強制空氣加溫與碳纖維電阻加溫對成人圍手術期低體溫影響的Meta分析

周羽 盧秀英 雷鋮 曾昕 蔡思雪

圍手術期低體溫（Inadvertent Perioperative Hypothermia，IPH）是指患者圍手術期核心體溫低于36 ℃，發生率為50%～90%[1]。IPH對患者的心血管系統、中樞神經系統、凝血功能及代謝等可產生不良影響[2]。強制空氣加溫（Forced-air Warming，FAW）與碳纖維電阻加溫（Carbon-fibre Polymer-fabric Resistive Heating，CFH）是預防IPH 的常用加溫法，這兩類設備加溫效果好，安全性高[3]。FAW 設備由主機及其配套使用的一次性蓋毯組成，其使用方法是將熱量分布均勻的蓋毯覆蓋于患者體表，為患者提供持續的暖流以減少熱量的散失[4]。而CFH 設備由控制器主機和加溫墊組成，其使用方法是將加溫墊平鋪于整個手術床面，通過與患者接觸傳遞熱能[4]。目前已有一些研究比較了這兩種加溫方式，如Zhang 等[5]在接受腹部手術的人群中，發現FAW相比于CFH 能更好地維持核心體溫，但其研究結果可否用于指導不同類型手術患者的體溫管理尚有待研究，且由于大多數研究存在樣本量、手術類型的局限性，對FAW 與CFH 的優缺點缺乏客觀評價。本研究在此基礎上豐富了樣本量及手術類型，將對這兩種方法的應用效果在不同類型的手術中進行比較，同時分析了失血量、手術傷口感染發生率及費用情況，以期為成人IPH 的臨床干預提供可參考的證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象：外科擇期手術的患者，年齡≥18 歲；②干預措施：實驗組使用FAW；③對照措施：對照組使用CFH；④結局指標：主要結局指標為圍手術期患者核心體溫。次要結局指標為手術傷口感染發生率、失血量、費用等；⑤研究設計：隨機對照試驗，以中文或英文發表的文獻。排除標準：①患者患有代謝異常或體溫調節障礙性疾?。虎诮M間同時有多個變量改變；③重復發表；④不能獲取全文。

1.2 檢索策略

按照PICOS 原則制定檢索策略，由2 名經過系統循證知識培訓的研究者獨立進行文獻的檢索，檢索數據庫包括PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫。中文檢索詞包括“低溫/體溫改變/體溫過低”“手術/術中/圍術期/圍手術期”“電阻/電熱毯/強制空氣/充氣式/加溫/保溫”。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。采用自由詞與主題詞結合的方式進行檢索。檢索時限為建庫至2021 年3 月，并對已經獲取文獻的參考文獻進行手工檢索。

1.3 文獻篩選與數據提取

由2 名經過系統循證知識培訓的研究者通過閱讀標題、摘要及關鍵詞排除明顯不符合標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀，以明確是否納入；通過討論和納入第3 名研究者來解決分歧，必要時聯系研究者。提取如下信息。①文獻基本特征：標題、第一作者、發表時間、國家；②研究對象特征：樣本量、年齡、性別、BMI、手術類型、手術時間、室溫、輸液量；③干預措施描述：加溫方法、溫度及時間；④結局指標：測量體溫部位、核心體溫、手術傷口感染發生率、失血量、費用等。

1.4 文獻質量評價

由2 名經過系統循證知識培訓的研究者，通過Cochrane 5.1.0 風險評估手冊[6]推薦的風險評估工具對納入的文獻獨立進行質量評價；存在意見不統一時，通過討論或與第3 名研究者共同商議解決分歧。評估內容包括：隨機序列、分配隱藏、研究者和研究對象盲法、結局測評者盲法、數據報告完整性、選擇性報告、其他偏倚。若納入的研究完全滿足上述標準，表明結果發生偏倚的風險低，其質量等級為A級；若納入的研究部分滿足上述標準，表明結果發生偏倚的風險中等，其質量等級為B 級；若納入的研究完全不符合上述標準，表明結果發生偏倚的風險高，研究質量較低，其質量等級為C 級。

1.5 統計學方法

使用Stata 13.0 軟件進行統計學分析。計量資料使用標準化均數差（SMD）及加權均數差（WMD）描述，計數資料采用比值比（OR）或相對危險度（RR）描述，效應量均以95%CI 表示。首先對研究結果進行異質性檢驗，當P＞0.1和I2＜50%，采用固定效應模型，當P≤0.1 或I2≥50%，則進一步分析異質性來源，確定臨床異質性較小或異質性無統計學意義時，采用隨機效應模型。研究超過4篇時進行敏感性分析，以檢驗結果的穩定性[7]；根據可能出現的異質性因素進行亞組分析；若無法判斷異質性的來源，則選擇描述性分析。應用漏斗圖及Egger 線性回歸對發表偏倚進行評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索獲得相關文獻9 383 篇，最終共納入16 篇文獻，文獻篩選流程見圖2。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

納入文獻的基本特征見表1。文獻質量等級均為B 級。其中16 篇[4，8-22]采用計算機產生隨機序列；14 篇[4，8-13，15-20，22]采用了分配隱藏；1 篇[12]未報告是否采用盲法，另外15 篇[4，8-11，13-22]未使用盲法，但是其結局指標具有客觀性，因此偏倚風險低；4 篇[8，15-16，18]選擇性報告偏倚風險低，12 篇[4，9-14，17，19-22]其他偏倚風險不確定。納入文獻均對實驗組和對照組的年齡、性別、BMI、手術時間、室溫等基線資料進行了對比，均具有可比性。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 核心體溫

11篇研究[4，8-9，11，13-14，18-22]報告了手術結束時兩組患者核心體溫，各研究間異質性較低，采用固定效應模型，結果表明，手術結束時FAW 組患者核心體溫高于CFH 組[SMD=0.41，95%CI（0.28，0.54），P＜0.001]，見圖3。敏感性分析發現分別剔除各項研究后，合并效應量改變不明顯。依據手術時間、出血量、手術類型和加溫溫度對核心體溫的影響進行亞組分析，結果顯示，手術結束時FAW 與CFH 相比，在對核心體溫的影響上差異無統計學意義。表2 比較了麻醉誘導后0 min、30 min、60 min、90min、120 min、150 min、180 min 患 者核心體溫的差異。合并結果顯示，麻醉誘導后90 min，FAW 與CFH對核心體溫的影響差異具有統計學意 義[SMD=0.42，95%CI（0.07，0.77），Z=2.055，P=0.040]。

2.3.2 失血量

9 項研究[4，9-11，13-15，19，22]報告了失血量，研究間異質性較低，采用固定效應模型，結果表明，FAW 與CFH對失血量的影響差異不具有統計學意義[SMD=-0.12，95%CI（-0.28，0.05），P=0.168]，見圖4。敏感性分析發現分別剔除各項研究后，合并效應量改變不明顯。依據手術時間、手術類型、加溫溫度對失血量進行亞組分析，結果顯示，FAW 與CFH 相比，在對失血量方面的影響差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.3 手術傷口感染發生率

3 項研究[4，15，18]報告了手術傷口感染發生率，各研究間不存在異質性，采用固定效應模型，結果表明，FAW 與CFH 對手術傷口感染發生率的影響差異不具有統計學意義[RR=1.87，95%CI (0.75，4.61)，P=0.177]，見圖5。

2.3.4 醫療費用

僅2 項研究[4，21]報告了醫療費用投入，鐘昌艷等[4]報道FAW 設備價值30 000 元，一次性蓋毯價值為250 元；CFH 設備價值45 000 元，高于FAW，但CFH 無需后期耗材。當FAW 使用60 次時所需費用為45 000 元，兩組所投入費用持平，因此從長期考慮，CFH 更具經濟性。苑廣潔等[21]比較了兩組患者每人每次加溫所需費用，結果顯示CFH 組費用為286.34 元，FAW 組費用為515 元，相比之下CFH 組患者承擔費用更少。

2.4 發表偏倚

采用Begg 法和Egger 法對所有研究及各層研究進行發表偏倚檢測，Begg 結果顯示P=0.755，Egger 結果顯示P=0.917。漏斗圖分析結果顯示，1 篇研究位于漏斗圖之外，漏斗圖底部研究欠對稱，說明可能存在無統計學意義的小樣本研究未發表，但總體上本研究所納入的研究大致對稱分布，說明發表偏倚較小，見圖6。

3 討論

3.1 FAW 對核心體溫維持效果優于CFH

本研究顯示，在手術結束時，FAW 組比CFH 組能更好地維持核心體溫。可能與兩種設備加溫原理有關，FAW 通過溫度管理單元產生熱空氣，并將熱空氣經管道輸送至蓋毯，蓋毯隔絕了冷空氣防止散熱，熱量均勻分布于蓋毯覆蓋的體表，以維護體溫的正常[23]；而CFH 由控制器主機和加溫墊組成，通過碳纖維發熱將電能轉換為熱能并傳導，加溫墊平鋪于手術床面，通過與患者體表接觸傳遞熱能[23]；但由于加熱墊與患者接觸的背部因血管受壓血流速度緩慢，血管傳導熱量的能力下降；另外，FAW 通過主動加溫及蓋毯防止熱量散失來維持核心體溫，而CFH 通過主動加溫來維持核心體溫；且本研究所納入的文獻中FAW 組設備加溫溫度總體高于CFH組，導致FAW 維持核心體溫能力強于CFH。與Liu 等[24]的結果不一致，產生這種結果的原因可能包括以下兩點：①納入人群的不同，本研究納入了普外科、骨科、婦科等手術患者，相比Liu 等[24]僅納入接受關節置換術的患者，研究對象更豐富；②匯總結果時選擇了不同的效應尺度指標[25]，由于本研究樣本間核心體溫的測量方式不同且核心體溫均數間存在較大的差異，因此選擇SMD 作為效應尺度指標，而Liu等[24]研究選擇WMD 作為效應尺度指標。NICE 指南[2]推薦用FAW 來預防低體溫，但沒有提供具體的加溫溫度和加溫時間，有部分研究根據設備的不同，建議加熱溫度為高、中和低檔，然而研究建議的加溫溫度、加溫時間及覆蓋部位也存在差異，因此制定臨床實踐指南時，應考慮提供具體的加溫溫度和詳細的加溫措施。

3.2 手術時間較短時，CFH 維持核心體溫效果優于FAW

本研究結果顯示，麻醉誘導后前30 min，FAW 組核心體溫有低于CFH 組的趨勢，而麻醉誘導后60 min 直至手術結束，FAW 組核心體溫有高于CFH 組的趨勢，且麻醉誘導后90 min 差異有統計學意義。加溫體表面積[16]及加溫時機[4]的差異導致早期CFH 組核心體溫高于FAW 組。FAW 設備的使用時機最早在擺放體位后，而CFH 鋪于手術床面，不受消毒鋪巾的限制，患者安置于手術床上后就開始加溫，所以在一定程度上抵消了手術前期熱量丟失。而且FAW 需要覆蓋在患者的體表進行加溫，而不同類型的手術消毒區域存在差異，因此，要根據手術類型選擇上半身毯、下半身毯或全身毯來覆蓋遠離無菌區域的體表，而CFH 直接加熱患者與床接觸的部位，故CFH 組患者體表加溫面積往往大于FAW 組；另外，加溫墊其余部分與手術鋪巾間形成“帳篷效應”，將熱空氣環繞于身體未暴露部分，從而維持患者體溫。但隨著手術時間的延長，由于FAW 復溫的高效性[26]，核心體溫相比于CFH 組呈現出更快的回升趨勢，這導致在手術中后期FAW 組核心體溫高于CFH 組。提示在以后的護理工作中，當手術時間較長時，不建議單獨使用CFH 作為加溫方式，可選擇FAW 或復合保溫策略。

3.3 FAW 與CFH 對失血量及手術傷口感染發生率的影響差異不明顯

失血量對循環系統的穩定性以及對輸血的需求有很大的影響[27]，本研究顯示，FAW 組圍手術期失血量有低于CFH 組的趨勢，但差異無統計學意義，原因可能是低溫可損害內源性、外源性凝血因子及血小板的功能，從而使患者失血量增加[28]，FAW 可能是通過降低低體溫的發生率從而減少失血量。有研究顯示，手術傷口感染增加了患者的住院費用，60%導致手術部位傷口感染的細菌表現出抗生素耐藥性，嚴重的感染可能對患者造成極大傷害[29]。本研究結果顯示，FAW 組手術傷口感染發生率有高于CFH 組的趨勢，但差異均無統計學意義，與Madrid等[30]的研究一致。原因可能是由于低體溫導致體內白細胞介素-2 減少，影響身體免疫機制，以及FAW 設備自身可能攜帶細菌、對流傳導加熱影響手術間層流而更易引起感染[31]。雖然相比CFH，FAW 能夠更好地保持核心體溫，但選擇加溫方法時，應基于臨床需求及條件，充分考慮設備的利弊，選擇最適宜的加溫策略，在臨床實踐過程中嚴格遵循廠家使用說明使用及保養加溫設備。此外，本研究納入的樣本量較少，以手術傷口感染發生率為結局指標的文獻僅3 篇，可能對結果造成影響，今后仍需要進一步驗證FAW 與CFH對手術傷口感染的影響。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性如下。①雖然采用了廣泛的檢索策略，但只納入公開發表的中、英文文獻，可能導致語言偏倚及發表偏倚。②納入的研究均來自發達國家及發展中國家，缺乏不發達國家的研究數據，因此，需要進一步深入對經濟不發達地區圍手術期低體溫的研究。③納入的16 篇文獻質量均屬于B 級，由于加溫設備需要研究者操控，無法對其實施盲法，所以15 篇文獻均未使用盲法。④部分研究的結局指標使用“中位數”方式表達，需要重新估算樣本均數與標準差，數據轉換可能造成信息損失，降低檢驗效能。⑤盡管手術結束時核心體溫正常，但麻醉后低體溫是常見的，而少有研究統計低體溫的發生率，因此本研究只比較了核心體溫，為了更客觀地反映臨床實踐價值，建議未來的研究中將低體溫發生率和核心體溫同時作為反映干預效果的指標。⑥各研究間手術時間、手術類型、術中出血量、加溫溫度及其他加溫措施等不同，存在異質性。

4 小結

本研究發現，相比于CFH，FAW可以更好地維持圍手術期患者的核心體溫，但對失血量和手術傷口感染發生率的影響有待進一步證實?？梢愿鶕嶋H臨床條件和環境，靈活采用FAW 和CFH 兩種方式合理地對成人圍手術期低體溫進行干預。期待未來開展設計更嚴謹、大樣本的多中心隨機對照研究，進一步揭示低體溫發生率、醫療成本、熱不適、復溫時間等更豐富的結果，為成人圍手術期低體溫干預提供更強有力的循證依據。