袋鼠式護理聯合撫摸對接受視網膜病變篩查的早產兒疼痛的影響

周月星 孫冬云 陳夢思 孫蓀

由于在臨床方面對新生兒疼痛的認識還不夠，所以醫務人員對于需要重復進行有創檢查的新生兒沒有采取足夠的鎮痛措施，忽視了侵入性操作可能引起急性疼痛等嚴重應激反應的問題[1]。過度應激的影響包括：短期使新生兒中樞神經敏感性增加，導致脊髓軸突重塑，影響大腦發育，并導致慢性疼痛綜合征和身體不適；長期出現上學后的行為問題，如注意力不集中等[2]。早產兒視網膜病變(Retinopathy of Prematurity，ROP)是早產兒最常見的疾病之一[3]，尤其是在新生兒重癥監護病房中，ROP 的檢出率比較高[4]。因此，對早產兒進行標準化的ROP 篩查程序十分必要。然而，在ROP 篩查和治療中的一些步驟可能引起疼痛和不適[5]。而且，ROP 篩查需要進行數次，多次侵入操作可能對早產兒的神經系統發育產生嚴重影響。因此，采取相應措施緩解ROP 篩查對早產兒引起的疼痛十分必要。新生兒的鎮痛治療主要包括環境措施、非藥物措施和基于藥物的治療，其中非藥物措施應在一個安靜和放松的環境中實施，可以分散新生兒的注意力，防止或減少疼痛傳遞到大腦皮層，從而具有明顯的鎮痛效果[6]。袋鼠式護理在早產兒靜脈穿刺時，起到安撫作用的同時，還能緩解疼痛，具有人性化、易操作、快速、高效、無明顯不良反應的優勢[7-8]。撫摸療法是一種非侵入性的治療方法，操作簡單，常被用來緩解疼痛，使嬰幼兒保持安靜[9]。本研究對ROP 篩查早產兒進行了袋鼠式護理聯合撫摸干預，以期通過方便的干預措施緩解疼痛。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本實驗為前瞻性隨機對照試驗，采用方便抽樣法，于2019 年1月1日至2021 年1 月1日在南通市某三級甲等醫院新生兒科抽取符合ROP 篩查標準的早產兒為研究對象。參考中華醫學會眼科分會發布的《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014 年）》[10]制定納入標準：①胎齡≤34 周或出生體質量≤2 500 g，出生后4～18 周或矯正胎齡為31～40 周；②既往無眼底篩查史；③早產兒母親溝通能力正常，情緒穩定，自愿參加本研究，簽署知情同意書，并且經過培訓能夠按照規范動作完成袋鼠式護理。排除標準：①在ROP 篩查前24 h 內，使用非甾體抗炎藥或鎮靜及抗癲癇藥物；②因嚴重呼吸系統疾病、中樞神經系統感染、膿毒癥和嚴重先天性心臟畸形和肺功能不全等危重疾病而對篩查不耐受。脫落標準：①早產兒父母撤銷知情同意，中途退出；②早產兒不能耐受檢查，難以保證獲取數據的準確性。本研究所遵循的程序符合南通大學附屬醫院倫理委員會制定的倫理標準，審批通過，批號為2018-K064。在開展正式研究之前進行了初步研究，每組納入20 例早產兒，當置信度為90%、顯著性水平為5%時，計算得到每組需要的樣本量至少為25 例。考慮到研究中可能存在數據缺失和早產兒或其母親依從性差的情況，根據估計的樣本量適當增加病例數，最終納入84 例早產兒進入本研究，使用隨機數字表法將其平均分配到實驗組和對照組。對照組5 例早產兒、實驗組6 例早產兒因父母撤銷知情同意而被排除在外。實驗組有3 例早產兒因在檢查過程中吐奶，不得不終止篩查，退出研究。最終將對照組37 例、實驗組33 例早產兒的數據納入本研究進行分析。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

本研究組由2 名護士、2 名具有相似操作風格的眼科醫生和3 名具有廣泛研究和臨床經驗的助理組成。2 名護士負責整個研究方案的設計和研究過程中每個步驟操作規范性的把控。2 名眼科醫生負責早產兒的ROP 篩查。3 名研究助理負責觀看錄像并進行早產兒疼痛評分。對所有的早產兒都以同樣的方式進行檢查。在篩查前，早產兒均被擺放在床單位上，護士使用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳，每10 min 滴1 次，共3 次。在操作前10 min 時，滴1 滴表面麻醉劑（5%鹽酸丙美卡因滴眼液）。醫生使用開瞼器張開早產兒眼瞼，在其眼球表面涂氧氟沙星眼膏作為耦合劑，將廣角眼底照相系統探頭與角膜相貼合，調整焦距，獲得清晰的視網膜照片。操作持續時間控制在8 min 以內。

1.2.2 實驗組

實驗組在對照組常規ROP 篩查的基礎上，由本研究組培訓合格的早產兒母親在篩查前進行袋鼠式護理，并在篩查時由培訓合格的護士進行頭部撫摸干預。本研究組的2 名護士已接受規范化的袋鼠式護理理論與技能培訓[11]，并且考核合格。在進行研究之前，2 名研究組的護士對所有早產兒的母親進行理論培訓，對所有操作要點進行一對一指導，直到早產兒母親能夠順利、規范地完成整個袋鼠式護理動作。

在進行袋鼠式護理前，由兒科醫師評估其安全性。由醫護人員向早產兒父母講解袋鼠式護理實施方法，使其在執行過程中能夠規范、持續地進行早產兒接觸。袋鼠式護理在一個安靜私密的房間進行，室溫為22～24 ℃，護士將早產兒的頭部向上擺放或接近60°貼附于母親裸露的胸前，由母親用手臂托住早產兒臀部及背部，使早產兒肢體微屈，身上覆蓋干凈的毛毯，確保早產兒溫暖舒適，每次持續半小時。在此過程中，確保早產兒處于休息狀態，盡量讓早產兒安靜。同時，母親也保持清醒，不可使用手機，確保早產兒安全。袋鼠式護理持續半小時后，將早產兒轉運至檢查床進行ROP 篩查，在篩查過程中，由護士進行頭部撫摸干預。撫摸從每個操作開始到操作結束后10 min 持續實施[6]。護士將左手指尖放在早產兒眉弓上方，用手掌觸摸早產兒的額部。右手拇指放于早產兒右鎖骨位置，其余四指放于早產兒上臂。

1.3 評價指標與工具

1.3.1 早產兒疼痛評分簡表

使用早產兒疼痛評分簡表（Preterm Infant Pain Profile，PIPP）量化檢查前和檢查期間的疼痛程度。PIPP 是一項多維度的評估工具，由加拿大多倫多和麥吉爾大學制定，用于評估早產兒和足月兒急性疼痛[12]。該量表包含情境項目（胎齡和行為狀態）、生理項目（心率最大值變化和血氧飽和度最低值變化）和行為項目（皺眉動作、擠眼動作和擠壓鼻唇溝動作），觀察時間為30 s，共有7 個條目。PIPP總分為7 個條目得分之和，最高分為21 分。得分越高，表明疼痛的程度越嚴重。

1.3.2 基于近紅外光譜學測量的局部腦氧飽和度

使用統一型號的近紅外組織血氧參數無損監測儀收集篩查前、后局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)的數據。在篩查前，將基于近紅外光譜學（Near-Infrared Spectroscopy，NIRS）的探針放置在前額中心。使用記錄器在早產兒安靜狀態下追蹤2 min，顯示的穩定值代表腦組織的基礎氧飽和度，然后與ROP 篩查時記錄的組織氧飽和度進行比較。每個早產兒在檢查前和檢查期間均重復進行3 次追蹤。將3 個結果的平均值作為實時rScO2結果。

1.4 資料收集方法

早產兒的臨床和一般資料均從醫院病歷系統中調取。在開始ROP篩查前，將NIRS 探針放置在早產兒前額中心，用于采集rScO2數據，同時將統一型號的脈搏血氧儀的嬰兒專用探頭捆綁在早產兒腳背上，采集心率及SaO2數據，將早產兒畫面、NIRS 顯示屏畫面及脈搏血氧儀顯示屏畫面放置于同一個數碼相機鏡頭內，便于同步記錄。采用視頻的形式記錄從篩查前到篩查結束時早產兒的面部表情、心率和血氧測量結果。由3 位獨立的助理人員觀看視頻，分別對檢查開始前5 min和后5 min 的PIPP 進行評分。然后，使用Kendall 協同系數檢驗對PIPP 中每個項目進行觀察者間的一致性分析，Kendall 協同系數得分在0.90～1.00 之間，說明一致性水平高。最終PIPP 評分以三者的平均數為準。

1.5 統計學方法

使用SPSS 24.0 軟件分析數據。計數資料用頻數、構成比表示，符合正態分布的計量資料用表示，不符合正態分布的計量資料用中位數、四分位數表示。對符合正態分布的計量資料，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，對非正態分布的數據采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。分類變量的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。分析ROP 檢查視頻記錄的3 名助理之間的觀察者間一致性使用組內相關系數(ICC)進行檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒一般資料的比較（表1）

2.2 兩組早產兒ROP 檢查前與檢查時PIPP 評分及差值的比較（表2）

2.3 兩組早產兒ROP 檢查前與檢查時rScO2 及差值的比較（表3）

2.4 兩組早產兒ROP 檢查前與檢查時心率、SaO2 及SaO2 差值的比較

對照組和實驗組早產兒基礎心率分別為（138.07±11.03）和（142.39±10.45）次/min，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05)。在篩查過程中，實驗組與對照組早產兒的心率分別為（182.64±18.49）和（170.79±22.18）次/min，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05)。兩組早產兒ROP 檢查前、檢查時的SaO2及差值的比較見表4。

3 討論

胎兒在22～29 周時，感覺神經末梢出現在其身體表面，使其能夠感到疼痛的刺激[13]。在胎兒發育的早期階段，神經末梢重疊分布，可能呈現局部高興奮性。因此，即使是輕微的刺激也會導致過度的疼痛反應[14]。身體對疼痛引起的生理反應包括體循環中兒茶酚胺水平升高、心率加快、血壓和顱內壓升高。侵襲性操作引起的疼痛刺激可誘發迷走神經反射，從而引起腦血流的改變，導致腦缺氧，甚至是全身缺氧。除了缺氧，早產兒疼痛引起的變化還包括高碳酸血癥、酸中毒、高血糖和氣胸[15]。這與本研究ROP 篩查過程中早產兒心率、SaO2和rScO2的變化一致。

3.1 袋鼠式護理聯合撫摸可有效緩解早產兒ROP 篩查中的疼痛

本研究結果顯示，在篩查過程中，實驗組早產兒的PIPP 評分明顯低于對照組，而SaO2和rScO2明顯高于對照組，說明袋鼠式護理聯合撫摸明顯削弱了早產兒對疼痛刺激的應激反應。袋鼠式護理可提供類似母親子宮內的刺激，當早產兒被母親擁抱時，母親的心跳聲、呼吸聲等刺激著早產兒，包圍著早產兒，給予其安全感，此時早產兒比較安靜，無哭鬧；母嬰長時間的肌膚接觸，可刺激早產兒的聽覺、觸覺、本體感受器及觸覺感受，從而影響痛覺的傳導，降低對疼痛的感知水平。既往研究顯示，袋鼠式護理可以抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致血清皮質醇減少，阿片類物質和內啡肽分泌增加[16]。此外，撫摸與音樂治療可以通過明顯增加血液中β-內啡肽水平，弱化接受氣管插管的早產兒的疼痛反應[17]。未來可以嘗試加入音樂治療的方式，完善本研究的干預方案。

3.2 袋鼠式護理聯合撫摸可有效增加早產兒ROP 篩查時的rScO2

在ROP 篩查過程中使用NIRS進行疼痛評估是本研究的創新點之一。之前常用基于主觀判斷的PIPP評分評估早產兒的疼痛，而使用無創的NIRS 監測rScO2的變化是一種更客觀的方法，且rScO2與PIPP評分相關性好[18-19]。測量疼痛反應的新技術包括NIRS、振幅整合腦電圖、功能性磁共振成像、皮膚電導和心率變異性評估[16]。其中，NIRS可反映大腦血流動力學的變化，通過監測大腦、腎臟和腸道等特定器官的SaO2，反映組織灌注和供氧需求。使用NIRS 測量的參數rScO2也被稱為組織氧合指數，反映了組織氧供應的狀態[20]。還可以通過評估NIRS 的變化（靜脈穿刺前和靜脈穿刺后數值之間的差異）或者評估最大NIRS 值，來評估足月兒或早產兒的疼痛程度[21]。本研究結果顯示，ROP 篩查過程中，實驗組早產兒的rScO2明顯高于對照組。這說明袋鼠式護理聯合撫摸能夠在ROP 篩查中削弱早產兒的疼痛刺激。研究顯示，輕度腦部缺氧的新生兒存在不良的神經發育結局，隨訪到3 歲時，其潛在的神經系統聯合傷殘風險增加至24%[22]。因此，袋鼠式護理聯合撫摸減少了早產兒ROP 篩查過程中腦部缺氧的可能性，有助于預防神經系統發育的不良結局。

3.3 局限性與展望

本研究的局限性與展望包括如下2 點。①樣本量較小，未來的研究需要更多的樣本來進一步驗證本研究的結果。②需要進一步研究接受ROP 篩查的早產兒疼痛反應期間激素水平的變化，以進一步闡明疼痛背后的病理機制。

4 小結

袋鼠式護理聯合撫摸結合了袋鼠式護理和撫摸療法的優勢，可有效減輕早產兒視網膜病變篩查時的疼痛，建議推廣。