減重代謝術后患者飲食依從性的研究進展

張曉萱 寇紅艷 吳岫霏 周燚 賈夢瀅

減重代謝手術起源于20 世紀50 年代，是治療肥胖癥及其合并癥最有效的手段，其中腹腔鏡袖狀胃切除術和腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術的使用最廣泛[1]。減重代謝手術成功的關鍵在于保證術后治療的依從性，包括嚴格遵守飲食、運動建議，定期隨訪等[2]。飲食依從性是指患者飲食行為與醫務人員提供的飲食建議相一致的程度[3]。肥胖患者對健康飲食的依從性普遍較差[4]，研究顯示，肥胖患者飲食依從性差的發生率在術前為42%，而術后2 年則高達57%[5]。飲食依從性差與減重術后患者的各種不良結局顯著相關，如減重不足、體質量反彈、營養素缺乏、貧血、胃腸不適等[6]。然而，目前減重術后患者飲食依從性的管理尚無共識，故本研究從患者飲食依從性現狀、測量工具、影響因素和干預措施方面展開綜述，以期為減重術后患者飲食依從性管理提供參考。

1 減重代謝術后患者飲食依從性現狀

為保證減重效果、避免并發癥的發生，相關指南要求患者攝入足夠的水分、蛋白質、長期補充多種維生素與微量元素，限制碳水及脂肪的攝入等[7]，但患者常難以遵守飲食建議，飲食依從性差。Ben-Porat 等[8]的一項針對212 名減重代謝術后患者的回顧性研究結果顯示，38.2%的患者不依從多種維生素的攝入，超過1/3 的患者常食用碳酸飲料和含糖飲料，10.8%的患者有暴飲暴食的情況。Schiavo 等[9]調查發現，在袖狀胃切除術后3、6、9、12 個月，不遵守處方飲食的患者分別占39%、45%、51%、74%。在我國，何麗等[10]對上海的減重術后患者進行訪談，發現患者的飲食依從性不佳，主要體現在服藥和術后飲食方面，且隨著時間推移，患者的術后飲食依從性逐漸下降。另有研究基于ASE 模型（attitude-social influence-efficacy model）調查江蘇省減重術后患者的飲食依從性情況，結果顯示，患者的飲食依從性處于中等偏上水平，且態度對飲食依從性的影響最大[11]。可能由于不同地區的減重術后患者之間飲食文化、經濟水平、受教育程度的不同，且沒有統一的術后飲食建議，以及不同研究對飲食依從性的定義、評估方法存在差異，導致所調查的飲食依從性水平存在差異，但總體而言，減重術后患者的飲食依從性仍處于較低水平。

2 減重代謝術后患者飲食依從性的測量工具

研究者早已關注到飲食依從性對減重術后患者的意義[12]，但難以評估術后的飲食行為，大多數研究使用自我報告、結構化訪談、食物日志等方式監測患者術后的飲食依從性[13]。近年來，研究者更多關注并研制了針對減重術后飲食依從性的量性研究工具，常用的評估工具如下。

2.1 減重手術自我管理問卷

減重手術自我管理問卷（Bariatric Surgery Self-management Questionnaire，BSSQ）是由Welch等[12]于2008 年研制的，用于評估減重代謝手術患者術后行為的依從性水平。該量表共計33 個條目，包含飲食行為，液體量攝入，蛋白質攝入，身體活動，傾倒綜合征管理，水果、蔬菜和全谷物攝入，維生素礦物質補充劑攝入7 個維度。量表采用選項為“從不、有時或總是”的Likert 3 級計分方式，分數越高表示依從性越高。該量表以易于接受的簡短、實用、行為化的術語來評估前一周患者的自我管理行為，總量表的Cronbach’sα系數為0.83，重測信度為0.71。

2.2 減重術后飲食行為依從性量表

減重術后飲食行為依從性量表（Eating Behavior after Bariatric Surgery，EBBS）是由Spaggiari等[14]于2020 年研制的，是首個專門用于評估減重術后患者飲食依從性的量表。EBBS 量表共有11 個條目，包括食物、飲料、行為、生活方式4 個維度，各條目應用0～2 分評分法，得分越高，表示患者的飲食依從性越好，總量表的Cronbach’sα系數為0.743，信度、效度良好。我國學者徐夢瑜等[15]于2021 年將其漢化，并根據我國的文化習慣，將原條目5“您一周喝酒精幾次”調整為“您一周喝酒或含酒精飲品幾次”，將原量表中的食物、飲料、行為、生活方式4 個維度調整為飲食、生活習慣2 個維度。中文版量表的Cronbach’sα系數為0.895，重測信度為0.835，有較好的內部一致性和穩定性。該量表的漢化及使用對評估我國減重術后飲食依從性現狀、影響因素等研究有重要意義。

2.3 減重代謝術后患者飲食依從性量表

減重代謝術后患者飲食依從性量表是由我國學者朱涵菲等[16]于2022 年編制的，為自評量表，適用于評估減重代謝術后3 個月及以上患者的飲食依從性，共有16 個條目，包括飲食控制、營養素攝入、液體攝入、進食行為4 個維度，采用Likert 5 級評分法進行計分，1～5 分依次代表“從不”“偶爾”“有時”“經常”“總是”。計算各條目累計得分，反向語義需要反向計分，總分為16～80 分，得分越高表示減重代謝術后患者的飲食依從性越好。該量表的Cronbach’sα系數為0.834，重測信度為0.827，內部一致性及穩定性較好。

3 減重代謝術后患者飲食依從性的影響因素

3.1 人口學因素

3.1.1 性別

女性的飲食依從性水平高于男性。研究顯示，男性患者減重術后的飲食依從性更差，且更易食用不被推薦的食物和飲料[17]。在Sunil等[18]的研究中發現，男性對減重術后維生素補充的依從性水平低于女性。男性的依從性水平相對不高在其他人群中也有證實，在高血壓的治療和控制方面，女性的依從性水平高于男性[19]。可能是由于女性患者更加注意自身的身體形象，愿意學習減重術后健康教育知識并容易接受術后的飲食指導，而男性可能因為社交活動多、應酬多，導致飲食依從性較差。

3.1.2 年齡

年齡較大的減重術后患者由于認知功能下降，記憶力減退，術后的飲食依從性較年輕人更低[20]，而另一項研究結果顯示，老年肥胖患者能夠定期堅持術后隨訪，對醫囑的遵從性也更高[21]，原因可能是老年人更加重視個人健康，社交活動少，加之生理功能下降，進食量少[5]。而年輕患者由于工作及社交等原因，術后隨訪及飲食依從性都低于老年患者。年齡是不是減重術后飲食依從性的影響因素，未來有待進一步探討。

3.2 社會支持

社會支持是指醫護人員、家庭成員及朋友等提供的支持與幫助，是影響依從性的重要因素[22]，有良好社會支持的患者術后飲食依從性更好[11]。Woodard 等[23]觀察了減重術后患者及家屬的健康行為，結果顯示，以社會支持為基礎的家庭干預對患者及家屬的健康行為、飲食習慣均有積極的影響。重要人物（如醫護人員、家人、朋友等）的思想和行為也可能影響患者的飲食依從性[24]，家人的健康飲食行為、正確的思想對患者的飲食依從性產生積極的影響，而朋友的思想及行為對患者產生負面的影響，主要原因可能是朋友未經歷疾病，且有不良的飲食習慣，認為患者術后的飲食原則不切實際，從而使患者的飲食受到不良的影響。

3.3 心理因素

病態性肥胖患者主要有抑郁、焦慮、暴食癥等心理問題，心理因素很有可能影響減重術后的長期結局[25]。抑郁癥患者較易發生不適當的飲食行為，影響術后飲食建議的堅持[26]；嚴重的術前焦慮也與患者術后較差的飲食依從性有關[27]。情緒化進食是減重術后飲食失控、暴飲暴食的危險因素，源于多種負面情緒的影響進而引發功能失調的飲食行為[28]。另外，人格特征是影響減重術后飲食行為的重要因素，神經質對情緒化進食、不受控制的飲食和對飲食的認知克制起消極作用[29]。醫護人員需要為患者提供心理支持，幫助其調節心理問題，促進行為改變。

3.4 自我效能感

飲食自我效能感是指對自己調節飲食能力的信念[30]。自我效能感與減重術后患者的飲食依從性呈正相關，自我效能感高的患者更能遵守飲食建議[31]。朱涵菲等[24]研究發現，在主觀及客觀情境的作用下，減重術后患者的自我效能感普遍低下；在客觀情況（如外出就餐）下，患者會因難以獲取符合術后飲食原則的食物而導致自我效能感低[32]，從而降低患者術后對飲食建議的依從性水平。

3.5 認知功能

認知功能是指大腦能夠感知和處理復雜信息的能力，認知功能障礙會導致患者依從性差，而認知功能障礙在肥胖患者中普遍存在[33]，且肥胖人群的非文字記憶力水平低于其他人群[34]。在接受減重手術的人群中，認知功能障礙包括執行能力下降和記憶缺陷，這可能會限制術后進行體育活動、回憶復雜飲食行為建議的能力，進而導致患者的飲食依從性低[35]。因此，醫護人員需要加強術后管理，對減重術后患者實施長期的健康教育，逐漸改善患者的認知，讓其能夠充分理解和執行術后的飲食指導。

3.6 其他

術前的飲食行為失調可能阻礙術后對飲食建議的堅持[36]，因為該類患者傾向于重復術前的飲食習慣，可能會對遵守術后的飲食建議產生負面的影響。減重手術方式的不同也可能會影響患者術后的飲食依從性，接受腹腔鏡胃束帶手術的患者在術后攝入飲食方面有更大的難度[37]，因腹腔鏡胃束帶手術的早期并發癥發生率較高，患者恢復時間更長，可能會使患者更難遵守術后飲食指導。減重術后非吸煙患者有更好的自我管理能力，與吸煙患者相比，飲食依從性更好[11]。體質量較大的患者常出現與體質量相關的恥辱感，有研究顯示，與體質量相關的恥辱感對飲食依從性有顯著影響，恥辱感較高的患者飲食依從性較差，且會出現嚴重的飲食行為紊亂[17]。

4 減重代謝術后患者飲食依從性的干預措施

4.1 提供社會支持

減重手術患者的社會支持主要來自家庭成員、朋友、醫護人員，可為患者提供情感及行為支持。社會支持越好，不良飲食行為的發生越少，且社會支持與術后減重效果密切相關[11]。醫護人員應評估患者的社會支持情況，可將健康教育對象擴大到患者家屬及朋友，并為術后患者提供長期的幫助和支持，盡量為患者提供良好的社會支持。

4.2 實施心理干預

自我效能感的提高是患者提高飲食依從性的關鍵，健康的飲食信念能夠改善飲食的相關行為。研究顯示，自我監控、行為反饋、壓力管理、獎勵機制等措施會增強自我效能感，從而提高依從性[38]。在Wild 等[39]的一項隨機對照試驗中，對實驗組患者實施心理教育干預，提升自我效能感，結果顯示，實驗組患者表現出較高的自我效能感和較低的抑郁癥狀。在心理護理過程中，醫護人員需要告知患者情緒應對策略，鼓勵患者表達情緒，并幫助患者掌握情緒調節技能，提高情緒應對能力，并通過設定目標、提供行為反饋、自我檢測和體質量檢測來提高自我效能感，改善飲食行為[40]。認知行為療法是基于思想、情感和行為相互關聯的概念，治療的重點在于提高對消極思想和情緒的認識，旨在幫助患者形成更具建設性的想法，并作出所需要的行為改變[41]。認知行為療法在減重治療中的效果和合理性已得到證實，可以顯著改善飲食的自我調節功能，從而減輕體質量[42]。通過特定的心理干預措施來提高飲食自我效能感，可改善減重術后患者的飲食行為，提高飲食依從性。

4.3 加強健康教育

良好的知識儲備能有效改變減重患者的生活方式，提高術后飲食依從性。術前健康教育的內容主要側重于手術方式、術后并發癥的影響、生活方式的改變和詳細說明飲食變化及術后補充維生素的必要性；術后健康教育主要提供飲食、營養、鍛煉、心理健康等方面的支持[43]。常見的健康教育途徑包括書面材料、個人和小組結構化教學、基于網絡的遠程教育等，健康教育的時長、頻率、環境、教育者的資質等都會影響健康教育的效果。因此，健康教育者應提供營養、鍛煉和行為改變等多方面的支持，掌握減重手術的相關知識，針對患者的需求提供合適的健康教育指導，并根據情況選擇有效的教育途徑。

4.4 提升自我管理能力

Youssef 等[44]將減重術后患者的自我管理過程分為3 個階段。第1 階段：重新樹立自尊和自我管理能力的信心（術后1 個月至1 年半）；第2 階段：實現體質量維持和解決情緒失調（術后1 年半至3 年）；第3 階段：形成靈活平衡的生活方式（術后3 年以上）。該研究強調以團隊為基礎的綜合護理方法，包括術后并發癥護理、心理護理、跨專業護理等，能幫助患者解決減重手術后長期自我管理問題，提升患者終身自我管理能力。Anderson 等[45]設計了為期12 周的自我管理計劃，該計劃基于自我決定理論，以認知行為療法和病理學為基礎，通過移動醫療提出的一種新型干預策略，讓減重術后患者能主動、全面地管理自己，以提高依從性，維持最佳減重效果。減重術后的自我管理行為對提高飲食依從性、維持減重效果有積極作用，我國護士需要積極探索提高減重術后患者自我管理能力的措施。

4.5 開展延續管理

肥胖患者受認知功能下降影響，執行能力及記憶力較弱，自我管理水平較低，術后常出現暴食、厭食、情緒化進食等情況，實施有效的延續管理對患者飲食依從性水平提升有積極作用。隨著現代化信息技術的發展，多種電子衛生干預策略應運而生。Mangieri 等[46]以移動健康(mHealth)應用程序開展延續管理，干預組使用平板電腦并安裝指定的應用程序，從該應用程序上獲得術后營養指南，記錄飲食和運動情況，結果顯示，使用移動健康應用程序的干預組患者的飲食行為、減肥效果優于采用常規護理的對照組患者。李顏含等[47]通過微信小程序對患者進行術后管理，定期推送術后飲食、運動、用藥等相關知識，設置體質量、血壓、血糖檢測與復查提醒，與患者在線交流等，該研究結果表明，基于微信小程序的術后減重管理有利于改善患者的飲食行為，提高患者生活質量。智能化的延續管理符合醫學現代化的發展趨勢，但仍有一部分患者由于文化水平低等原因無法通過移動應用平臺參與延續管理，未來可進一步探究該部分患者的延續管理方法。

5 小結

減重代謝手術已成為治療肥胖的主要手段，術后的飲食行為是手術成功的關鍵，但受諸多因素的影響，目前減重術后患者的飲食依從性現狀不容樂觀。國外學者針對影響減重術后患者飲食依從性的因素、干預措施已開展了大量的研究，而國內的減重代謝手術起步晚，研究相對不足。未來應基于我國國情，積極研究影響飲食依從性的因素，并開展大樣本、長時間的臨床試驗，制定個性化干預措施，提高我國減重術后患者的飲食依從性，進而提升其生活質量。