床旁超聲檢測視神經鞘直徑聯合無創顱內壓檢測對顱內高壓患者的診斷效能

張超華, 蔣新宇, 姥 義

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九零四醫院超聲診斷科, 江蘇 無錫 214044)

顱內壓升高是指顱腔內的腦脊液、腦組織及血液對顱腔壁所產生的壓力。顱內壓升高是病情惡化的主要原因,臨床以腦位移、腦膨出及腦血流量減少為主要表現,嚴重者會出現庫欣反應綜合征及腦疝等[1]。顱內壓增高預測較為困難,嚴重者出現腦梗及死亡[2]。傳統的有創顱內壓監測多采用腰椎穿刺及開顱等有創性方法,對醫師技術水平要求過高,同時易導致患者再出血、顱內感染等并發癥[3]。床旁超聲是測量視神經鞘直徑(Optic nerve sheath diameter, ONSD)的新方法,其優點為無創、監測過程快捷、診斷費用低、可重復性高等[4]。由于視神經鞘蛛網膜下的腔內腦脊液與顱內腦脊液的循環直接相通,顱內壓的水平可由ONSD的大小間接反映[5]。基于此,本研究探討床旁超聲檢測ONSD聯合無創顱內壓檢測對顱內高壓患者的診斷效能。

1 資料方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年3月-2021年5月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九零四醫院收治的疑似顱內壓升高患者205例為研究對象。納入標準:①經臨床診斷疑似為顱內壓升高患者;②年齡18～80歲;③無精神類疾病。排除標準:①合并嚴重凝血障礙者;②依從性差,無法配合者;③非顱內壓升高者。其中經腰椎穿刺確診為顱內壓升高患者105例,短暫輕度腦梗塞發作患者100例。顱內升高患者包括男性患者62例,女性患者43例,年齡41～71歲,平均(55.5±12.4)歲;重型顱腦損傷患者38例,中型顱腦損傷患者33例,輕型腦顱損傷患者34例;其中大面積腦梗塞患者30例,蛛網膜下血腫37例,顱內腫瘤患者33例,患者均進行手術治療。輕度腦梗塞患者包括男性55例,女性45例,年齡42至69歲,平均(56.0±10.4)歲。顱內壓升高患者與暫輕度腦梗塞發作患者的一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 顱內壓檢測儀檢測 以重慶生產的NIP-200型無創顱內壓檢測儀,閃光刺激頻率為1.0 Hz,閃光脈沖寬度為2 ms,光源為黃色氖光,閃光次數為70次,被測者需雙眼閉合、平臥。記錄電極分別置O1、O2,參考電極置于Fz,分別測量閃光視覺誘發電位(Flash-elicited visual-evoked potential,fVEP)潛伏期的P1、N1、P2、N2、P3、N3波。將雙眼閃光刺激所得的潛伏期值加后取平均值作為該波的潛伏期。計算患者最高顱內壓與最低顱內壓的差值。

1.2.2 床旁超聲檢測 以美國索諾聲床旁超聲診斷儀進行診斷,選擇5～10 MHz為超聲診斷頻率,以線陣探頭進行檢查,檢查時患者平臥位,頭部采取正中位進行,要求患者閉合雙眼,同時在超聲探頭上涂抹耦合劑,放置探頭后,要求患者閉合雙眼,在超聲探頭上涂抹耦合劑,視神經圖像為眼球正后方一低回聲條形結構,正對超聲探頭,同時顯示視神經、晶狀體,眼球、視神經鞘邊緣清晰,眼球無偏移即最佳平面。探頭撤除后測定球后3 mm位置ONSD最大外徑及此平面上眼球橫徑(Eyeball transverse diameter, ETD)最大徑,雙眼均測量,取橫軸位測定3次,ONSD、ETD最終值以雙眼平均值為準,每次測定時間為2 min內,所有檢測均由1位經驗豐富的醫師進行檢測。

1.2.3 陽性預測值和陰性預測值檢測 所有患者分別進行顱內壓檢測儀檢測、床旁超聲檢測。陽性預測值為真陽性例數/(真陽性例數+假陽性例數)×100%;陰性預測值為真陰性例數/(假陰性例數+真陰性例數)×100%。

1.2.4 診斷效能 統計顱內壓檢測儀檢測、床旁超聲檢測、顱內壓檢測儀檢測+床旁超聲檢測(聯合檢測)的靈敏度、特異度以及準確性。靈敏度=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%。特異度=真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)×100%。準確度=(真陽性例數+真陰性例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 影像學檢查術前床旁超聲圖檢測出205例疑似顱內壓升高患者中,經腰椎穿刺確診為顱內壓升高患者105例,短暫輕度腦梗塞發作患者100例。見圖1。

注:左側為術前超聲,ONSD為0.59 cm,右側為術后超聲,ONSD為0.48 cm。

2.2 短暫輕度腦梗塞發作患者與顱內壓升高患者雙眼球后ONSD比較與短暫輕度腦梗塞發作患者比較,顱內壓升高患者右眼、左眼及均值ONSD均較高,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 短暫輕度腦梗塞發作患者與顱內壓升高患者雙眼球后ONSD比較

2.3 不同檢測手段的陽性預測值和陰性預測值比較超聲檢測出真陽性94例,假陽11例,真陰89例,假陰11例;測量儀真陽93例,假陽10例,真陰90例,假陰12例;聯合檢測真陽103例,假陽3例,真陰97例,假陰2例。與顱內壓檢測儀檢測、床旁超聲檢測比較,聯合檢測陽性預測值、陰性預測值較高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4 不同檢測手段靈敏度、特異度和準確度比較與顱內壓檢測儀監測、床旁超聲監測比較,聯合檢測靈敏度、特異度、準確度較高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 不同檢測手段的陽性預測值和陰性預測值比較/例(%)

表3 不同檢測手段靈敏度、特異度和準確度比較/%

3 討論

顱內壓升高難以預測,當腦組織受壓之后會出現缺血、缺氧、昏迷或者腦功能障礙,甚至死亡[6]。患者出現顱內高壓,是臨床神經科患者急性期死亡的主要原因之一,對患者進行顱內壓監測能夠在顱內高壓癥體征出現前及時察覺顱內壓的增高,為下一階段治療方案的選擇提供可靠的依據,有效減少致殘、致死率[7-8]。

目前臨床常見的無創顱內壓監測技術有經顱多普勒、前鹵測壓法、無創腦電阻抗監測、閃光視覺誘發電位等[9]。有研究顯示,經顱多普勒能夠觀察腦血流的早期變化以評估顱內壓[10-11],血流速度與腦血流量呈高度線性相關[12]。而床旁超聲檢測作為一種無創傷性檢查工具,其能夠反復連續的檢測,有著較好的診斷價值[13]。

由于視神經的蛛網膜下腔與顱內的蛛網膜下腔內的腦脊液自由相同。視神經鞘作為硬腦膜的延續,內部存在著橫梁式的蛛網膜下腔,腦脊液從其中緩慢滴出[14-15]。當顱內壓異常增高時顱內充盈的腦脊液經視神經管進視神經蛛網膜,導致神經鞘內的間隔出現擴張,ONSD增大[16]。有研究顯示,對視神經鞘進行檢測能夠對顱內高壓進行較好的評價[17]。顱內高壓能夠能夠造成腦血液的循環受限,血流減少,進而形成靜脈淤血,導致視神經鞘的增大[18]。本研究使用床邊超聲測量ONSD發現,顱內高壓患者左、右眼以及均值ONSD均升高,由此可見ONSD與顱內高壓密切相關,使用床旁超聲檢測能夠較好的檢測出ONSD的大小,從而對顱內高壓進行評價。

本研究發現,顱壓監測、床旁超聲檢測診斷價值相差無幾,其陽性值、陰性值、靈敏度等方面檢測結果差異無統計學意義,而兩者聯合檢測能夠提高檢測診斷價值。原因可能是顱內監測有著一定的局限性,其對患者監測會受到顱內出血、腦水腫等情況的影響,從而降低監測價值,床旁超聲檢測在檢測腫瘤、出血等癥狀時的檢測價值有所降低,聯合能夠增強對顱腦內壓增高的檢測價值[19]。有研究顯示,對視神經鞘進行有效的檢測,能夠對顱腦高壓患者進行準確的評價[20-21]。單獨使用顱內壓檢測儀檢測測量精確性、穩定性欠佳。床旁超聲檢測則能夠通過對視神經鞘進行測量評估顱內壓升高,此方案的實施主要是超聲檢測是以解剖學為基礎來進行檢測,進而起到較好的診斷效果。但是臨床影響床旁超聲檢測的因素有很多,便導致了床旁超聲檢測會出現一定的偏差或者誤診。本研究顱壓監測使用床旁超聲對ONSD進行檢測,有著較好的診斷效能,與上述結果一致,由此證明使用床旁超聲對ONSD進行檢測有著較高的診斷價值。聯合檢測仍存在一定的誤診、漏診病例,原因可能與以下幾個因素有關:①顱內壓檢測儀和床旁超聲檢測均一定程度上受到檢測者主觀因素、操作熟練程度等的影響;②聯合檢測顱內壓的形式均為間接方式,并非直接檢測;③在具體操作過程中,顱內壓檢測受到當時環境、患者本身狀態等多種因素的影響。

綜上所述,單獨使用床旁超聲檢測、顱內壓檢測儀檢測在指導診療方面差異無統計學意義,床旁超聲檢測ONSD聯合無創顱內壓檢測對顱內高壓患者有較的診斷效能。但由于本文研究中選取病例數較少,有著一定的局限性,下一步仍需納入更多病例進行驗證。