剖宮產瘢痕妊娠病人避孕水平的調查研究

劉惠惠,趙蒙蒙,胡永鳳

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵在上一次剖宮產的子宮切口瘢痕部位著床的現象,是一種特殊類型的異位妊娠[1]。在妊娠的女性中,CSP發病率為1∶2 216～1∶1 800[2-3]。在我國的調查中發現,在同一時期瘢痕妊娠病例數量與醫院分娩數量的比例為1∶1 368～1∶1 221,在同時期異位妊娠中所占比例為1.05%～1.10%[4-5]。因為在剖宮產后婦女的子宮瘢痕是永久性的存在,當瘢痕子宮再次懷孕就存在較大風險,CSP復發的風險也很高[6-7]。所以,在沒有生育需求的CSP病人中應該對其進行嚴格的避孕。而在有生育需求的剖宮產瘢痕妊娠病人中,專家共識指出,如果只是采取了瘢痕妊娠病灶的清除術,那么建議在治愈了6個月后再嘗試懷孕;但是,如果在術中進行了子宮修補的病人,由于子宮切口的最佳愈合時間通常是在術后2～4年,所以,在瘢痕妊娠做完手術后應該采取2年的避孕措施[8]。因此,無論病人是否有生育需求,為保障女性生殖健康都應該掌握科學的避孕知識,避免非意愿妊娠。本研究主要探討CSP病人避孕知識與避孕自我效能之間的關系,通過調查CSP病人避孕知識與避孕自我效能基本情況,分析二者之間的相關性,為向病人提供針對性的避孕宣教落實避孕行為提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法,通過問卷調查的方式調查了2020年7月—2021年6月在本院就診的住院CSP病人。納入標準:根據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[1]診斷為CSP者,年齡>18歲,能進行正常交流,無其他合并癥,既往無精神疾病史及意識障礙。排除已選擇宮內節育器這種高效避孕方式仍意外瘢痕妊娠的女性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 使用自行設計的一般資料問卷,包括人口學資料、疾病資料、手術方式、此次妊娠原因及既往避孕方式選擇等。人口學資料包括病人的年齡、職業、文化程度、人均收入、醫保類型;疾病資料包含剖宮產次數、既往人工流產次數、瘢痕妊娠分型。山東大學齊魯實用分型[9]是根據多年臨床經驗總結的一種臨床分型方法,根據經陰道多普勒超聲結合子宮瘢痕最小前壁肌層厚度及包塊或妊娠囊平均直徑將瘢痕妊娠分為Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲa型及Ⅲb型5型,根據不同分型推薦了首選手術方式。

1.2.1.2 避孕知識量表 該量表為自評量表,是Wang等[10]開發的一項評價病人避孕知識水平工具。量表包括生殖相關的生理解剖知識(9個條目)、避孕工具應用的有效性(9個條目)、妊娠征兆(5個條目)、流產的不良影響(1個條目)4個維度,共24個條目。每個條目有“正確”“錯誤”“不知道”3個選項,回答正確得1分,回答錯誤不扣分,總得分越高表明病人避孕知識水平就越高。該量表具有良好的信效度,在中國人群中其信度Cronbach′s α系數為0.89。

1.2.1.3 避孕自我效能量表 該量表是由陳婉婉[11]編制,包括采取避孕措施(每次性交行為都能采取避孕措施的自我效能)、準備避孕用品(每次性交行為均能準備好避孕用品)、避孕技能(為了掌握正確的避孕措施,并能獲得正確的避孕信息)、安全性溝通(與性伴侶溝通采取避孕措施的自我效能)4個維度,每個維度有3個條目,共12個條目。每個條目評分均采用Likert 5級評分法,無法做到計1分,三成把握計2分、五成把握計3分、八成把握計4分、十分有把握計5分,總分值越高表明其自我效能越高。該量表總的Cronbach′s α系數為0.94。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究CSP病人年齡23～43 (34.27±4.42)歲;文化程度以初中或高中/中專為主;瘢痕妊娠分型以Ⅱ型、Ⅰ型為主,Ⅱ型占48.6%(51/105),Ⅰ型占33.3%(35/105);現有子女數以2個為主,占48.6%(51/105),大部分病人沒有生育需求(53/105,50.5%)或短期內沒有生育需求(24/105,22.9%);既往人工流產次數≥2次占60%(63/105);此次妊娠前采取的避孕措施主要以低效避孕方式為主,如避孕套(77/105,74.3%)、安全期(66/105,62.9%)、體外排精(51/105,48.6%)。

2.2 CSP病人避孕知識及自我效能水平情況 本研究結果顯示,CSP病人避孕知識得分范圍7～22(15.49±3.35)分,正確率最低的10個條目見表1;避孕自我效能得分為41～52(41.63±4.51)分,自我效能得分最低的5個條目見表2。

表1 CSP病人避孕知識正確率最低的10個條目(n=105) 單位:%

表2 CSP病人避孕自我效能得分最低的5個條目 單位:分

2.3 CSP病人避孕知識與避孕自我效能的相關性 CSP病人避孕知識總分情況及避孕自我效能總分情況的均衡性Shapiro-Wilk檢驗,避孕知識總分P=0.080,避孕自我效能總分P=0.302,P>0.05,為正態分布數據。Pearson相關性分析顯示,CSP病人避孕知識與避孕自我效能呈正相關(r=0.316,P<0.01) 。

3 討論

3.1 CSP病人的避孕知識處于較低水平,應給予針對性宣教 在目前的生育年齡階段,女性一般都比較缺乏避孕知識。本次調查結果顯示,CSP病人避孕知識得分為7～22(15.49±3.35)分,與吳疊恩等[12]調查的356名意外妊娠的女性避孕知識平均分(14.09±5.03)分相近,也與李新帝等[13]調查315名意外妊娠女性避孕知識平均分(13.59±4.50)分相近,都是處于較低水平。在過去的避孕方式中低效避孕占大多數。分析其原因可能與當前避孕知識宣教不足,育齡期女性對如何獲得優質、免費的避孕節育咨詢及相關服務不了解有關[14-15]。本次避孕知識量表調查結果顯示,錯誤率排在前5位的條目為“未生育過的女性可以放置宮內節育器(環)”“性交中斷法(體外排精)是一種有效的避孕方法”“緊急避孕是一種常規避孕方法”“青春期的女性最適合使用月經周期法來有效地避孕”“短效口服避孕藥是在每次發生性行為之前服用”,5個條目的錯誤率分別為53.33%、34.29%、32.38%、31.43%、29.53%。病人“不知道”前3條目為“基礎體溫避孕法是在每晚上床睡覺前測量”(占71.43%)“基礎體溫避孕法所測量的是口溫”(占67.62%)“短效口服避孕藥是在每次發生性行為之前服用”和“使用安全期避孕法來避孕,必須先記錄至少半年的月經周期”(占35.24%),這說明病人對宮內節育器、安全期、避孕藥等知識的相關知識了解不足,且有1/3的病人誤認為體外排精這種低效避孕方式對避孕有效,大部分的育齡女性對于避孕的知識都有很多的誤區,對于真正的、有效的避孕方法并不了解,與寧靜[16]的研究結果一致。說明我國開展避孕知識是非常有必要的。CSP病人并未真正了解避孕知識,這必然會影響到他們選擇正確高效的避孕方式,而CSP病人再次懷孕時也會面臨著較大風險,且由于病人年齡、手術方式和生育需求的差異,每例病人都具有個性化的避孕需求,因此,必須進行有針對性的避孕指導。醫務人員可以將病人的個體情況與其自身情況相聯系,并在對病人的自主及個人喜好充分尊重的前提下,為其提供一種與病人相適應的避孕方案。在關于避孕咨詢的調查中,參與到醫患共同決策的女性對避孕咨詢體驗和所選擇的避孕方法更加滿意。醫護人員可結合病人個體條件并在充分尊重病人自主權及個體偏好的基礎上提出適合病人的避孕方案,針對避孕咨詢的研究發現,女性在參與和醫生共同決策時,其對避孕咨詢體驗和選擇的避孕方法更為滿意[17]。

3.2 CSP病人避孕自我效能水平有待提高 避孕自我效能指的是個體為了避免出現意外懷孕,對自身能否采取避孕措施,或對性伴侶提出合適的要求以實現避孕的目的和保護自己能力的信念強度[18]。本次調查結果顯示,CSP病人避孕自我效能得分為41～52(41.63±4.51)分,仍具有一定的提升空間。根據“態度-社會影響-自我效能”的理論,可以對病人的行為意向進行調整,從而提高病人的認知能力,調整病人的負面情緒,從而提高病人的自我效能[19]。在將知識轉化為行為過程中自我效能起著重要的中介作用,我們可以通過對避孕自我效能的判斷,來對病人的避孕行為進行預測[20]。因此,從理論上探討如何通過激發病人的自我效能感來提升CSP病人的自我效能,進而促使其積極采取避孕行為,具有一定的可行性。有研究顯示,向受試者提供信息材料,激發他們的動機,并以此來加強他們的積極行為,可提高他們的自我效能[21]。因此,提醒醫護人員在為病人進行避孕宣教時應將病人的自主性充分激發出來,鼓勵病人實施并堅持避孕行為,在與病人進行面對面的溝通時剖析病人實施避孕行為時遇到的困難,為其提出切實可行的解決辦法和技巧。最后,可以利用病人自身的案例,并與臨床病例相結合,讓病人對避孕的重要性及必要性有一個全面的了解,并主動評估自己的避孕需求,讓病人能夠意識到主動學習避孕知識、獲取避孕相關資源的重要性,進而提升他們對避孕的控制力,提升避孕的自我效能。病人只有在手術后一直保持較高的避孕自我效能水平,并對避孕行為持肯定的態度,才能保證避孕行為的落實。

4 小結

CSP病人相較普通女性再次意外妊娠時面對的風險更大,但其避孕知識仍處于較低水平,且其既往避孕方式選擇以低效避孕方式為主,醫護人員需關注CSP病人這一特殊人群,為其進行專業的避孕指導并注意延續性管理,提高其避孕的安全意識,保障其生殖健康。