羥考酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛及麻醉維持在老年舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)中應(yīng)用效果

楊 興, 劉 飛, 趙 蕊, 袁 麗

(唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科, 河北 唐山 063000)

舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)是治療口腔、頜面或鼻咽部惡性腫瘤的主要手段,由于該部位惡性腫瘤在早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。術(shù)后劇烈疼痛能夠加劇炎癥反應(yīng)及免疫功能失調(diào),尤其是老年人群,機(jī)體各方面耐受力較差,劇烈疼痛應(yīng)激導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。急性疼痛若不及時(shí)干預(yù)可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛,對患者身心造成不可估量的損傷;此外,劇烈疼痛可能誘發(fā)患者焦慮抑郁情緒,對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生多種不利影響[2-3]。隨著我國老齡化加劇,老年口腔頜、頜面或鼻咽部惡性腫瘤發(fā)病率升高,發(fā)病人數(shù)也逐漸增多,老年人群生理儲(chǔ)備差,術(shù)后疼痛對該類患者的生理與心理均會(huì)造成諸多負(fù)面影響。因此,尋找有效的圍術(shù)期疼痛管理方案對促進(jìn)該類患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。

鹽酸羥考酮是一種半合成阿片類受體激動(dòng)劑,其鎮(zhèn)痛機(jī)制與嗎啡類似,效果也相當(dāng),但不良反應(yīng)更少[4]。鹽酸羥考酮自上市以來,在癌痛、神經(jīng)病理性疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果得到認(rèn)可[5]。本研究選擇在擬在本院進(jìn)行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的152例老年患者,觀察鹽酸羥考酮用于預(yù)防性鎮(zhèn)痛及麻醉維持中的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月至2022年6月在唐山市協(xié)和醫(yī)院擬行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的老年患者152例,采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為兩組,奇數(shù)納入羥考酮組,偶數(shù)納入對照組,每組各76例。羥考酮組:男性42例,女性34例;年齡60～79歲,平均(68.10±3.13)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.60±1.04)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級:Ⅰ級18例,Ⅱ級49例,Ⅲ級9例;合并高血壓11例,高脂血癥9例。對照組:男性44例,女性32例;年齡60～79歲,平均(68.25±2.93)歲;平均BMI(21.37±1.12)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級51例,Ⅲ級8例;合并高血壓13例,高脂血癥9例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得唐山協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理活檢、鼻內(nèi)鏡等診斷為口腔、頜面或鼻咽部惡性腫瘤者;(2)符合舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)指征;(3)年齡60～80歲;(4)知情研究并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有酗酒或藥物濫用史者;(2)阿片藥物依賴者;(3)對任何麻醉藥物過敏或不耐受者;(4)伴聽說障礙無法配合檢查者;(5)精神病史者;(6)伴其他部位惡性腫瘤者;(7)不可控制高血壓或其他臟器功能障礙者。

1.3 方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水,入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀,開放靜脈通路,不進(jìn)行術(shù)前給藥。麻醉誘導(dǎo)方案:靜脈推注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153135,規(guī)格50 mL∶500 mg)1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格1 mL∶50 μg)0.6 μg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123188,規(guī)格2.5 mL∶25 mg)0.8 mg/kg。患者意識(shí)消失、肌肉松弛,麻醉深度監(jiān)測(BIS)<60時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣,呼吸參數(shù):潮氣量6～9 mL/kg,呼吸頻率12次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。

麻醉維持及鎮(zhèn)痛方案:兩組術(shù)中均用BIS監(jiān)控麻醉深度,維持BIS于40～60之間。(1)羥考酮組術(shù)中靜脈滴注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、鹽酸羥考酮(北京華素制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213988,規(guī)格2 mL∶20 mg)0.10～0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉,術(shù)畢前15 min靜注鹽酸羥考酮0.08 mg/kg預(yù)防性鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)方案:鹽酸羥考酮0.6 mg/kg、格拉司瓊6 mg與0.9%氯化鈉溶液混合稀釋至100 mL,背景輸注速度2 mL/h。(2)對照組術(shù)中靜脈滴注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143315,規(guī)格2 mg)0.15 μg·kg-1·min-1維持麻醉,術(shù)畢前15 min靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg預(yù)防性鎮(zhèn)痛。PCIA方案:舒芬太尼0.6 μg/kg、格拉司瓊6 mg與0.9%氯化鈉溶液混合稀釋至100 mL,背景輸注速度2 mL/h。術(shù)畢意識(shí)清醒、連接PCIA泵,留置氣管導(dǎo)管,送入麻醉觀察室。

1.4 觀察指標(biāo)(1)不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):記錄兩組患者入室(T0)、插管時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)后2 h(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),并記錄血氧飽和度(SpO2)有無異常情況(超過95%)。(2)血清應(yīng)激指標(biāo):于入室、術(shù)畢即刻和術(shù)后1 d分別采集患者靜脈血2 mL,使用多功能離心機(jī)(美國BeckMan,型號Avanti J-E)離心靜脈血,離心速度3 200 r/min,時(shí)間8 min,半徑11.5 cm,獲取上層血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600公司)檢測血清應(yīng)激指標(biāo),包括去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor),試劑盒購自公司,放射免疫法。(3)鎮(zhèn)痛評分:于術(shù)后6、12、24、48 h,采用疼痛程度數(shù)字評估量表(NRS)[6]評估患者疼痛情況(以數(shù)字0～10表示無痛至無法忍受的劇烈疼痛程度)。(4)術(shù)后恢復(fù)情況:記錄患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后24 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)(電子鎮(zhèn)痛泵“Dose Attempted”讀數(shù))。(5)安全性:記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較T0、T1時(shí)刻,羥考酮組與對照組MAP及HR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T2、T3、T4時(shí)刻,羥考酮組MAP及HR均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組在麻醉不同時(shí)刻SpO2均≥95%。見表1。

2.2 兩組不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)因子比較入室時(shí),羥考酮組與對照組E、NE、Cor水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)畢即刻和術(shù)后1 d,兩組E、NE、Cor水平均較術(shù)前升高,但羥考酮組上述因子水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)刻疼痛評分比較術(shù)后2 h,羥考酮組與對照組NRS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6、12、24、48 h,兩組NRS均較術(shù)后2 h降低,且羥考酮組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表2 兩組不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)因子比較

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)刻N(yùn)RS評分 分)

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較羥考酮組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間較對照組縮短,24 h PCIA泵按壓次數(shù)較對照組減少(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較兩組術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制及嗜睡情況。羥考酮組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%,低于對照組的21.05%(P<0.05),兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制及其他不可控制不良反應(yīng)。見表5。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較/例(%)

3 討論

舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)涉及的手術(shù)范圍包括頜面軟組織及骨骼,術(shù)后患者將面臨頜面水腫、頜面解剖變化等,創(chuàng)傷面大,術(shù)后劇烈疼痛刺激會(huì)對手術(shù)質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[7]。該類患者需要在意識(shí)完全清醒下完成拔管,防止鎮(zhèn)靜過度引起的氣道梗阻,而部分患者由于術(shù)后疼痛容易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng),進(jìn)一步增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外,舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)后劇烈疼痛可能對患者心理上造成影響[9]。老年患者機(jī)體耐受力差,心血管系統(tǒng)、呼吸功能及胃腸道功能等均有所減退,疼痛患者呼吸淺、快,能導(dǎo)致功能殘氣量下降,更易誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥,不利于術(shù)后康復(fù)[10]。因此,探尋安全可靠的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,對保證手術(shù)效果、促進(jìn)老年患者康復(fù)十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn),切皮時(shí)、術(shù)畢即刻及術(shù)后2 h,羥考酮組平均動(dòng)脈壓及心率均低于對照組,說明鹽酸羥考酮有助于維持老年舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)侵入性操作導(dǎo)致的組胺類物質(zhì)釋放可引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),更易激發(fā)老年患者內(nèi)源性活性物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì),對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。有研究證實(shí),羥考酮不增加組胺物質(zhì)分泌,因而對副交感神經(jīng)抑制較輕,有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,同時(shí)這也是其不引起心動(dòng)過緩的原因[11]。本研究中術(shù)畢即刻及術(shù)后1 d,兩組患者NE、E、Cor水平均較術(shù)前升高,但羥考酮組上述因子水平均低于對照組,說明老年舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)會(huì)引起患者較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),但鹽酸羥考酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛及麻醉維持能有效抑制其血清應(yīng)激因子。手術(shù)能夠引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),刺激大量氧自由基生成,進(jìn)而引起機(jī)體炎癥反應(yīng),增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。鹽酸羥考酮在有效抑制疼痛信號向中樞神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)的同時(shí),能夠抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌信號活動(dòng),血清應(yīng)激因子分泌減少[13]。

本研究中,羥考酮組術(shù)后6、12、24、48 h NRS評分低于對照組,且術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間較對照組縮短,24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較對照組減少,提示鹽酸羥考酮可預(yù)防性鎮(zhèn)痛及麻醉維持,能有效緩解頸聯(lián)合根治術(shù)老年患者的術(shù)后疼痛。臨床常用的舒芬太尼麻醉藥屬于μ受體激動(dòng)劑,其在芬太尼家族中鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯,且具有對呼吸抑制作用微弱的優(yōu)勢,在臨床中得到廣泛應(yīng)用[14-15]。但有研究顯示,舒芬太尼在口腔頜面外科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果不夠理想,分析原因可能與其作用機(jī)制僅與單個(gè)μ受體有關(guān),而疼痛的傳輸與多種受體有關(guān)[16]。鹽酸羥考酮是唯一的雙受體(μ、κ)激動(dòng)劑,其對μ受體的作用與腦啡肽鎮(zhèn)痛效果相似,此外,與κ受體作用可減輕內(nèi)臟器官疼痛及應(yīng)激反應(yīng),因?yàn)槟軌驈?qiáng)化鎮(zhèn)痛效果[17]。有研究顯示,羥考酮具有降低平滑肌張力、鎮(zhèn)咳等作用[18],這可能是其在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及減少蘇醒期躁動(dòng)方面更具優(yōu)勢的原因。

此外,本研究結(jié)果顯示羥考酮組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%,低于對照組的21.05%,提示鹽酸羥考酮用于老年舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛及麻醉維持的安全性好。惡心嘔吐是阿片類藥物的主要副作用,其機(jī)制與μ受體有關(guān),更易能觸發(fā)第四腦室極后區(qū)催吐化學(xué)感受器,而羥考酮對μ受體的親和力約是嗎啡的10%～20%,因而安全性更高[19]。此外,羥考酮起效迅速,消除半衰期較嗎啡和芬太尼延長,超過3 h,預(yù)防性鎮(zhèn)痛能夠降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量,且不增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn),安全性好[20]。羥考酮具有對μ受體親和力更高、起效迅速、作用時(shí)間長等多種優(yōu)勢,術(shù)后不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果佳,更適用于生理儲(chǔ)備差的老年人群。

綜上所述,鹽酸羥考酮預(yù)防性鎮(zhèn)痛及麻醉維持可有效抑制老年舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng),緩解疼痛,且能維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,安全性好,為老年舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供可行方案,值得臨床借鑒。本課題組將在今后的研究中進(jìn)一步對鹽酸羥考酮的最佳劑量進(jìn)行探討,為臨床應(yīng)用提供更多數(shù)據(jù)支持。