冠狀動脈旁路移植術患者術后疲乏與運動恐懼的關聯

張 晶, 陶秀秀, 張家帥, 丁建玲, 陶建雙, 賁艷麗

(1新疆醫科大學護理學院, 烏魯木齊 830017; 2復旦大學公共衛生學院, 上海 200032; 新疆維吾爾自治區人民醫院3心臟外科,4護理部, 烏魯木齊 830018)

冠狀動脈旁路移植術(Coronary artery bypass graft,CABG)是冠心病患者常見的血運重建手段,僅2019年我國就有50 000余例患者行此手術[1-2]。運動康復作為心臟康復的核心內容,是公認的可以減緩冠狀動脈硬化進程、降低病死率的康復方法,被中華醫學會、美國心臟協會納入臨床指南,并作為Ⅰ級推薦[3]。然而,CABG患者參與術后運動康復依從性并不樂觀[4]。部分患者因懼怕運動加劇心臟負擔或影響胸骨愈合,多選擇回避運動,導致這一現象的重要原因是患者運動恐懼心理。運動恐懼是指患者對運動鍛煉和軀體活動產生的恐懼心理情緒或認知障礙,不僅可降低術后患者身體功能和肌肉力量,還可增加心血管不良事件和病死率[5-7]。基于恐懼回避模型分析發現,患者在活動過程中受到外界不利影響時,立即會啟動應對管理策略產生恐懼運動的負性心理[8]。研究表明[9],CABG患者術后疲乏的發生率達96.2%。本研究通過對CABG術后患者進行問卷調查資料,分析患者術后疲乏與運動恐懼的關聯,以期為降低運動恐懼、促進患者術后康復提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用方便抽樣法,選取烏魯木齊市3所(新疆維吾爾自治區人民醫院、新疆維吾爾自治區中醫醫院、新疆心腦血管病醫院)綜合性三級醫院2022年1～9月收治的260例CABG患者作為研究對象。納入標準:(1)患者年齡≥18歲;(2)依據《2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes》[10]診斷為冠心病并首次、則期接受CABG;(3)取一側大隱靜脈行單支搭橋手術。排除標準:(1)有精神疾病史或腦外科手術史;(2)嚴重聽覺或意識、語言障礙;(3)同期進行其他心臟手術,如主動脈手術;(4)合并其他臟器功能,不能參與運動。本研究通過新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審批(YJSHL2021003),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究在CABG患者術后1個月復診(48 h內)時進行調查,采用自行設計的患者一般資料調查問卷,對符合納入標準的患者分別填寫多維度疲乏癥狀簡表、心臟疾病運動恐懼量表。調查前取得3所醫院相關部門同意,并對調查員進行集中培訓,對于無法自行填寫問卷的患者由調查者客觀陳述問卷條目并代為勾選選項。

1.2.2 研究方法 (1)收集患者一般資料,包括:性別、年齡、文化程度、婚姻狀態、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死、腎功能不全)。(2)采用中文版心臟疾病運動恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)對CABG患者術后運動恐懼進行評價。本量表由Back等[11]研制,雷夢杰等[12]于2019年翻譯,用于測評冠心病患者懼怕運動的程度,包括危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)、功能紊亂(4個條目)共4個維度,17個條目。量表各條目均采用Likert 4級評分,“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦分為1～4分,其中條目4、8、12、16為反向計分條目,總分在17～68分之間。研究對象的運動恐懼得分為各條目得分之和,得分越高代表恐懼運動的程度越嚴重。>37分表明運動恐懼處于高水平。本研究中,該量表的Cronbach′α系數為0.81。(3)采用中文版多維度疲乏癥狀簡表(Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-ShortForm,MFSI-SF-C)對CABG患者術后疲乏進行評價。本量表由Stein等[13]簡化, Pien等[14]于2011年漢化,包括一般疲乏(5個條目)、身體疲乏(6個條目)、情緒疲乏(5個條目)、心理疲乏(5個條目)、活力(6個條目)5維度,共27條目。量表各個條目均采用Likert 5級評分法,包括“一點也不”“有一點”“中等程度”“頗有幾分”“非?！?個選項,分別賦分為0～4分,總分為-24～84分,得分越高代表疲乏程度越重。本研究中,該量表Cronbach′α系數為0.87。由于不同維度之間的量綱不一致,為進行進行潛在類別分析(Latent Class Analysis,LCA),將多維度疲乏癥狀簡表各維度計算公式=(該維度實際得分/該維度滿分)×100%,得分<50%賦值為“0”,得分≥50%賦值為“1”。

1.3 統計學處理采用Mplus 8.0軟件對患者術后疲乏進行LCA,分析適配指標主要有:赤池信息準測(Akaike information criterion, AIC)、貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion, BIC)、調整貝葉斯信息準則(Sample size-adjusted BIC, aBIC)、羅蒙代爾魯本校正似然比(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio, LMR)、基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootstraplikelihood ratio, BLRT)、熵(Entropy)。其中,AIC、BIC、aBIC的統計值越小表明模型擬合效果越好;當LMR 、BLRT的檢驗統計值P<0.05,表明K個類別的模型擬合程度優于K-1個類別;Entropy指標用來評價分類精確度,取值范圍為0～1,越接近1說明分類越精確[15]。從初始模型開始(假定所有研究對象只存在1個潛類別)逐步增加模型類別數量,并根據適配指標直至找到最佳模型。以潛在類別分類結果和一般資料作為自變量,運動恐懼結果作為因變量,建立多因素線性回歸模型分析,以分析術后疲乏與運動恐懼的關聯。

2 結果

2.1 研究對象的人口學特征本研究共發放問卷276份,回收有效問卷260,有效率為94.20%。其中男性218例,占83.85%;女性42例,占16.15%;年齡以55～64歲為主,占50%,見表1。

2.2 CABG患者術后疲乏得分情況在260名CABG患者中,術后疲乏最小值為-16分,最大值為60分,得分為(18.67±12.31)分。CABG患者術后疲乏各維度得分,見表2。

2.3 CABG患者運動恐懼得分情況在260名CABG患者中,運動恐懼最小值為24分,最大值為60分,得分為(41.77±6.88)分,運動恐懼發生率為72.7%。CABG患者運動恐懼各維度得分,見表3。

2.4 確定術后疲乏的潛類別數目當類別數為3時,AIC和aBIC的統計量最小,Entropy指數較為理想且對應的LMR和BLRT檢驗的P值均<0.05。雖然BIC的取值大于模型類別數為2時的取值,但其差值僅為6.05。綜合考慮模型擬合結果,選擇模型3為最佳模型,3個潛類別對應的人數分別為57、107、96。每個類別的研究對象歸屬于每個術后疲乏潛類別的平均概率為97.30%～100.00%,說明3類別的LCA結果是可接受的,見表4。

表1 研究對象的人口學特征

表2 CABG患者術后疲乏得分

表3 CABG患者運動恐懼得分

表4 CABG患者術后疲乏的潛在類別模型擬合指標

2.5 術后疲乏各潛類別的意義及命名通過類別數目為3的LCA模型分析得到術后疲乏不同維度的潛類別條件概率。由圖1可知,類別1占22%,在術后疲乏各維度的條件概率均>0.8,且活力水平相對較低(活力維度不同于其他4個維度,分數越高表明術后疲乏程度越輕),命名為“高疲乏組”;類別2占37%,在一般疲乏和身體疲乏維度上的條件概率均>0.8,而在情緒疲乏和心理疲乏維度上的條件概率較低,且患者活力較好,命名為“生理疲乏組”。類別3占41%,在除活力維度之外的其他維度上的條件概率均<0.5,命名為“低疲乏組”。

2.6 術后疲乏與運動恐懼的關聯分析以運動恐懼及其各維度為因變量、術后疲乏類別為自變量(1=“高疲乏組”,2=“生理疲乏組”,3=“低疲乏組”),控制一般資料后(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、合并癥),多因素線性回歸模型分析結果顯示,相較于低疲乏組,高疲乏組(β=0.38,P<0.01)和生理疲乏組(β=0.29,P<0.01)患者的運動恐懼得分較高。此外,在運動恐懼的4個維度上,高疲乏組和生理疲乏組患者的得分均高于低疲乏組(P<0.05),見表5。

圖1 CABG患者術后疲乏三分類潛類別模型的條件概率分布

表5 CABG患者術后疲乏與運動恐懼關聯的線性回歸分析結果

3 討論

3.1 CABG患者術后疲乏及運動恐懼現狀CABG患者術后疲乏得分為(18.67±12.31)分,處于中等水平。既往研究通常以量表總得分區別患者CABG 術后疲乏程度,但憑此粗略分辨具有較大的異質性LCA可以彌補此弊端,有助于醫療工作者依據不同潛在類別分組特征進行針對性干預[14]。本研究中,運動恐懼發生率為72.7%,高于鄭棟蓮等[16]的研究結果,表明CABG術后1個月患者的恐懼運動程度依舊嚴峻。與外科患者術中創傷大、手術時間長以及并發癥多等有關。因此,及早識別和預防運動恐懼對促進CABG患者術后恢復具有重要意義。

3.2 CABG患者術后疲乏的潛在類別與特征本研究CABG患者術后疲乏分為“高疲乏組”“生理疲乏組”和“低疲乏組”3 類。高疲乏組占 22%,為57人。該類別在一般疲乏、身體疲乏、情緒疲乏及心理疲乏維度的條件概率均較高,而在活力維度的條件概率不高,表明此類別CABG患者術后在生理和內心層面疲乏都較嚴重。提示需要重點關注此類人群,通過講解成功案例等方式對患者進行積極引導,提高患者術后康復信念水平,以降低患者的情緒和心理疲乏感。生理疲乏組占37%,為96人,該組CABG患者在一般疲乏和身體疲乏維度上的條件概率較高,而在情緒疲乏和心理疲乏維度上的條件概率較低,表明該類別CABG患者的術后生理疲乏較重,而情緒和心理較為積極。提示對此類患者采用中醫藥等[17]治療手段可減輕患者生理性疲乏并繼續實施健康宣講,防止其進入“高疲乏組”。低疲乏組占41%,為107人,該組患者除活力維度外,其余4個疲乏維度的條件概率均較低,表明CABG患者術后疲乏水平較輕,患者的生理舒適感較高,術后情緒和心理較為正面。提示引導其在其他潛在類別CABG患者中發揮“生力軍”作用,并倡導進一步保持此種積極心理。

3.3 CABG患者術后疲乏的潛在類別在運動恐懼上存在差異多因素線性回歸模型結果顯示,CABG患者術后疲乏的潛在類別在運動恐懼的分布差異有統計學意義,“高疲乏組”和“生理疲乏組”患者的運動恐懼程度高于“低疲乏組”(β=0.38,β=0.29,P均<0.01)。國內外相關研究也表明疲乏會顯著增加CABG術后患者的運動恐懼[7,18],本研究結果與之相似。究其原因:“高疲乏組”的CABG患者可能受4種疲乏的協同作用。由于年齡偏大、文化程度較低、合并癥較多和術后恢復不良等因素,CABG患者會產生過分擔憂預后效果和加重家庭負擔的內心疲乏[19]。既往研究表明[20]負性情緒會加重患者的軀體化癥狀、延長臥床時間。此外,也有研究表明長時間臥床會導致肌肉力量減少,極易引起術后出現運動耐力差及軀體性疲乏的癥狀[21],而此類癥狀又會加重患者的內心負擔,形成的惡性循環導致其對運動呈現出恐懼和回避態度。應重視高疲乏組患者的內心疲乏,建議鼓勵家人增加對CABG患者的陪伴,消除孤獨感和無助感以減少疲乏感以減輕運動恐懼感。“生理疲乏組”的患者,與高疲乏組患者不同,此類患者的心理、情緒疲乏概率通常較輕,與醫護人員的指導及周圍人的經驗分享減輕了其負性情緒,降低了運動恐懼心理有關。但此類患者生理性的疲乏得分較高,與手術應激有關。相關研究表明,由于線粒體活性受到破壞,產生大量活性氧,骨骼肌運動功能下降,大多數CABG術后患者會表現出體力疲乏[17]。生理性疲乏感加重了患者的危險感知,從而進一步加重了運動恐懼。建議保持緊密良好的護患互動,穩固并加強該類別患者術后情緒和心理的積極性,并給與患者必要的指導以緩解患者術后生理性疲乏感?！暗推７M”患者術后軀體恢復和心理狀態均較好,但所占人數比例不高,應繼續鼓勵患者保持良好心態和健康生活習慣。

本研究發現術后疲乏對運動恐懼的影響存在累積效應,術后疲乏影響較廣泛,部分患者不僅會出現運動恐懼,還容易導致工作能力下降、心律失常等,這也與既往研究結果相似[22-24]。不同群體感受到的術后疲乏癥狀存在差異,且心理狀態可因術后疲乏的特點和程度而有所不同。因此,醫護人員進行治療和宣教時,要基于個體為出發點,根據患者術后疲乏類別及特征制定針對性的干預措施。