護士從離職意愿到離職決策過程的扎根理論研究

田丹 岳鵬

在全球范圍內護士的流失與短缺情況愈發嚴重，根據國外數據統計[1-2]，在世界各地臨床護士的離職調查中，美國注冊護士的離職率為51%～56.1%，英國護士的離職率為22.7%，日本護士的離職率為15%。2019 年，天津報告近幾年護士的離職率為1.39%～1.79%[3]。國家護理質控平臺2020 年報告顯示：全國護士離職率平均水平為2.15%，其中三級醫院為2.41%、二級醫院為2.13%[4-5]。

較高的離職率是護士群體總量短缺的主要原因[6]，臨床護士短缺會導致護理安全風險隱患增加[7]。同事離職事件也會影響在職護士，不利于護理隊伍穩定。同時再招聘和培訓護士增加了時間成本[8]。而最終脫離醫療行業的護士也間接造成了教育和培訓資源的浪費[9]。

本研究采用Charmaz 建構主義扎根理論的范式收集和分析資料[10]，試圖闡釋護士從離職意愿到離職決策的過程，在相互信任中深入互動，揭示離職護士內心真正的想法，生成理論并做一般性闡釋。研究中離職是指主動離職[11]，從新的視角出發，挖掘個人離職過程中的內心掙扎，從資料中生成理論，為管理者提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019 年8 月至2022 年3 月，采用目的抽樣[12]與理論抽樣相結合的方法選取研究對象。①目的抽樣：先與本地熟悉醫院中熟識的離職護士聯系，取得配合，護士愿意主動訴說其離職的經歷，進行2 例預訪談。通過受訪者的主動推薦與介紹，以滾雪球的方式再認識新的離職人員，請這些離職護士幫助篩選符合納入標準的目標人群，再接觸新的離職人員。②理論抽樣：根據先前訪談中發展的概念和形成的理論有目的地篩選被訪談的離職護士，在受訪者之間持續比較，以確認概念屬性是否完整，根據不足之處，尋找具有潛在概念屬性的受訪者，以形成下一步追蹤與訪問的切入點。訪談過程中陳述研究目的，征得受訪者知情同意后，落實訪談時間和地點。研究遵循最大化差異抽樣的原則[13]，樣本量以訪談資料達到理論飽和為原則[14-15]。研究對象的納入標準：①在臨床工作并主動提出辭職的護士；②經人力資源部門正式辦理離職手續的護士；③愿意配合進行訪談的護士；④中國籍、職業地點在國內的護士。排除標準：①愿意配合訪談但是身體不適的離職護士；②愿意配合訪談但不能親臨現場，只可通過網絡會議形式訪談的離職護士；③曾經主動離職又回到原工作崗位的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用自行設計的一般資料調查表收集訪談對象的人口學特征資料。通過理論抽樣，將資料搜集、編碼、理論建構三項工作內容融合成一個持續往返的過程。考慮研究者是有共同經歷的“局內人”，在訪談中會有共情，因而更能深度挖掘護士內心的表達與事件真相。研究者在訪談之前進行自我心理調適，放空自己在離職經歷中的偏見與歧義，在充分反省自己角色的基礎上積極利用自己的個人特征，從完全的“局內人”身份中跳出既往思維，重新審視，以“局外人”的角色進行訪談，并保持懸置態度[13]。訪談過程以半結構化的訪談形式為主，同時使用觀察法收集訪談對象的非語言行為資料，對訪談對象的表情、神態、語氣、手勢、動作、姿態等進行評估和推斷。訪談時全程錄音，并輔以現場快速筆記，將訪談對象描述的關鍵詞、特征性詞匯和錄音結束后再次闡述的觀點進一步做信息補充。訪談遵循從資料出發、沿著離職過程中的故事線，將分散的概念進行串聯、提煉，形成理論性解釋，直到新的資料不能再產生新的離職類型及理論見解，遂停止抽樣[16]。訪談地點選擇使人感到放松的環境，首選安靜的咖啡廳，其次是由被訪談者提供較為私密的談話地點，例如私人獨立辦公地點等。問題主要聚焦在離職過程，擬定質性訪談提綱：①您是因為什么原因開始有離職念頭的？②您那個時候有多想離職？③離職意愿產生后，如何做的離職決定？中間又發生了什么？④您認為在整個過程中，什么因素促使您更想要離職呢？⑤您有在什么時候打消過辭職的念頭或又不想辭職嗎？什么是您不愿意離開和放棄的？⑥您認為是什么最終促使您做了離職決定？⑦離職對您以后會有什么影響？訪談結束后在當日將錄音轉錄成文本，每次訪談持續30～60 分鐘。

1.2.2 資料整理與分析

研究者對被研究者的理解是一種當時當地的現實建構，是雙方知識和意義的共振與融合，因而對研究者關系進行反省，遵循建構主義扎根理論的研究方法分析資料，主要包括初始編碼、聚焦編碼、理論編碼及持續比較法，形成類屬或概念并不斷探究他們之間的聯系。分析資料時，借助NVIVO 12.0 質性分析軟件對訪談資料進行編碼和分類，逐級登錄尋找“關鍵事件”和“本土概念”，用文獻查閱比較法再仔細對比資料，通過對初始編碼的不斷比較，歸納含義相似、屬性相近的編碼，選取更具有指向性和概念性的編碼進行聚焦編碼的分析與梳理。

2 結果

研究最終選取北京不同地區的三級甲等醫院8 年內主動從臨床離職的16 位護士進行訪談，訪談對象的一般資料見表1。

2.1 入職到產生離職意愿

護士在入職初期，表現為兩種工作態度，第一種是對護理工作的憧憬與懵懂。表現為對護理工作的向往和期待，以及對護理工作的內容的茫然與未知，個人處于學習成長階段，思想浮動與離職無關。N1：“當時父母不同意，想讓我學藥劑或者政法大學的司法文秘，我非要當護士，覺得護士很神圣。”N7：“考完試之后，正好是在一本線上，就被第一志愿協和醫學院錄取了，我也挺喜歡護理專業的，協和應該也是一個最高殿堂、最高學府了，以此為榮。”N8：“高考填志愿的時候，對很多專業沒有什么概念，護士是備選的，也不知道具體做什么。”N12：“剛上班的時候覺得自己什么也不懂，也沒什么概念和認知，很迷茫。”

在工作一段時間后，已經對自己的工作內容和工作模式非常熟悉，通常由于“導火索”元素出現，激發和喚起其向往規律的工作模式和尋求精彩的生活方式等想法，開始對目前工作狀態感到緊張、趨避和排斥。“導火索”指的是在離職過程中直接引發護士產生離職念頭的人和負面事件。本研究中，指的是工作能力突遭質疑、工作負荷持續過重、人際關系疏離與排擠、既往的環境突發改變、身體出現不適與疾病、組織承諾兌現缺如等，由此使護士萌發出離職的念頭。N1：“那次考試失敗對我打擊那么大，也沒有一個人能徹底跟我談談，沒有人會幫你解決，自己也突破不了，覺得還是辭職吧，也不知道去哪里。”N4：“我是真的不想上夜班了，想找一個規律的工作。” N11：“自從讓我去新院區上班，每天5 點起床，還要照顧孩子，那么晚下班，我有點受不了了，太難熬，不想干了。”此狀況未得到緩解，護士離職意愿逐漸產生。

護士在入職后第二種工作態度表現為對護理工作的迷茫和無奈，雖然逐漸適應其所處的工作環境，但并未消除其離開的意愿，離開現在工作崗位的想法逐漸增強，程度強弱不等，長存于心。N3：“困擾我最大的問題就是一直想辭職，就是骨子里的不喜歡，但沒辦法，當初也不是我選擇的，是父母的意見。”N13：“我起初填報志愿，就覺得這不是我想要的職業，我也一直不太喜歡我的專業，我沒找到方向，我不知道我在這個行業能做什么。”這類護士在入職時，就已經產生離職意愿，思想比較堅定，伺機而動。表現為長存的離職意愿。

2.2 離職意愿-離職決策過程

本研究構建了護士從離職意愿到離職決策過程的模型。其中護士的思想、情緒、態度、行為等轉變受多種因素影響，具有故事性，且過程錯綜復雜。

2.2.1 意愿潛伏期

意愿潛伏期是大多數護士從離職意愿到離職過程經歷的第一階段。當離職念頭轉變為離職意愿，護士由于工作境況持續未變，“燃料”元素開始起作用，渴望離開現有工作崗位的想法、情緒、畫面等未消退，反而愈加強烈，有些護士開始等待機遇或主動尋找具體工作。“燃料”指的是難以驅散的內心陰霾，不可避免的工作負荷、不易消除的亞健康狀態、難以兼顧的家庭責任、無從協調的人際關系、難以實現的自我價值等。此期概括為逐漸增強的離職意愿。N1：“考試失敗那件事一直在我心里揮之不去，由淺一點的辭職念頭，然后再逐漸加深，這么長時間也沒有人跟你去溝通，你也不想去跟別人溝通。”N3：“因為之前我就一直叨嘮，我想辭職，覺得很累的時候，下班之后也會跟同事們傾訴，我只知道不喜歡現在的工作。”N11：“自從去了新院區，我上班太遠了，不方便，家里邊有孩子，還有老人，我老公也希望我在家周邊找個工作。”N16：“領導對我提出調動工作地點的事情拖啊拖，實在接受不了，畢竟時間就是金錢，一直給我畫大餅，我信任你的時候你卻辜負了我，我已經等不下去了。”

2.2.2 意愿權衡期

經歷了意愿潛伏期的護士，其離職意愿逐漸增強，有些護士開始有所行動，進入離職過程第二階段——意愿權衡期，此時先前的燃料元素呈“持續燃燒”狀態，護士已經找到或未找到新的工作機會，反復權衡離職的優勢和劣勢，內心猶豫不決。然而“阻燃劑”元素也曾一度出現，暫時消減和削弱其離職意愿，讓護士重新思考離職問題，暫緩和延遲做出離職的決定。“持續燃燒”指負面事態尚未褪去或消除，反而累積呈持續發酵的狀態，不可遏制。“阻燃劑”指的是在離職過程中阻止離職意愿進一步發展的人或者事件，本研究里指的是個人信心的重建、同事中肯的意見、父母耐心的勸阻、可實現的承諾和授權、合理的學習機會、可協調的人事調動等。意愿權衡期表現為評估自己離開的能力和尋找新的工作機會。N6：“我要出國，問當地的中介，像我這種情況可不可以離職，因為我的英語沒那么好，中介跟我說沒問題。”N7：“有個朋友看到了一個學校在招聘保健醫，就把招聘鏈接轉發給了我，我就想去試試，我這心就不安分了。”

2.2.3 意愿加速期

護士處于權衡離職與否的決定時期。然而，某種現存的或者意外到來的契機——“助燃劑”元素的出現，促進護士最終做出決斷，進入離職過程的第三階段——意愿加速期，表現為曾經復雜的內心活動變為堅定的信念并形成策略。此期產生的本土元素“助燃劑”指的是促進做出離職決定的人或者事件，本研究中指的是工作合同的到期、工作機會的契合、家人的理解與支持、同行的共情觸動等，是護士產生離職決策必不可少的元素，此期聚焦為促進離職的契機。N10：“正好這個月該簽合同了，我決定不續簽了，真的挺煎熬的。”N14：“我先物色好一個職位，因為我要等那里的一個人退休離開，正好這個時間補缺，我是帶著編制走的。”N13：“我們一家子對于我離職這事兒聊到了夜里1 點，最后我爸媽說你要是真覺得這個工作對你生活影響非常大的話，你就離開吧，我們同意你離開。”N4：“我最后跟一個很成功的離職護士談完之后，當時就很堅定了。”

2.2.4 離職決策期

離職決策產生后，開始遞交離職報告，辦理離職手續，此過程一般緊跟在意愿加速期之后，存在時間較短，進入離職過程最后一個階段——離職決策期，此時護士內心恢復平靜、趨于穩定，離職決定一般不可動搖。此時期表現為內心堅定不移、外界調和無效。N2：“自己心里打定了主意之后，就不會改變我的想法了，即使撞了南墻，即便撞死了，我也不會回頭。”N10：“我和護士長談了5 分鐘都不到，怎么都要離職，必須離開了，現在承諾我什么都不重要了。”

護士經歷了從離職意愿到離職決策的4 個階段：包括意愿潛伏期、意愿權衡期、意愿加速期、離職決策期，之后開始辦理離職手續，達到離職后期。

2.3 離職后期

護士開始進入離職流程，然而三級甲等醫院護士離職需要經過人力資源部門正式辦理手續，才視為正式離職。人事部門的建議與協調機制在這一環節也很重要，協同科室調解對護士的去留存在一定影響。護士入職-離職過程見圖1。

3 討論

3.1 護士離職是動態變化的過程

本研究著眼于臨床護士在離職過程中的心路歷程，揭示一類人群在個人、家庭、工作、社會交往方面的生活體驗和經歷，適合于質性研究。而扎根理論研究尤為重視事物的動態發展過程，因此，本研究借鑒扎根理論的方法學知識，探索臨床護士離職過程中的動態思想變化。本研究一部分護士從入職到產生離職意愿階段中，“導火索”元素的出現引發了思想轉變，導致進入離職過程。而另一部分護士在入職時，就表現為長存的離職意愿，后期“助燃劑”元素的出現使得護士進入意愿加速期和離職決策期，反映護士在離職不同階段，其離職意愿的強度會隨著負面事件影響而逐漸增強，最終導致離職。本研究運用扎根理論的方法提煉出護士離職過程，即從離職意愿到離職決策過程模型，包括意愿潛伏期、意愿權衡期、意愿加速期和離職決策期4 個階段。每一個階段都圍繞護士離職原因及相關因素。大多學者采用現象學研究方法分析護士離職，給臨床提供參考[17]，羅濤等[18]分析護士離職心理體驗時，雖然采用現象學分析法，但是對護士離職時和離職后心理體驗做了階段性描述，補充了離職后心理體驗。而本研究聚焦過程性探究，擴充離職心理變化過程的內涵，為護理管理者在理論上提供新的參考依據。

3.2 針對護理管理者的建議

護士入職初期，處于接受新知識和學習階段，個人特質與職業經歷導致職業應激和心理彈性水平參差不齊[19-21]，建議在實踐為期24 個月的《新入職護士規范化培訓大綱》[22]時，除了完成集中的理論和操作培訓，還應注重護理發展史的傳播及新時代下的護理價值觀的宣傳，激發護士的使命感和榮譽感，幫助其消除對于職業方向的迷茫和職業誤解。在規培期間及入職1 年內，護士面臨職業轉型沖擊時[23]，更要關注其因環境陌生、知識欠缺、能力不足等出現的迷茫、困惑、被質疑及定位不明的感受與體驗，給予正確的干預和引導，創建安全、積極、清晰、自信、定位明確的工作氛圍，增強其歸屬感，提升其留職意愿水平，逐漸提高其對護理職業的興趣，把握職業方向，協助做出職業選擇[24]。工作中，護士大多經歷過個人工作能力被同行否定以及會出現自我消極的一段時期，建議管理者重視加強對護士的情緒管理。當護士出現離職念頭時，管理者能夠甄別負面事件出現的苗頭與發展趨勢，覺察到護士出現了與既往不同的態度和行為，關注不同護士的個人特質和行為表現，傾聽他們的聲音，教會其處理負面事件的方法，給予及時和正面的反饋。對于中高年資護士，離職萌芽的產生基于職業經歷之上，管理者可定期進行民意調查，使護士主動敞開心扉，排解工作和家庭中的困擾，幫助其通過自我調適和外部給予，解除困惑，提供拓展學習機會和晉升平臺，通過組織承諾的中介作用和結構性授權方式提高職業價值感[25-27]，促進實現職業規劃和職業生涯發展，延緩護士工作中出現過度的自我耗損，減緩進入職業倦怠期[28]。同時還應關注醫院的文化建設，增強科室文化的熏陶，通過鼓勵護士參與醫院的決策和管理，提升護士與組織間的匹配程度，并加強科室凝聚力。管理者應運用心理學知識和心理調節機制正確引導和管理護士[29]，保持和諧的組織管理機制。護士一旦做出離職決定，作為管理者應當極力挽留，恰當運用談話技巧，以誠相待。管理者應努力提高其個人魅力和榜樣作用，創造幸福氛圍，公平和透明地進行管理，減少人際關系困擾[30-31]。也建議人力資源管理部門設立規范的溝通流程，加強面談環節[32]，幫助護士做到全面考量，正向面對離職問題、冷靜處理。此期也有部分護士通過調解，會有所動搖。因此，人事部門需要積極與當事人和科室領導進行充分溝通，做好協調者的角色，努力協助科室挽留人才[33]。管理者還可以考慮與院外第三方機構合作或者建立院內心理輔導工作室，護士可以隨時傾訴內心困擾，減輕護士心理負擔。

4 小結

本研究通過對16 名離職護士進行深入訪談，構建了離職過程的框架，挖掘離職護士所經歷的內心掙扎過程和處于不同階段的本土元素，為護理管理者提供參考。也希望能為有離職傾向的護士提供借鑒，使其正視與把控自己的職業生涯。