俯臥位通氣患者器械相關壓力性損傷預防的證據總結

陳能銳 秦薇 張琦 李靜怡 鄭崢

俯臥位通氣是指在實施機械通氣時，將患者置于俯臥式體位，以促進肺復張、改善患者氧合[1]。然而PPV 患者因長時間面部朝下，易導致皮膚水腫[2-3]，PPV 患者使用呼吸設備的需求增加，且設備固定的要求更嚴格[4]，從而加劇了組織的變形，增加了發生器械相關壓力性損傷（Device Related Pressure Ulcers，DRPU）的風險。DRPU 是指器械直接接觸皮膚或者經皮植入皮下，在力的作用下使局部組織擠壓變形而引起的損傷，其外觀與使用的器械形狀相似[5]。住院患者中，約34.5%的壓力性損傷表現為DRPU[4]，而俯臥位患者DRPU 的發生率可達50%[6]，DRPU 不僅給患者及醫院帶來經濟損失，也威脅著患者的外觀、心理及生命健康[7]。現有證據總結聚焦于預防俯臥位通氣患者因重力引起的壓力性損傷，而對器械與局部皮膚作用引起的DRPU 關注不夠；此外，風險評估工具也未體現重癥患者皮膚評估的專科性，且極少關注到不同器械對皮膚損傷的風險差異。因此，本研究系統檢索并匯總國內外預防俯臥位通氣患者DRPU的證據，在現有的預防措施上做出補充，為制訂全面的、有針對性的預防方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 構建循證問題

基于“如何預防行俯臥位通氣患者器械相關壓力性損傷的發生”，根據PIPOST 模式構建循證問題。應用人群（Population）為行俯臥位通氣的患者，干預措施（Intervention）為DRPU 的風險評估、預防措施，證據實施者（Professional）為臨床護士，結局指標(Outcome)為DRPU 的發生率，證據應用場所（Setting）為重癥監護室，證據的類型（Type of Evidence）為臨床決策、指南、證據總結、最佳實踐、專家共識、系統評價。

1.2 檢索策略

以“6S”證據資源模型為依據，依次進行檢索。指南相關網站：國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、美國國立臨床診療指南網（NGC）、蘇格蘭學院間指南網（SIGN）、新西蘭指南研究組（NZGG）、加拿大安大略護理學（RNAO）、美國壓力性損傷咨詢委員會（NPIAP）、歐洲壓力性損傷咨詢委員會（EPUAP）、加拿大傷口協會（Wounds Canada）、美國胸科學會（ATS）、歐洲呼吸學會（ERS）、英國重癥監護學會（ICS）、醫脈通、中華護理學會。數據庫：UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、EBSCO、Ovid-EMBASE、PubMed、Web of Science、Ovid-JBI、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫。中文檢索詞為（俯臥位OR 俯臥位通氣OR 俯臥位呼吸）AND（預防OR 管理OR 評估）AND（醫療裝置OR 醫療器材OR 裝置OR 儀器和器械OR 醫院用品OR 醫院設備OR 醫院設備和供應OR 醫院供應OR 器械）AND（壓力性潰瘍OR 褥瘡OR 受壓潰瘍 OR 壓力性損傷）。英文檢索詞為(“Prone Position”OR“Prone Position Ventilation”）AND（“prevent”OR“prevention”OR“measure”OR“preventive measure” OR “management” OR“assessment”) AND (“Supplies and Equipment”OR“Apparatus and Instruments”OR“Medical Devices”OR“I nventor”OR“Supplies”）AND（“pressure injury”OR“Pressure injury”OR“Bedsore”OR“Pressure Sore”OR“Decubitus injury”OR“tissue damage”OR“skin injury”OR“skin diseases”OR“Dermatoses”OR“skin damage”OR“skin integrity”OR“skin breakdown”OR“skin injury”）。檢索時限為建庫至2022 年11月1日。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為≥18 歲的俯臥位通氣患者；②研究主題為俯臥位通氣患者DRPU 的評估及預防措施；③文獻類型為臨床決策、指南、證據總結、最佳實踐、專家共識、系統評價；④中英文文獻。排除標準：①無法獲得全文的文獻；②研究方案或計劃書、文獻綜述、證據摘要；③重復發表的文獻。

1.4 文獻的質量評價方法

采用臨床實踐指南研究與評價國際工作組2017 年修訂的指南研究與評價工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ）[7]評價指南方法學質量。采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心（2016）[7]的文獻真實性評價工具評價不同類型文獻的質量。由經過循證課程系統培訓且專業方向均為急危重癥領域的5 名成員組成循證小組，包括3 名主管護師，1 名主任護師及1 名護理研究生。質量評價由4 名成員獨立完成，如意見相左則由第5 名成員介入裁決。

1.5 證據的匯總及分級

2名成員根據納排標準獨立提取并匯總證據，包括證據的內容、等級及證據來源的原始文獻，交叉核對后如有異議則由第3 名成員介入裁決；提取的證據根據不同主題進行邏輯劃分。同一主題表述相同或互補的證據進行邏輯合并，內容獨立的證據保留原始表述[8]；同一主題證據表述沖突時，按照高等級、高質量、新發表優先的原則[9]，綜合小組意見選擇證據。采用JBI 2014 證據預分級及證據推薦級別系統，根據原始研究的設計類型，經循證小組內2 名研究員及2 名急危重癥領域主管護師討論后，將證據劃分為Level 1 至5 級；根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性將證據推薦強度劃分為A 級推薦和B 級推薦。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況

初步檢索獲得文獻261 篇，剔除重復及與主題不符的文獻后，最終納入文獻24 篇，其中指南6 篇[10-15]、專家共識6 篇[5，16-20]、系統評價8 篇[21-28]、證 據總結4 篇[29-32]。納入文獻基本情況見表1。

2.2 文獻的質量評價

2.2.1 指南評價結果

納入6 篇指南的評價結果見表2，其中2 篇指南[12，15]為A 級推薦，其余4 篇[10-11，13-14]為B 級推薦；4 名研究員評價結果一致性較好，經小組討論予全部納入。

2.2.2 專家共識的評價結果

納入6 篇專家共識的評價結果顯示所有條目均為“是”，整體質量高，予以納入。

2.2.3 系統評價的評價結果

納入8 篇系統評價的評價結果顯示所有條目均為“是”，整體質量高，予以納入。

2.2.4 證據總結評價結果

納入4 篇證據總結，從中提取的證據來源于1 篇隨機對照試驗，3 篇類實驗性研究，1 篇系統評價，1 篇指南，5 篇專家共識；對所涉及的研究進行質量評價，其中6 篇為高質量，其余5 篇為中等質量，均予以納入。

2.3 證據匯總

匯總證據共26 條，最終形成7 個主題，詳見表3。

3 討論

納入4 篇指南[10，13-15]及5 篇專家共識[5，16，18-20]中的建議均適用于成年俯臥位通氣患者DRPU 的預防，另外2 篇指南[11-12]及1篇專家共識[17]也分別對成年患者壓力性損傷的跨專業團隊管理和團隊教育提出了普適性建議。

3.1 有必要構建俯臥位通氣患者DRPU 專用風險評估工具

風險評估是預防DRPU 的關鍵步驟[12，15-16，33]，應使用結構化的評估工具[11]。在面向俯臥位通氣患者開展DRPU 的風險評估時，國內醫院仍主要使用Braden 壓力性損傷風險評分表，該量表對于俯臥位通氣患者DRPU 的風險預測特異性不高[34]；目前Seong 等[35]和Choi 等[36]構建了DRPU 風險預測模型，但尚未得到進一步驗證及推廣。考慮到本證據總結應用場景為重癥監護室，可暫將Cubbin &Jackson 量表[37]、COMHON 量表[38]等經過信度和效度驗證的量表作為結構化評估工具，結合俯臥位通氣患者壓力性損傷的相關危險因素綜合評估；未來仍有必要開發一套俯臥位通氣患者專用的DRPU 風險預測工具，以提高風險評估的準確性。

3.2 豐富減壓措施，推動減壓設備的使用

通過支撐面可以有效管理摩擦力、壓力和局部微環境[33]。使用預防性敷料可以改善局部皮膚的微環境從而降低摩擦系數[39]，預防性敷料的使用在臨床已得到推廣，然而關于預防性敷料的選擇尚無統一指導。本證據總結建議結合敷料的吸收性和透氣性[33]、受力特點、皮膚潮濕度等選擇適當的敷料[18-19]，如使用呼吸面罩的患者，因面罩下方的皮膚潮濕且受力較大，可考慮使用多層軟硅酮泡沫敷料；對于系帶下方等摩擦力較大且受力面積較小的皮膚，可使用水膠體敷料預防損傷。

目前乳膠墊、流體墊等特殊材質的減壓裝置均已在國內部分醫院試點使用且反響良好，該類裝置有助于局部塑形和持續減壓[40]，建議臨床上積極引進相關減壓設備，以豐富DRPU 的管理內容；但使用的同時，也要注意減壓墊不能影響醫療器械的效果，如在管理頭面部壓力時，應為呼吸管道留出足夠的空間。

3.3 促進信息提供，提高醫護人員知信行水平

目前，臨床護士對俯臥位通氣的相關知識掌握程度并不理想，護士執行俯臥位操作的信心不高、效果不佳[41]，提供集束化的DRPU 預防包及情境化的操作練習可以直觀地幫助護理人員了解DRPU 的預防流程[42]，避免遺漏細節，達到減少壓力性損傷發生的目的。為使教育內容落到實處，可考慮對護理人員提供基于真實情境的教育培訓，并對特定器械開展臨床實踐演練，后續可通過定期檢查臨床工作執行情況，確保相關知識的接收效果[5]。

4 小結

本研究總結了俯臥位通氣患者DRPU 預防措施的最佳證據，為臨床操作提供了循證依據。由于研究納入國外證據較多，考慮到人口學差異，建議在應用證據時結合具體情況，分析證據應用過程中的促進及障礙因素，制定本土化的預防方案。此外，建議未來在DRPU 風險評估工具及預防性敷料選擇方面深入探索，為臨床護理人員準確地評估DRPU 的風險及選擇適合的敷料提供參考。