成人危重病人腹內壓監測管理的最佳證據總結

張金俊,陳 浩,史 文,徐 靜,張淑香

腹內壓(intra-abdominal pressure,IAP)是指腹腔內穩定狀態的壓力[1]。IAP的急性持續升高可導致腹腔高壓(intra-abdominal hypertension,IAH),若不及時處理會發展成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[2]。IAH和ACS是危重病人發病和死亡的主要原因[3]。腹內高壓的流行病學現狀調查顯示,IAH的發病率為30%～60%,ACS的發病率為0.9%～12.0%,而病死率高達50%～80%[4-6]。IAP測量是評估危重病人腹內高壓危險的基礎,由于臨床檢查無法及時準確檢測升高的IAP,因此IAH和ACS的研究和管理依賴于準確的IAP測量。目前,國內外成人危重病人IAP監測管理仍缺乏可靠的循證依據。因此,本研究旨在通過循證方法,檢索成人危重病人IAP監測相關的研究,綜合整合最佳證據,為臨床實踐決策提供科學指導。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立 使用復旦大學JBI循證護理中心開發的PIPOST[7],P(證據應用目標人群):需IAP測量的成人危重病人;I(干預方法):腹內高壓評估、測量、護理、監管及培訓;P(應用證據的專業人員):重癥監護室(ICU)醫護人員;O(結局):IAH發生率、IAP測量流程的規范程度;S(證據應用場所):ICU;T(證據類型):與本研究主題密切相關的臨床決策、最佳臨床實踐、指南、證據總結、專家共識、系統評價及原始研究等。

1.2 檢索策略 中文檢索式為“腹內壓OR腹腔內壓OR腹內高壓OR腹腔高壓OR腹腔間隔室綜合征AND監測OR測量”;英文檢索式為“Intra-abdominal pressure”OR“intraperitoneal pressure”OR“intra abdominal hypertension”OR“abdominal hypertension”OR“abdominal compartment syndrome”AND“monitor”OR“measure”)。基于“6S”證據模型,依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛生保健中心、Cochrane Library、國際指南協作網(GIN)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(RANO)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、醫脈通、中國知網、萬方、PubMed、Embase、Web of Science及中華醫學會重癥醫學分會、美國重癥醫學會指南(SCCM)、歐洲重癥醫學會(ESICM)等關于成人危重病人腹內高壓監測的高質量文獻。檢索時限為建庫至2021年11月30日。

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準:①研究對象為成人危重病人;②研究主題涉及IAP監測等內容;③文獻類型為指南、證據總結、最佳臨床實踐、系統評價及專家共識;④語言為中文或英文。排除標準:①無法獲得全文;②指南解讀類文獻;③重復發表或已有更新版本。

1.4 文獻質量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREEⅡ)[8]進行評價,包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、應用性、撰寫的獨立性6個領域,共23個條目。根據各領域的標準化百分比的大小將指南等級分為3級:6個領域得分均≥60%為A級;存在≥30%的領域數≥3個,但有<60%的領域數為B級;<30%的領域數≥3個為C級(不推薦)。

系統評價采用系統評價評估工具(AMSTAR)[9]。專家共識、隨機對照試驗、類實驗研究、隊列研究等采用2016版JBI循證衛生保健中心[10]對應的評價標準。臨床決策因來源于UPToDate,證據質量高,故直接采用符合本研究的證據[11]。證據總結和最佳臨床實踐的質量評價應依據相關證據的原始文獻。

1.5 文獻質量評價過程 指南由4名經過循證護理培訓的研究人員進行獨立完成評價,其他類型文獻均由2名研究人員獨立評價,如果遇到分歧,由第3名研究人員討論后決定。當證據的來源產生沖突時,遵循高質量證據、循證證據、近期發表優先的原則。

1.6 證據匯總 依據JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[12]對納入的證據分為Level 1～Level 5共5個等級。根據JBI的FAME結構進行循證小組內討論,結合重癥領域專家的意見確定每條證據的推薦強度,A級是強推薦、B級是弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到相關文獻2 034篇,去重和初篩及閱讀全文后,最終納入文獻11篇,包括1篇臨床決策[13]、1篇最佳臨床實踐[14]、3篇指南[15-17]、1篇證據總結[18]、1篇專家共識[19]、1篇系統評價[20]、1篇隊列研究[21]、1篇隨機對照研究[22]、1篇類實驗研究[23]。納入文獻的一般特征見表1 。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究納入指南3篇[15-17],總體質量評價結果見表2。

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究納入專家共識1篇[19]來自醫脈通指南網站,各條目的評價結果均為“是”,準予納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共納入1篇系統評價來自PubMed[20],該研究除條目10“是否評估發表偏倚的可能性?”的評價結果為“否”外,其余條目評價結果均為“是”。

表1 納入文獻的一般特征(n=11)

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.4 隨機對照研究的質量評價結果 本研究納入隨機對照研究1篇[22]。該研究除條目2“對隨機方案的分配隱藏”和條目3“實施偏倚”和條目4“測量偏倚”為“不清楚”外,其余條目評價結果均為“偏倚風險低”。

2.2.5 隊列研究的質量評價結果 本研究納入隊列研究1篇[21]。該研究在條目5“是否采取措施控制混雜因素?”條目6“是否描述在暴露和研究開始時,研究對象未出現觀察結局”為“否”,其余條目評價結果均為“是”。

2.2.6 類實驗性研究的質量評價結果 本研究納入類實驗研究1篇[23]。該研究在條目4“是否設立了對照組?”為“否”,其余條目評價結果均為“是”。

2.2.7 最佳臨床實踐的質量評價結果 本研究共納入最佳臨床實踐1篇[14]。評價證據的原始文獻,其研究類型為1篇隊列研究[24]。該研究在條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5為“否”,其余條目評價結果均為“是”。

2.2.8 證據總結的質量評價結果 本研究納入證據總結1篇[18]。評價原始文獻,其研究類型為1篇類實驗研究[25]。該研究在條目4為“否”,其他條目評價結果均為“是”。

2.3 證據描述及匯總 通過對成人危重病人IAP監測的證據進行匯總,從評估、危險因素、監測管理(測量方法、體位、參照點位置、膀胱灌注量、測量頻次、IAP測量的禁忌證)、IAP控制目標、IAH和ACS的管理、質量控制、監管及培訓等7個方面進行了證據匯總,最終形成了23條最佳證據,見表3。

表3 成人危重病人IAP監測的最佳證據總結

(續表)

3 討論

3.1 早期評估和識別危險因素 證據1～4總結了評估和危險因素的相關證據。入院的危重癥病人應接受仔細的床旁評估,是預防IAH的關鍵[26]。世界腹腔間隔室綜合征協會(WSACS)[27]建議在危重病病人中存在任何已知IAH風險因素時測量IAP。考慮到IAH的高患病率及其相關的疾病危害,未被識別的IAH會導致多器官衰竭的發展,及時有效的篩查是至關重要的[28]。在指南中提到,IAH和ACS的危險因素有腹壁順應性下降、腹腔內容量增加、腹腔內容物積聚、毛細血管滲漏/液體復蘇等[15]。早期識別IAH的風險因素,及時、準確地測量IAP,采取有效救治措施,對改善病人臨床結局有重要意義。

3.2 監測管理 證據5～14總結了IAP監測管理(測量方法、體位、參照點位置、膀胱灌注量、測量頻次等)的證據。基于腹部觸診的IAP臨床評估是不可靠的,在沒有腹脹的情況下可能存在顯著的IAH,因此IAH和ACS的管理依賴于準確的IAP測量[1,26]。經膀胱壓法簡單、可靠、無創傷,是目前臨床應用最廣泛的測壓方式。標準化的IAP測量方法對于確保重復性非常重要[18]。證據建議測量IAP時確保沒有腹部肌肉收縮并將換能器調零在髂嵴腋中線水平,在完全仰臥狀態下在呼氣結束時測量。關于體位問題,臨床依從性不佳。ICU病人通常常規抬高床頭30°,預防誤吸和降低病人呼吸機相關性肺炎的風險[29]。已有研究顯示,床頭抬高可增加危重病人的IAP。若病人病情不允許應保證病人處于相同體位測量IAP,保證測量結果的準確性[16,30]。WSACS推薦的零點參考水平是髂嵴腋中線水平,因為這種骨性結構即使在肥胖病人中也易觸摸到[17]。間歇性測定IAP的參考標準是經膀胱最大灌注量為25 mL。當膀胱灌注量>50 mL時,IAP測量結果會出現假性增高,認為<25 mL的灌注量足以形成液柱并去除空氣[31]。生理鹽水溫度保持在37～40 ℃,Zou等[32]研究表明在體溫溫度下用生理鹽水測量IAP更可取,但溫度>25 ℃才能獲得準確的結果。WSACS提出對高危病人或篩查時測量值異常的病人進行定期監測,建議每4～6 h測量1次IAP。

3.3 IAH和ACS的管理 證據17～20總結了IAH和ACS管理的證據。IAH和ACS的管理措施取決于IAP值的大小。WSASC建議首先對IAH進行保守治療[15],當出現持續性或復發性IAP≥12 mmHg時應開始保守治療(胃腸減壓、腹部減壓、改善腹壁順應性、適當的輸液和循環管理)。當IAP>20 mmHg病人的內科治療無效,并且需要考慮器官衰竭的并發癥時,才應考慮手術減壓[33]。相關證據描述通過降低腹部肌肉張力和增加腹部順應性,神經肌肉阻滯可降低IAH或ACS病人的IAP[3,34]。第20條證據體位對IAH病人管理的影響,首先,床頭抬高對腹腔內壓的影響程度與病人IAP的高低有關,應根據IAH等級,綜合病人病情,做好體位管理。

3.4 監管及培訓 證據23總結了監管及培訓的證據。醫護人員對IAP監測知識的缺乏是導致病人IAH持續進展的主要原因[35]。護理人員作為IAP測量的第一執行者,應充分學習IAP監測的目的,掌握正確的測量方法,學會動態觀察IAP數值的變化,提高對IAH及ACS危重征象的認識水平。建議科室對ICU 護士進行系統化的IAH理論及操作培訓,規范監測管理流程,改善病人結局[36]。

4 小結

本研究歸納總結了成人危重病人IAP監測的證據,包括評估、危險因素、監測管理、IAP控制目標、IAH和ACS的管理、質量控制、監管及培訓等方面,為規范成人危重病人IAP監測管理提供了循證參考。本研究納入的文獻為中英文文獻,因地域、信仰和價值觀可能存差異,建議在證據實踐過程中,研究者應結合臨床的實際情況,構建本土化的成人危重病人IAP監測管理方案。