全髖關節置換術后患者早期下床活動干預研究進展

張培宇 繩宇 馬慧穎 曹晶 楊旭

全髖關節置換術（Total Hip Arthroplasty，THA）是解決終末期髖關節疾病的一線治療方案[1]。隨著患者年輕化的趨勢，人們對術后重返工作崗位、社交、體育和休閑活動的康復需求越來越強烈。加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）在關節置換領域的發展，顯著增加了患者的肌肉力量、促進了關節功能的早期恢復、縮短了住院時間、減少了術后臥床相關并發癥[2]，而早期下床活動是術后康復的核心，亦是研究的熱點[3]。近十年來，早期下床活動理念在臨床實踐中逐漸普及，國內外學者圍繞THA 患者術后早期下床活動做了大量的觀察研究，為患者早期下床活動提供了大量具有創新性與科學性的臨床證據。因此，本研究聚焦THA 術后患者早期下床活動的干預性研究，對干預方案及效果評價進行綜述，以期為臨床護理實踐及相關研究提供參考。

1 早期下床活動的術前教育與優化措施

近年來針對患者術后早期下床活動的術前教育研究有很多，方法包括：由護士指導患者觀看視頻、閱讀手冊、在線教育網站學習并教會患者進行簡單的動作練習等，這些方法可有效提高患者對術后早期下床活動的認識，提高術后早期下床活動的依從性[4-5]。其內容包括：早期下床活動的意義、目的、方法，疼痛、惡心嘔吐、直立不耐受等在早期下床活動中可能遇到的問題及解決方法，并根據患者的康復需求和能力個性化地提供支持，與患者在康復目標上達成共識。重點向患者傳達術后首次下床活動的時間及方式，使患者有一定心理準備，以減少患者術后疼痛與焦慮等問題。

大多數THA 患者術前可以采取優化措施，從而調整影響患者術后開始活動時間的術前因素。有研究顯示，擇期關節置換患者術前貧血的發生率為15%～39%，貧血與輸血風險增加、住院時間延遲、感染和再入院率顯著相關[6]。術前血紅蛋白每增加1 g/L，術后首次開始活動的時間平均減少8%，提示患者術前血液管理理念應在臨床推廣普及。而其他術前優化措施，如術前對患者開展營養管理、心理輔導與功能訓練可對患者術后早期疼痛和功能康復有改善作用，然而單因素干預效果不佳[7-8]，是否可以采取聯合干預方案尚需要進一步研究探討。

2 早期下床活動的目標人群選擇

并非所有的THA 患者都適合在手術后盡早下床，為了確保能夠安全有效地進行干預，需要制定科學的標準。有研究顯示，76 歲及以上的患者和衰弱評分較高的患者在術后第1 天無法下床活動[6]，此外，伴有血友病、強直性脊柱炎、嚴重骨質疏松、關節纖維化和關節僵硬的患者，創傷、腫瘤、行雙側髖關節置換以及行翻修手術的患者，術后出現深靜脈血栓形成、心血管事件等早期并發癥的患者同樣會推遲早期下次活動時間，盡管ERAS 計劃方案不斷改善，但這些患者仍應被視為高危患者。

一些研究探討了適合早期下床活動的人群，研究結果認為，較適合THA 術后患者早期下床活動患者人群包括，年齡≤75 歲，BMI＜35 kg/m2，術前麻醉（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≤2 級[9-10]。此外，另有研究結果顯示，術后活動情況與術前肌肉力量和術前活動水平顯著相關[11]，因此允許早期下床活動的患者術前應能夠獨立行走至少50 米。

3 早期下床活動前的風險評估

THA 患者術后早期活動可能會發生負性事件，如疼痛加劇、血流動力學不穩定引起的心血管不良反應等。因此，為確保安全，應在活動前對患者進行科學的風險評估，尤其是術后首次下床活動，評估內容及標準[6，9-10，12]詳見表1。

有研究構建了術后患者早期下床活動安全風險評估工具，包括10 個維度，對每個維度給出了具體的標準并將其賦分，量化風險值，具有實踐操作性強的特征[13]。但臨床上仍缺乏針對THA 術后患者信度、效度良好的風險評估工具。亟待深入探討并構建特異性強、敏感性強的評價工具，為術后早期下床活動的安全性管理提供參考。

4 早期下床活動的時間選擇

對于THA 患者術后首次下床活動的最佳時間目前并沒有統一的標準，多數醫院根據患者情況結合醫護人員自身專業認知水平決定THA 術后患者首次下床活動的時機。在英國不同醫院針對關節置換患者的術后康復手冊中[14]，50%的醫院建議THA 患者術后當天下床活動，25%的醫院建議1 天后進行，其余25%的醫院沒有明確的下床活動時間，而是用“盡快”對此進行描述。Gwynne-Jones 等[15]建議患者在術后4 h 后即可開始下床活動；Larsen 等[16]建議患者術后當天應在床上活動，術后第1 天離床，之后每天保證床上及離床8 h 總活動量；鄧珍良等[17]則提出術后3 h 開始評估患者情況并輔助患者下床運動；尹秀明等[18]研究指出THA 患者術后首次下床最佳時間為術后12 h 內。在《中國髖、膝關節置換術加速康復：圍術期管理策略專家共識》[19]中建議，患者手術當天即可進行下床活動，強調早期下床活動的重要性，從而增強肌肉力量和增加關節活動度。

5 早期下床活動的具體內容

5.1 床上運動與步態訓練

早期下床活動的干預內容主要包括由靜態床上肌力訓練和單關節活動逐漸向坐位以及步態訓練、日常生活活動能力的練習過渡。Wainwright 等[14]研究指出，臥位訓練應包括呼吸訓練，踝泵運動，臀肌股四頭肌等長收縮，髖關節外展、屈曲、伸展，直腿抬高訓練，坐位訓練及站位訓練，住院期間以靜態床上肌力訓練和單關節活動為主。但也有研究提出，術后單純床上運動對THA 患者的術后活動能力并無明確益處，推薦術后在首次下床活動之后，進行更多的坐位和站位的練習[20]。在坐姿訓練和步態訓練之間，有研究加入了原地踏步練習，顯示踏步可以通過不斷轉移重心提高患者的肌肉力量和平衡能力，更好地進行之后的步態訓練[21]。

5.2 抗阻訓練和有氧運動

抗阻訓練和有氧運動是THA 術后早期下床活動的重要內容。THA患者術后肌力明顯下降，抗阻訓練可以用較短的訓練時間（20～30 min）有效刺激肌肉，改善肌纖維的收縮性能，增強肌肉的力量和圍度，保證和鞏固THA 手術效果，有助于改善患者長期指標和生活質量[22-23]。其中，漸進式阻力訓練(Progressive Resistance Training，PRT) 是 抗阻訓練方式中被認為具有良好效果的方式之一，在THA 術后人群干預可行性高，對THA 術后患者肌肉力量、平衡能力和關節功能恢復的改善效果可觀[24]，鼓勵患者使用沙袋訓練、測力計訓練等[23]。而有氧運動需要更長時間（40～60 min）的訓練來提高運動成績。有研究顯示，THA 患者術后早期應優先進行力量訓練，在患者腿部肌肉力量恢復后，給予更高級的鍛煉計劃，聯合有氧訓練來增加患者的耐力和心肺功能[25]。

6 早期下床活動的干預強度及頻率

6.1 強度

對于THA 患者，低強度的阻力訓練可能難以提高肌肉力量；超負荷的阻力訓練可能會加劇髖關節疼痛和腫脹。Winther 等[26]在對60 名髖關節置換術后患者進行的早期活動中要求患者在術后第1 天進行部分負重的抗阻訓練，第3 天開始全負重的、有針對性的髖關節肌肉強化練習和力量訓練，研究者認為在患者承受范圍內進行最大強度的阻力訓練可以確保訓練的安全性和有效性。Mikkelsen 等[27]指出，相 較于目前更普遍存在的低強度康復訓練計劃，高強度康復計劃可以更好地減輕肌肉力量和關節活動性的損失，改善長期和短期力量和功能表現結果。

美國運動醫學協會（American College of Sports Medicine，ACSM）給出了量化的指標，抗阻運動強度通常用最大重復次數 (Repetition Maximum，RM) 或最大負荷重量 (One Repetition Maximum，1RM) 的百分比來表示，并指出大負荷、小RM 的運動對提高肌肉絕對力量的效果最好，而小負荷、大RM 的運動有利于增強肌肉耐力[28]。然而，對于術后THA 患者不適合使用大負荷、小RM 運動，容易造成關節損傷，運動持久性差[29]。ACSM建議使用10～15 RM的標準、1 RM 的60%～80%進行肌力訓練，可以顯著增加肌肉力量與質量，同時保證對老年人較低的肌肉骨骼損傷風險[30]。

另外，主觀疲勞感知評估（Rating of Perceived Exertion，RPE）工具可以對患者抗阻訓練和有氧訓練進行強度評估。Zech 等[31]研究表明，在使用RPE 評分估計運動訓練強度時，推薦THA 術后患者訓練強度RPE 評分為12～13（感覺輕松或稍微費力），相當于65%的最大心率，并且說明低于此強度的訓練不足以改善患者的肌力、功能以及疼痛和僵硬等并發癥。當患者能夠正確完成15 RM，RPE 得分為12～13 分時，可以考慮在接下來的訓練中每2～4 周增加2.5%～5%的負荷[32]。

6.2 頻率

ACSM 建議每周進行2～3 次抗阻訓練有利于身體恢復和避免肌肉過度疲勞[28]。多項研究支持上述觀點，THA 患者術后每周進行2～3 次抗阻訓練，每次訓練時間為10～30 min，能夠顯著改善關節疼痛、僵硬和功能狀態[33-34]。隨著患者運動表現提高，訓練時間和組數應逐步增加，從初始的10 min 增加至30 min，組數從初始的1 組增加至3 組。各組之間的間隔1～2 min為宜，短時間間歇（30 s）會導致血液中的乳酸濃度急劇增加，并增加疲勞程度。建議每周進行3～5 次有氧運動，每次30～60 min，運動時間每周≥90 min，至少8 周（每周至少3 次）才能達到臨床有意義的訓練效果[28]。

7 早期下床活動后的評估及處理

干預期間全程（訓練前、訓練中、訓練后）對患者做好評估和處理。在訓練前評估中，護士應關注患者睡眠情況、肌肉酸痛情況、傷口情況、生命體征、血象指標等，綜合評估合格后指導患者進行下床活動。下床活動過程前，護士應該就患者上一次的運動表現、患者狀態、疼痛情況、康復目標制定訓練計劃，并計算目標心率。在訓練過程中，護士需要密切關注患者表現，若運動速度減慢、運動幅度下降、肢體不協調、心率過快、主訴疼痛或疲乏等，表明抗阻訓練強度過大，肌肉出現了過度疲勞。訓練后，可采用下肢抬高、冷敷、壓迫治療以減輕關節的疼痛、腫脹和炎癥[29]。離院后，使用活動追蹤器為THA 患者設定活動計劃，保障活動安全，并將每日活動情況（如頻率、時間、強度、活動類型）反饋給患者，有利于激發患者的活動動機[35]。

8 小結

目前，對早期下床活動的干預性研究停留在單中心、小樣本的研究。相關臨床指南或專家共識也僅將早期下床活動作為推薦，而沒有完整的細則作為指導，THA 患者術后早期下床活動在患者納入標準、首次下床時間、風險評估指標、活動內容、活動強度、頻率和活動后的評估及處理上不同，導致研究結果不盡相同。THA 術后患者早期下床活動臨床干預有待進一步深入研究，并追蹤短期及長期結局效果，以確定最佳干預方案，從而幫助患者獲得良好的康復結局。