多學科團隊協作營養管理方案在口腔癌病人中的應用

邱 敏

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,也被認為是全球十大惡性腫瘤之一[1]。手術切除輔以術后放化療是該病最有效的治療方式[2],由于腫物生長在口腔,術后病人往往表現出吞咽障礙[2],加上癌細胞的高消耗狀態,研究報道80%口腔癌病人均會出現營養不良狀態[3]。營養不良不僅會導致傷口延遲愈合、感染和吻合口瘺等并發癥,而且會延長住院周期,甚至會導致病人死亡[4]。研究報道給口腔癌病人提供科學的營養支持管理模式可預防營養不良發生,改善病人的生活質量[5]。多學科合作模式是一種新型的護理模式,近年來在腹膜透析[6]、腦卒中[7]、肺移植[8]營養管理中取得良好效果,但是缺乏口腔癌病人多學科營養干預方案的研究,本研究使用多學科協作管理模式對口腔癌病人進行營養管理,取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2022年7月在我院口腔頜面外科收治的384例口腔癌病人為研究對象。納入標準:①所有病人經病理活組織檢查確診為口腔癌;②病人同意行手術治療;③病人意識清楚,能與醫護人員進行良好溝通,自愿參加,并知情同意;④腫瘤無轉移或無其他組織腫瘤,預計生存時間超過1年。排除標準:①近1個月有嚴重感染、創傷、心腦血管意外、嚴重胃腸道不適等病人;②合并嚴重心肺疾病的病人;③存在惡病質的病人。本研究已通過本院倫理委員會批準,且所有病人均簽署知情同意書。按照住院時間將2021年1月—2021年10月收治的符合納入標準的194例口腔癌病人納入對照組,將2021年11月—2022年7月收治的符合納入標準的190例口腔癌病人納入觀察組,兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組按口腔癌常規護理,由責任護士進行日常護理、營養管理及延續性護理,住院期間對吞咽功能障礙病人進行吞咽功能訓練,必要時請營養科會診。出院前發放相關營養健康教育資料。觀察組實施多學科合作營養管理模式,具體如下。

1.2.1 組建多學科營養管理小組 小組成員包括口腔科醫生3人、營養科醫生1人、口腔科護士4人(2名護士取得中華護理學會營養專科護士資質)、藥劑師1人,多學科團隊成員查閱相關文獻資料制定營養管理相關制度流程,見圖1。口腔科醫生負責手術方案制訂及各項營養決策的風險把控,營養科醫生負責營養診斷、治療、評價及對團隊成員、病人營養相關知識培訓并制定日常常見食物成分能量表,護士負責建立營養檔案、資料收集,營養護士負責營養篩查、吞咽功能訓練、營養相關醫囑落實宣教及延續性護理,藥劑師負責營養制劑指導。

1.2.2 多學科營養管理模式實施 堅持病人獲益的原則,在研究過程中以早期、聯合、激活、延伸4個環節為重點實施多學科協作的營養管理。

圖1 口腔癌病人多學科營養管理方案流程圖

1.2.2.1 早期 ①入院時實行營養先行的理念。由營養專科護士對每例入院病人使用營養風險篩查2002量表(NRS2002)進行營養風險評估。②由營養專科護士對病人進行動機式訪談15～30 min,內容包括病人飲食習慣、膳食結構、病史等。③建立營養檔案,內容包括病人一般資料、病史、實驗室檢查結果和手術情況。④術前營養指導:口腔癌病人能量消耗接近于正常人,對無或輕度營養不良的病人推薦每日能量攝入在104～125 kJ/(kg·d),每日蛋白質攝入量1.0～1.5 g/(kg·d)[9]。在術前不影響手術安排的情況下對于中、重度營養不良口腔癌病人進行營養治療干預。依據腸內營養管理規范推薦病人每日能量攝入125 kJ×年齡系數×活動系數×體溫系數,計算出每例病人每日能量攝入量[10],對近期體重有明顯下降或有胰島素抵抗病人適當提高脂肪及糖類供能比例,加強飲食能量密度,從而減少血糖負荷[8]。營養護士結合病人飲食習慣,對照食物成分能量表選擇高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素食物,由營養專科護士指導病人在醫院營養食堂制訂具體的用餐計劃。

1.2.2.2 聯合 在病人術后由管床教授、營養醫生、營養專科護士負責口腔癌術后營養支持。①術后盡可能選擇腸內營養,避免使用腸外營養,有條件病人盡可能使用鼻腸管[11]。②營養支持選擇由多學科團隊依據手術方式及病人營養狀況制訂營養計劃,遵循外科快速康復理念,減少術前術后禁食禁飲時間,于術前10 h和2 h分別給予口服12.5%的糖類800 mL和400 mL,術后24 h內病情允許開始鼻飼飲食[12]。③圍術期的腸內營養制劑根據藥劑師的推薦盡可能選擇富含ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸免疫增強型的腸內營養制劑[13]。④責任護士負責執行營養處方,記錄腸內營養及輸液量,每班填寫營養管理記錄表。

1.2.2.3 激活 激活病人,最大限度地發揮其主觀能動性,主要包括指導病人進行吞咽功能訓練及進食姿勢的訓練。首先由主管醫生結合病人手術方式評估病人吞咽障礙原因,包括舌運動協調功能障礙、舌根部后縮不足、咽期吞咽障礙、呼吸道閉合不足、環咽肌功能障礙、咽壁收縮不足。由營養專科護士進行每天2次,每次20 min的吞咽功能訓練。吞咽訓練包括口唇閉鎖練習(指導病人抵抗阻力閉合口唇)、下頜運動訓練(指導病人術后做嚼口香糖動作,加強訓練咬肌功能)、舌運動(指導病人進行舌外伸、縮舌)、發音訓練(鼓勵病人術后發簡單“咦”“嗚”“滋”等發音)、聲帶收縮訓練(進食時指導病人聲帶內收,防止誤吸)、咳嗽訓練(有利于痰液排出,促進喉部閉鎖)、使用溫差刺激式口腔護理刺激咽后壁加強吞咽反射[14-15]。進食姿勢訓練:當病人吞咽容易誤吸或舌功能異常采用仰頭吞咽法,當病人單側咽壁或喉部功能異常頭偏向患側,當單側口腔咽部無力頭偏向健側,盡量讓食物從健側進入食管[14-16]。當病人吞咽功能障礙時盡量以清流食或糊狀食物為主。責任護士負責落實病人吞咽功能訓練情況,詳細記錄經口進食的食物名稱、性狀、量,并使用食物能量表計算進食熱能,營養專科護士負責評估病人攝入能量是否存在不足,病情允許狀況下鼓勵病人進食,對于能量攝入不足的病人,每日需及時反饋給管床醫生,給予相應的干預措施。每周進行個體化的營養管理方案總結。

1.2.2.4 延伸 院內每周由小組成員進行營養相關講座,內容以營養相關知識和吞咽功能訓練為主,專科護士負責制定相關健康宣教手冊并發放。大多數口腔癌術后病人出院時存在張口困難、咀嚼障礙、吞咽困難等問題,出院后病人營養問題同樣重要。對有嚴重營養不良病人出院后由營養科醫生、藥劑師推薦口服營養制劑。病人出院后建立微信群,病人可在群內咨詢與營養相關問題,由多學科團隊答疑解惑。依托我院互聯網+醫院,教會病人下載“掌上同濟”應用程序(APP)圖文問診咨詢營養科相關問題。

1.2.3 評價方法 營養不良 使用主觀全面營養評估量表(PG-SAG)評估口腔癌病人營養狀態,該量表適用于腫瘤病人營養評估,該量表包括7個部分,由病人和醫護人員共同填寫,將營養不良分為3個等級,A級(0～1分)表示營養狀況良好,B級(2～8分)表示營養不良,C級(≥9分)表示重度營養不良[17]。測量病人臂圍、體質指數(BMI)和能反映營養不良的實驗室檢查結果血清白蛋白、總蛋白水平。

2 結果

3 討論

3.1 多學科團隊成員在口腔癌病人營養管理中的分工情況 在本研究多學科合作模式中,主管醫生負責對整個營養管理及康復的風險把控,營養醫生負責營養診斷支持,營養護士負責營養篩查評估、吞咽功能康復訓練及營養延續性護理,藥劑師負責營養制劑的推薦,醫護合作,優化營養方案,護士主導,助力吞咽功能恢復,多學科合作,促進病人早日康復。整個小組成員盡可能發揮最大作用。與胡少華等[18]研究結果一致。

表2 兩組病人不同時間營養相關指標比較

表3 兩組病人營養不良發生率比較 單位:例(%)

3.2 多學科團隊合作模式可以改善口腔癌病人的營養狀況 口腔癌病人由于手術導致口腔創面損傷較大,嚴重影響病人的吞咽和咀嚼功能,從而導致病人營養不良的發生[19]。本研究觀察組通過多學科系統性的營養管理,有效改善了病人的營養狀況,減少了營養不良的發生,與劉霞等[20]研究結果一致。探究原因可能為:①在病人住院早期注重營養篩查,了解病人飲食習慣,在其能進食的過程會遵循病人飲食習慣和意愿,提高了病人進食的依從性,在手術前期給予中重度營養不良病人進行營養支持治療,可改善病人術后營養不良,縮短住院周期[13]。②多學科協作模式在病人術后從營養角度重視營養管理,制訂個體化的營養支持方案,遵循快速康復的理念,在病人整個圍術期發揮小組成員專業特長,在治療、用藥、心理等方面實施個體化干預,從腸內外及口服營養液給病人進行營養支持。③在病人術后重視吞咽功能訓練,劉慧光等[15]通過組建專業攝食小組幫助口腔癌病人術后吞咽功能的恢復,可改善病人生活質量。本研究在病人術后積極幫助病人吞咽功能訓練也是改善病人營養不良的方式之一,根據病人每天進食對其攝入能量進行評估干預。④指南指出口腔癌病人營養篩查應該貫穿整個治療過程,對營養不良病人營養支持應該干預至少4周,嚴重營養不良病人應該定期隨訪,出院后口服營養制劑至少2周[21]。本研究依托我院互聯網+醫院可以對病人出院后營養管理進行延伸也是改善病人營養不良原因之一。

4 小結

隨著病人營養管理在臨床中越來越被重視,本研究顯示多學科合作管理模式有利于改善口腔癌病人營養狀況,可為臨床營養管理提供參考,但是本研究涉及多學科融合,其職責和標準化體系構建還需在以后研究中細化補充。