高增強(qiáng)型超聲造影特征判斷甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的單因素及多因素分析

莊曉晨, 宋 濤, 李智銘, 賈 芳, 尚 豐, 茍政江

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科, 烏魯木齊 830054)

超聲精準(zhǔn)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)臨床確定治療策略和判斷預(yù)后具有重要意義。甲狀腺超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上,通過實(shí)時(shí)顯示正常組織及結(jié)節(jié)內(nèi)部的微血管灌注特征,為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷提供了新思路。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲造影模式多種多樣,目前尚無(wú)明確及統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],但總體包括低增強(qiáng)型和高增強(qiáng)型兩種模式[2-3],并且大部分惡性結(jié)節(jié)以低增強(qiáng)型為主,高增強(qiáng)型較少見,且易誤診為良性結(jié)節(jié)。本研究回顧性分析了76例CEUS高增強(qiáng)型表現(xiàn)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的超聲特征,并進(jìn)行單因素及多因素分析,以探討高增強(qiáng)表現(xiàn)下的造影特征對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)獲取病理結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)患者,均于術(shù)前兩周內(nèi)行常規(guī)超聲檢查及CEUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)超聲甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類[4]達(dá)4類的可疑惡性結(jié)節(jié)(即至少具有1個(gè)惡性特征),CEUS表現(xiàn)呈高增強(qiáng)且圖像留存完整、清晰,均經(jīng)手術(shù)切除獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)超聲檢查無(wú)明確可疑惡性征像者,圖像不清晰、臨床資料不完整者,病理結(jié)果不確定者。所有患者在超聲造影檢查前均簽署知情同意書。最終收集76例患者,其中男性26例,女性50例,年齡21～78歲,平均年齡(46±12)歲,病灶最大徑為0.49～4.00 cm,平均(1.68±1.01) cm,根據(jù)病理結(jié)果分為良性組及惡性組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE LOGIQ E9 型彩色多普勒超聲儀, 二維及彩色多普勒血流成像采用15L探頭(10.0～15.0 MHz),超聲造影使用9L探頭(8.4～9.0 MHz),機(jī)械指數(shù)(MI)0.10～0.14。超聲造影劑為聲諾維(Bracco,Italy),使用前加入注射用生理鹽水5 mL振蕩后配成六氟化硫(SF6)微泡混懸液。

1.2.2 方法 檢查時(shí)患者取頸部過伸位,充分暴露頸前區(qū),首先使用15L探頭進(jìn)行常規(guī)超聲檢查,確定目標(biāo)結(jié)節(jié)后詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)二維圖像及彩色多普勒?qǐng)D像并留存。確定造影最佳切面后切換至9L探頭進(jìn)入CEUS模式,經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注2.0 mL的SF6微泡混懸液,隨即推注5 mL生理鹽水沖管,持續(xù)采集至少90 s動(dòng)態(tài)圖像并留存。

所有病例均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行圖像分析,圖像分析結(jié)果不一致時(shí),經(jīng)協(xié)商一致后記錄判讀結(jié)果。觀察記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS的增強(qiáng)特征以及甲狀腺結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲下的最大徑、形態(tài)、邊界、回聲、回聲均勻性、鈣化、縱橫比及血流分布情況。

1.2.3 圖像判讀方法 根據(jù)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)水平篩選出高增強(qiáng)表現(xiàn)(CEUS達(dá)峰時(shí)病灶總體增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍甲狀腺組織)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者,高增強(qiáng)型CEUS特征包括:(1)增強(qiáng)方式:向心性高增強(qiáng)(病灶周邊逐漸向中央灌注)、中央放射狀高增強(qiáng)(病灶中央呈放射狀逐漸向周邊灌注,即表現(xiàn)為離心性增強(qiáng))、彌漫性高增強(qiáng)(病灶周邊及中央同時(shí)增強(qiáng));(2)增強(qiáng)均勻性(增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)病灶增強(qiáng)強(qiáng)度的均勻性):均勻、不均勻(可見灶狀低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)區(qū)且總范圍小于50%病灶)[2];(3)結(jié)節(jié)周邊是否伴有環(huán)狀增強(qiáng):不伴環(huán)狀增強(qiáng)、周邊伴高增強(qiáng)環(huán)、周邊伴環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶;(4)增強(qiáng)時(shí)間(病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)時(shí)間與周圍甲狀腺組織對(duì)照早于、同步、晚于):快進(jìn)、同進(jìn)、慢進(jìn);(5)消退時(shí)間(病灶內(nèi)造影劑廓清較周圍甲狀腺組織對(duì)照早于、同步、晚于):快退、同退、慢退[5]。根據(jù)結(jié)節(jié)的血流豐富程度將血流[6]分為:0級(jí)為無(wú)血流信號(hào),Ⅰ級(jí)為少量血流信號(hào),Ⅱ級(jí)為中量血流信號(hào),Ⅲ級(jí)為豐富血流信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,單因素分析采用卡方檢驗(yàn),不滿足最小期望則采用Fisher精確檢驗(yàn),以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較良性組和惡性組結(jié)果。多因素分析以病理結(jié)果為因變量,以差異顯著的超聲特征為自變量,建立二分類Logistic回歸模型,繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)不同造影特征對(duì)高增強(qiáng)型甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良、惡性組超聲特征的單因素分析本研究76例患者中惡性組43例,均為甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)。良性組33例,包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤7例、濾泡性腺瘤6例、橋本氏甲狀腺炎3例、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2例、嗜酸性腺瘤1例、纖維化結(jié)節(jié)1例。

良、惡性組間在常規(guī)超聲特征方面如結(jié)節(jié)最大徑、回聲、縱橫比、邊界、形態(tài)、鈣化間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。良、惡性組間的CEUS特征以增強(qiáng)方式、周邊是否伴有環(huán)狀增強(qiáng)、消退時(shí)間的差異較為顯著(P<0.05)(表2)。良、惡性組間增強(qiáng)方式、消退時(shí)間及周邊是否伴有環(huán)狀增強(qiáng)進(jìn)一步兩兩比較(“中央放射狀增強(qiáng)”與“向心性增強(qiáng)”及“彌漫性增強(qiáng)”比較、 “快退”與“慢退”及“同退”比較、“周邊伴高增強(qiáng)環(huán)”與“不伴環(huán)狀增強(qiáng)”及“周邊伴環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶”比較),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1 良、惡性組常規(guī)超聲特征比較

表2 良、惡性組CEUS特征比較

表3 良、惡性組CEUS特征組間兩兩比較

2.2 良、惡性組超聲特征的多因素分析以病理結(jié)果為因變量(良性賦值0,惡性賦值1),將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征為自變量(X),進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,結(jié)果顯示常規(guī)超聲所有指標(biāo)均不顯著(P>0.05),以CEUS特征:X1(增強(qiáng)方式:向心性及彌漫性增強(qiáng)賦值0,離心性增強(qiáng)賦值1)、X2(消退時(shí)間:慢退及等退賦值0,快退賦值1)、X3(周邊是否伴有環(huán)狀增強(qiáng):周邊伴高增強(qiáng)環(huán)賦值0,周邊不伴環(huán)狀增強(qiáng)及周邊伴環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶賦值1)為自變量,得到的回歸方程如下:

Logistic回歸模型對(duì)CEUS高增強(qiáng)型甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為86.0%、84.8%、0.708,ROC曲線下面積為0.854(95%CI=0.761～0.948)(圖1)。

回歸分析結(jié)果顯示,中央放射狀高增強(qiáng)及周邊不伴高增強(qiáng)環(huán)(即周邊不伴環(huán)狀增強(qiáng)、周邊伴環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶)(圖2)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素(表4)。

圖1 Logistic回歸模型診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

表4 良、惡性組CEUS特征的多因素分析

注：A、C:常規(guī)超聲圖像,B、D:超聲造影圖像,病灶呈中央放射狀高增強(qiáng)(B中箭頭所指),周邊伴不規(guī)則環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶(D中箭頭所指)

3 討論

在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷具有一定價(jià)值[7],既往研究認(rèn)為,大部分惡性結(jié)節(jié)CEUS以不均勻低增強(qiáng)為主,而良性結(jié)節(jié)多以均勻高增強(qiáng)或等增強(qiáng)為主[8],然而仍有相當(dāng)一部分惡性結(jié)節(jié)也呈高增強(qiáng)表現(xiàn)[2, 9],甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS表現(xiàn)存在復(fù)雜的交叉重疊,尤其在判斷CEUS高增強(qiáng)表現(xiàn)的結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)存在困難。近年來(lái)亦有研究表明高增強(qiáng)型表現(xiàn)的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及淋巴轉(zhuǎn)移率較低增強(qiáng)型明顯增高[10-11],因此準(zhǔn)確診斷高增強(qiáng)表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性顯得尤為重要。

本研究單因素分析結(jié)果顯示,良、惡性組間部分常規(guī)超聲特征差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,惡性結(jié)節(jié)二維超聲以低回聲、縱橫比>1、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則為特征,彩色多普勒顯示兩組結(jié)節(jié)血流分級(jí)均以2、3級(jí)占比較大,這與本研究納入的結(jié)節(jié)CEUS均呈高增強(qiáng)有關(guān),但良性結(jié)節(jié)相對(duì)血流更豐富(P<0.05),均與既往報(bào)道相符[12]。結(jié)節(jié)最大徑>2 cm的結(jié)節(jié)在良性組中占比較大(P<0.05),考慮因良性結(jié)節(jié)患者臨床多無(wú)癥狀致結(jié)節(jié)較大時(shí)才來(lái)就診有關(guān)。而多因素分析時(shí)上述指標(biāo)差異均不顯著,表明常規(guī)超聲特征診斷高增強(qiáng)型甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的價(jià)值有限,仍需結(jié)合CEUS進(jìn)一步診斷。

本研究多因素分析結(jié)果顯示,中央放射狀增強(qiáng)的CEUS增強(qiáng)特征對(duì)預(yù)測(cè)高增強(qiáng)型甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最有價(jià)值,OR值為33.001,表明當(dāng)其他自變量不變的情況下,CEUS呈中央放射狀增強(qiáng)時(shí),惡性的危險(xiǎn)性增加33倍。本研究中所有的惡性結(jié)節(jié)病理類型均為PTC。PTC血管分布不均衡,邊緣區(qū)血管相對(duì)密集中央?yún)^(qū)相對(duì)稀疏[13],且瘤內(nèi)可能存在微小癌栓、缺血壞死或血管退化,致大部分PTC呈低增強(qiáng)表現(xiàn)[14]。但病理切片中顯示甲狀腺癌組織內(nèi)部血竇明顯多于良性病變及正常組織[15],而腫瘤內(nèi)部的病理變化及微血管狀態(tài)是CEUS不同表現(xiàn)的根本原因,我們分析與低增強(qiáng)型PTC不同,高增強(qiáng)型的PTC因內(nèi)部血管狀態(tài)較活躍[16],造影劑微泡易進(jìn)入結(jié)節(jié)中央,并有較多穿支血管及動(dòng)靜脈瘺,致其CEUS呈現(xiàn)自中央向外周放射狀分布的狀態(tài)。

種靜[16]研究認(rèn)為,病灶大小在一定程度上反映了腫瘤發(fā)展及血管形成的活性,>1 cm的結(jié)節(jié)內(nèi)部血管進(jìn)入活躍狀態(tài),>2 cm結(jié)節(jié)血流灌注才顯著增多。但本研究結(jié)果顯示,高增強(qiáng)表現(xiàn)的惡性結(jié)節(jié)直徑即使小于1 cm大部分也存在中央放射狀增強(qiáng)征象,這可能是由于體積小的PTC雖新生血管發(fā)育不完全,但相比低增強(qiáng)型的惡性結(jié)節(jié),這部分結(jié)節(jié)血管功效性較高[15],因此推測(cè)中央放射狀的微血管結(jié)構(gòu)是高增強(qiáng)型惡性結(jié)節(jié)的特征之一。

周邊不伴高增強(qiáng)環(huán)(即周邊伴環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶或周邊不伴環(huán)狀增強(qiáng))在預(yù)測(cè)CEUS高增強(qiáng)型甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面也具有一定價(jià)值,OR值為21.438,周邊高增強(qiáng)環(huán)多見于良性結(jié)節(jié),這與既往的研究一致[2]。分析原因可能與良惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式有關(guān),良性結(jié)節(jié)多膨脹性生長(zhǎng)擠壓周圍正常甲狀腺組織,周邊血管受壓重構(gòu)呈環(huán)狀高增強(qiáng)表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)周邊見環(huán)狀無(wú)增強(qiáng)帶(9例)均見于惡性結(jié)節(jié),且無(wú)增強(qiáng)帶均不規(guī)則,與張艷等[17]的研究一致,但目前機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為這種特征是由于癌細(xì)胞侵襲過程中腫瘤周圍的免疫反應(yīng)所致,可能反映了疾病的進(jìn)程[18],但因本次樣本量較小,單因素分析兩兩比較時(shí)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,今后尚需擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步探討。

綜上,本研究顯示高增強(qiáng)型的不同CEUS特征有助于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,中央放射狀高增強(qiáng)及周邊不伴高增強(qiáng)環(huán)的造影特征有助于高增強(qiáng)型甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷。

本研究的不足之處在于:(1)樣本量較少,可能存在選擇偏倚,結(jié)節(jié)大小跨度較大,樣本量足夠時(shí)應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行分層,進(jìn)一步分析結(jié)節(jié)大小與其造影特征的關(guān)系;(2)未排除多發(fā)結(jié)節(jié)的影響;(3)未進(jìn)行超聲造影定量分析,本課題組將在后續(xù)研究中用定量指標(biāo)進(jìn)一步分析。