深靜脈血栓患者居家自我管理行為的研究進展

甘紅艷 逯瑩 楊玉金 鄭春艷 袁艷艷 鄒轉芳 白李平

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）是一種嚴重的、具有復發危險的潛在致命性疾病，全球每年大約有1 000 萬例患者，是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病，包括深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism），該病不僅發病率高[1]，且治療后的并發癥發生率與復發率也較高，預后較差。研究顯示，深靜脈血栓形成后綜合征（Post Thrombotic Syndrome）作為DVT 的嚴重遠期并發癥，在抗凝治療6 個月后的發生率為40%，1 年后可達到46.7%[2]，輕者出現患肢水腫、疼痛、繼發性靜脈曲張等，重者則會形成靜脈性潰瘍，嚴重影響患者的生活質量。也有研究顯示，DVT 患者出院后3 個月復發率可達到14.63%[3]，嚴重增加了患者的經濟負擔與心理負擔。而Barlow 等[4]指出，患者通過掌握有效的自我管理方法與技能，具備良好的自我管理行為，能夠有效降低疾病并發癥發生率與復發率，改善預后，提高生活質量。同時美國胸科醫師學會第九版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南第二次更新內容和諸多學者的研究也指出，DVT 患者在治療后若具備良好的自我管理行為，如堅持服用抗凝藥、穿彈力襪、進行踝泵運動等，可有效減少并發癥的發生和復發，改善預后[5-7]。但研究顯示，目前DVT 患者的病死率與復發率仍居高不下，其中患者自我管理行為不佳（如居家服藥依從性較差）是主要原因[3]。因此，全面了解DVT 居家患者的自我管理行為現狀，并尋求有效的改進方法至關重要。由此，本文重點對DVT 居家患者的自我管理行為現狀進行綜述，總結改善DVT居家患者自我管理行為的方法，以期為改善DVT 居家患者自我管理行為，確保治療效果提供參考依據。

1 自我管理行為概述

1.1 定義

自我管理作為個人健康生活與發展的重要組成部分，最早出現于Thomas 撰寫的關于慢性病兒童康復的書籍中[8]，它是指在醫護人員的指導或協助下，患者主動開展一些與自身疾病有關的預防或治療性的衛生保健活動[9]，能夠幫助患者調整自身的行為，主要包括自我認知和自我管理行為2 個方面，其中自我管理行為是自我管理的目標和結果。Kenneth 等[10]認為自我管理行為是個體在醫療護理人員的支持下，為了維持個體健康、預防疾病并發癥而采取的行為。Swerissen 等[11]認為自我管理行為是指患者通過自身行為來保持或者增進健康，減少疾病對自我情感、社會生活等的影響，并堅持疾病治療的行為。Nicholl等[12]認為，自我管理行為是個體通過設定目標、自我監控、決策、問題解決等調節技能，管理疾病風險因素的行為。

1.2 理論來源

自我管理行為主要來源于社會認知理論和自我效能理論。1986 年美國斯坦福大學著名心理學家Bandura[13]首次提出了社會認知理論，他認為個體活動是認知、行為和環境3 個變量相互作用的函數，決定個體健康的社會環境和個體行為、心理、生理狀況是相互影響、相互作用的，該理論注重于讓患者學會確定目標、解決問題，從而增強完成某項任務的自信心，進而改善患者的自我管理行為。自我效能理論是從社會認知理論中分離出來的，指個體對自己執行某一行為能力大小的主觀判斷，關注患者自身的調節和控制行為，通過幫助患者對自身行為進行調節、控制，促進患者自身健康結果的實現[14]。

2 DVT 患者居家自我管理行為現狀

具備良好的院外自我管理行為能夠幫助患者有效避免DVT 的復發與并發癥的發生，改善預后。根據目前的臨床研究與實踐，DVT 居家患者自我管理行為內容可概括為抗凝藥管理、物理預防管理、DVT 預防行為依從性管理、生活習慣管理和定期復查管理5 個部分。研究結果顯示，下肢DVT 患者的居家自我管理行為依從性較差，在此基礎上隨著出院時間的延長，其自我管理行為逐漸變差，同時≥60 歲的患者的自我管理行為比60 歲以下的患者差，嚴重影響了其預后[3]。由于抗凝是DVT 治療與預防的關鍵，所以患者的院外有效抗凝至關重要。研究顯示，部分患者居家服用抗凝藥期間，存在自行停藥、減量服用或漏服等行為，這些行為不僅會導致抗凝相關并發癥發生，重者也會導致DVT復發，嚴重影響預后[15]。在院外物理預防方面，由于患者缺乏對DVT危害及堅持院外物理預防作用的認知，隨著出院時間的延長，患者的DVT 物理預防措施落實率逐漸降低。楊楊等[16]的研究顯示，患者的踝泵運動依從率僅有57.69%，對踝泵運動相關內容掌握的準確性僅為59.16%。而Soya 等[17]對200 名居家患者進行的穿彈力襪依從性的調查也證實，患者從醫囑開出至出院后1 年，彈力襪的穿著率從58.5%降至7.5%，穿著率隨著出院時間的延長呈斷崖式下降。在院外DVT 預防行為依從性管理方面，患者的DVT預防依從性水平整體不高，對各種DVT 的預防措施執行度較低。Gao等[18]對1 177 例髖部骨折患者進行了血栓預防依從性調查，結果顯示，僅有16.3%的患者DVT 預防行為較好，19.0%的患者依從性差，64.7%的患者完全不依從。Wiznia 等[19]對103 名關節置換術后1～3 個月的居家患者進行了DVT 預防調查，結果也顯示，17.0%的患者并未堅持進行DVT 預防，30%的患者由于對DVT預防相關并發癥的認識不足，導致其DVT 預防行為也較差。在生活習慣管理和定期復查管理方面，受經濟條件、文化程度、工作性質等方面問題的影響，僅有少數患者在出院后仍然堅持生活習慣管理，定期復查。黃小媛等[20]對101 例下肢DVT患者進行了遵醫行為調查，結果顯示，未遵從醫囑改變不良生活方式的患者較多，其中未遵醫囑調整飲食習慣的患者占40.6%，抽煙的患者占41.6%，飲酒的患者占35.7%，除此之外，堅持定期復查的患者僅占46.5%，而未定期復查的患者達到了53.5%。以上國內外研究表明，目前DVT 患者的院外居家自我管理行為存在較多不足，且出院后，隨著時間的推移，患者的院外自我管理行為逐漸變差，嚴重影響了患者的疾病預后和生活質量。因此，尋求科學、有效、便捷的方法提高患者居家自我管理行為是醫護人員亟待解決的問題。

3 改善DVT 居家患者自我管理行為的措施

3.1 干預模式

3.1.1 個案管理模式

個案管理模式作為專科護理實踐的一種模式，是醫護人員通過評估患者需求，為其制定個體化的目標與計劃，并整合多種可利用資源，同時采用多元化渠道為患者提供護理與健康指導，以期為患者提供具有連續性、個體化的護理服務，目前已在護理領域廣泛應用，且效果較好。史冬立等[21]對DVT 患者實施個案管理模式：在住院期間，篩選出符合納入、排除標準的患者；在出院當日，由個案管理師評估患者的病情、了解患者需求，開展個性化的出院健康指導，同時制定詳細的出院后個體化護理方案；在出院后的6 個月內，由個案管理師定期在個案管理微信群向患者發布DVT 相關的運動、飲食、用藥等方面的知識，提醒患者遵醫囑服藥、定期復查。以電話或門診隨訪的方式對患者進行隨訪，隨訪結果顯示，20 例患者均未出現DVT 相關癥狀，且其中19 例患者的抗凝治療與復查依從性好，依從率達到了95%。

3.1.2 醫院-社區-家庭一體化護理模式

醫院-社區-家庭一體化防治管理作為現代醫學的發展趨勢，以實現患者從住院至完全康復的全程化監督與管理為目標，在我國逐步發展。吳偉偉等[22]采用醫院-社區-家庭一體化防治管理的方式，先組建醫療、社區小組（均由醫生和護士組成）和家庭小組（包括患者家屬或照顧者）。之后在患者住院期間，由醫療小組成員對患者進行快速、全面的評估及治療；在患者出院后，由社區小組成員負責其出院后的訪視、健康教育及轉診，制定隨訪制度，定期進行電話、上門隨訪；在患者居家期間，由家庭小組成員（要求與患者保持密切聯系，會使用網絡通信工具，具有一定文化程度）加入管理微信群，研究人員通過家庭小組成員對患者的情況進行了解。結果顯示，實驗組患者的VTE 知識知曉率、防栓措施落實率與自我管理水平均高于對照組。

3.1.3 延續性護理模式

延續性護理模式作為常見的院外干預模式，已在諸多疾病中顯示了其優勢與有效性。李思濛[23]對146 例下肢DVT 患者進行了為期6 個月的延續性護理，具體內容為：在患者住院期間，采用查閱資料、咨詢專家等方式制定延續性護理內容，并將健康教育資料做成手冊；在患者出院前，建立患者隨訪信息檔案，并向患者及其家屬講解出院后的注意事項，強調定期復查的重要性，發放健康教育資料等；在患者出院后，通過電話或微信對患者進行跟蹤隨訪（隨訪內容包含患者目前病情，是否有肢體腫脹、疼痛，復查時間，抗凝藥的使用情況，是否遵醫囑穿彈力襪等），并每月組織一次健康教育講座等。結果顯示，通過實施延續性護理，患者出院后3 個月內的服藥依從性達到了95.89%，出院后6 個月的疾病復發率僅為1.37%。同時王秀芬[24]就老年股骨粗隆間骨折術后患者的遵醫行為也進行了為期3 個月的延續性護理干預，通過對患者進行健康宣教與心理干預，并根據患者的具體情況制定個性化的鍛煉計劃，設計康復運動體操并錄制視頻，指導患者觀看視頻并于院外自行訓練等，結果顯示，患者出院后3 個月的遵醫行為依從率高達96%；并發癥發生率也降至4%，明顯低于常規組（31%）。由此可見，對患者實施院外延續性護理可促進患者的遵醫行為形成。

3.1.4 “一病一品”模式

“一病一品”模式是以優質護理為主導，通過優化護理服務流程，創建疾病的專科護理，以便為患者提供全程、全面、規范的護理服務。劉曉芬等[25]將“一病一品”模式運用于下肢DVT 行導管溶栓的患者中。在患者住院期間，對其進行準確的評估與護理；出院時，對患者進行系統化的出院指導（包括彈力襪的使用和維護、藥物的服用方法與注意事項及復診時間等）；在患者出院后，采用介紹、溝通、詢問、回答、離開流程對患者進行隨訪，指導患者按時服藥，定期復查凝血指標，與患者及時溝通，并反饋患者的情況。通過實施該模式，患者的居家依從性得到了有效提高，同時并發癥發生率與復發率也降低了，值得臨床推廣。

3.2 具體干預方法

3.2.1 自我管理教育

自我管理教育是提高患者自我管理行為的基礎，通過對患者進行多元化的知識宣教與指導，實現讓患者充分認識疾病，并主動改變自身不良行為的目標。徐雪蕾等[26]在對DVT 患者進行的質性研究中指出，缺乏血栓系統化防治知識是導致患者依從性低的主要原因，醫護人員應對患者進行血栓治療系統化防治知識的宣教，并落實復查及對不遵醫囑行為的督查，以提高患者居家自我管理行為依從性。陳雅紅[27]研究自我管理教育對預防髖關節置換術后患者發生DVT 的效果，對患者實施自我管理教育，包括加強疾病相關知識宣教，根據患者具體情況進行康復鍛煉指導，指導患者自我監測患肢皮膚溫度、顏色等措施，結果顯示，干預后實驗組患者的遵醫行為、疾病相關知識知曉度及健康行為執行率均好于/高于對照組。

3.2.2 精細化護理

精細化護理是現代醫院護理的發展趨勢，能夠保證各項措施的有效落實。吳金琴等[28]對精細化護理措施在服用華法林的下肢DVT 患者中的應用效果進行了探討。在患者住院期間，對患者進行細化藥品管理（頓服頓發）、夯實健康教育（組織全科醫護人員學習華法林的相關知識并要求護理人員100%掌握，以確保患者接受正確的藥物知識指導）；在患者出院后，建立病友微信群，定期開展講座，醫生在線答疑并指導藥量調整；于患者出院后1、2、3 個月，分別對患者進行電話或微信隨訪教育，督導其服藥和復查。同時引進了即時檢測國際標準化比值（INR）技術，可使患者像監測血糖一樣即時監測INR，確保了患者的用藥安全與療效。該研究結果顯示，對服用華法林的下肢DVT 患者實施精細化護理措施不僅能夠有效提高其居家服藥依從性，降低并發癥發生率，還能夠提高患者的抗凝管理水平，可將其與延續性護理聯合使用，并在臨床推廣。

4 小結

目前諸多國內外研究均指出，DVT 居家患者的自我管理行為較差，嚴重影響著疾病的預后。雖有學者為改善DVT 患者院外自我管理行為采取了諸多模式與方法，但也存在諸多缺陷：①對患者知識宣教的內容和方式與常規護理差別不大；②諸多院外干預措施人群覆蓋面較為局限；③院外的隨訪體系與隨訪平臺尚不完善，隨訪方式僅限于電話、微信，難以確保隨訪的質量；④如今我國社區醫院與上級醫院的聯合尚處于初步發展階段，且農村地區并無社區醫院，無法確保上級醫院與基層醫院的聯合。因此，醫護人員在今后的工作與研究中，除了要大力創新、發展改善DVT 居家患者自我管理行為的內容與方法，還需要重點完善院外隨訪體系與隨訪平臺，努力推動醫療網絡信息化平臺的建設，加強上級醫院與基層醫院的聯合發展，使患者接受全程化的醫療服務指導，以確保治療效果，改善預后。