，能夠有效發(fā)展學(xué)生的信息處理、信息分析、溝通交流、人文關(guān)懷等素養(yǎng)。

同時，通過本次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，筆者發(fā)現(xiàn)護生的護理評估和溝通能力都有待提高。也就是說，在今后的護生規(guī)范化培訓(xùn)中，中職學(xué)校和醫(yī)療機構(gòu)可以增加針對護理評估的培訓(xùn)，加大對評估、體格檢查的考核比例，不斷提高護生的評估能力。同時，還可以增加護生人文溝通能力的培訓(xùn)，提高護生的人文溝通能力，從而減少臨床工作中與病人的沖突，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，以此促進整體護理服務(wù)的提升。

中職護生是護理臨床工作的主要有生力量，因此培養(yǎng)專業(yè)技能高、綜合能力強的護理專業(yè)人才是各醫(yī)學(xué)類中職學(xué)校需要肩負起的主要育人責任。然而，傳統(tǒng)的人才評價方式不符合職業(yè)教育現(xiàn)代化趨勢，因此在國家大力推進“三教”（教材、教法、教師）改革的背景下，各中職學(xué)校要結(jié)合自身的辦學(xué)歷史、辦學(xué)方向、辦學(xué)目標等，積極探索符合校情、學(xué)情的教育教學(xué)方法，才能持續(xù)培養(yǎng)出更多符合社會需求的專業(yè)人才。

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注：本文系2020年度廣西職業(yè)教育教學(xué)改革研究一般項目“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理綜合實訓(xùn)的研究與實踐”（GXZZJG2021B268）的研究成果。

作者簡介：鄭敏（1983— ），廣西南寧人，主管護師，主要研究方向為中職護理專業(yè)課程教學(xué)和改革。

（責編 蒙秀溪）