傷口造口專科護士居家護理勝任力評價指標體系的構建

陳麗君 趙銳祎 蘭美娟 孫紅玲 包營曉 夏金萍 湛揚

傷口造口居家護理服務是指依托互聯網等信息技術，通過“線上申請、線下服務”為患者提供傷口造口相關的居家護理服務[1-3]。自2019 年國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[4]以來，通過各地積極探索，我國“互聯網+護理服務”初見成效[5-8]，傷口造口居家護理是“互聯網+護理服務”的重要組成部分[5，9]。《全國護理事業發展規劃（2021—2025 年）》[10]提出，建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度。勝任力是指在組織中擔任某一特定角色所必備的勝任特征的總和，不是單純的某項能力，而是指承擔該工作任務所必需的知識、技術、特質等各方面能力的總和[11]。回顧文獻發現，目前在傷口造口專科護士居家護理領域鮮有基于勝任力的研究。目前，常用的勝任力模型有美國著名心理學家McClelland于1973 年提出的冰山模型，該模型把能力分成海平面以上的顯性能力和海平面以下的隱性能力[12]。本研究以該模型為理論基礎，通過德爾菲法構建傷口造口專科護士居家護理勝任力評價指標體系（簡稱指標體系），以期為傷口造口專科護士居家護理勝任力考核、評價提供可靠的測量工具，為貫徹落實黨中央、國務院積極應對人口老齡化，實施健康中國戰略部署，進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作助力。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組共7人，主任護師2 名（1 名護理部主任、1 名科護士長，均是碩士學歷、研究生導師）、副主任護師1 名（護士長，本科學歷）、主管護師3 名（2 名在職研究生在讀、1 名本科）、護士1 名（全日制研究生在讀）。小組成員均有一定的傷口造口居家護理經驗、科研經驗，負責查閱文獻、開展半結構式訪談、擬定指標體系初稿，制作函詢問卷并發放，對回收數據進行統計分析。

1.2 擬定指標體系初稿

研究小組對“互聯網+護理服務”相關政策進行深度解讀[3-4，13]，以“居家護士/網約護士/傷口護士/造口護士/上門護士”“勝任力/能力/核心能力/勝任素質”等為中文檢索詞，以“home nurse*/online nurse*/wound nurse*/ostomy nurse*”“competency/competence”等為英文檢索詞，在中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、PubMed 等數據庫中進行檢索，提取傷口造口專科護士居家護理勝任力要素。邀請傷口造口居家護理專家共同討論，并將冰山模型的勝任力要素與我國傷口造口專科護士居家護理特點相結合，初步確定一級指標3 個（知識和技術、綜合能力、個人特質）、二級指標10 個、三級指標43 個。

采用目的抽樣法，通過與3 名“互聯網+護理服務”管理者、3 名從事傷口造口居家護理的護士、3 名傷口造口患者及3 名家屬進行半結構式訪談，進一步完善指標，增加了二級指標2 個、三級指標11 個，形成指標體系初稿。

1.3 選擇函詢專家

研究小組使用目的抽樣法，在確保函詢專家具有權威性、代表性的前提下，選擇傷口造口專科護理領域和“互聯網+護理”領域的專家。專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③具有10 年及以上的傷口造口專科護理工作經驗及研究背景；④具有“互聯網+護理服務”工作經驗及研究背景。

1.4 設計函詢問卷

本問卷共分為3 部分：①問卷說明及課題背景；②問卷主體，要求專家對評價指標的重要性進行評分并提出修改意見，采用Likert 5 級評分法打分，很重要為5 分、不重要為1 分，并設有意見修改欄和項目增加欄，供專家填寫修改、增加的內容；③專家基本信息、專家對條目的熟悉程度及判斷依據。

1.5 實施專家函詢

2021 年12 月將函詢問卷通過微信發放給20 位專家。第1 輪函詢結束后，研究小組修改、刪除、補充了指標內涵，制作了第2 輪專家函詢問卷并于2022 年1 月發放，在問卷第2 部分增加了第1 輪函詢專家的修改意見及研究小組采納情況，并增加了第1 輪函詢指標的均數、標準差、變異系數、滿分率等統計數據。指標納入標準：①變異系數＜0.30；②重要性賦值均數＞3.5；③滿分率＞20%[14-15]。

1.6 統計學方法

應用Excel 2016 統計相關數據，進行構成比、均數、標準差和變異系數等項目的計算。應用SPSS 23.0對函詢數據進行協調程度檢驗。用層次分析法將專家評分轉換成Saaty 9 級標度，應用yaahp V12.8 繪制層次模型，生成判斷矩陣并計算排序權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共選取20 位專家，分別來自浙江、天津、臺灣、上海、陜西、山東、湖北、江西、廣東、四川、江蘇11 個省份的三級甲等醫院及社區衛生院。年齡為37～58（48.90±6.39）歲；工作年限：10～19 年3 名、20～29 年8 名、≥30 年9 名；學歷：本科14 名、碩士5 名、博士1 名；職稱：中級4 名、副高級9 名、正高級7 名；職務：科主任4 名、護理部主任2 名、護士長6 名，其余無職務；護理管理專家13 名、臨床護理專家7 名。

2.2 專家積極系數和權威程度

2 輪專家函詢的問卷回收率均為100.0%，表明專家積極系數為100.0%。第1 輪函詢共有10 位專家提出了修改意見，占專家總數的50.0%；第2 輪函詢共有4 位專家提出修改意見，占專家總數的25.0%，專家合作程度高。本研究中專家的判斷依據為0.97，熟悉程度為0.94，權威系數為0.95，專家具有較高的權威性。

2.3 專家意見協調程度

2 輪專家函詢時，各級指標的肯德爾和諧系數均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4 專家意見集中程度

專家意見的集中程度通過重要性均值呈現，體現了函詢專家對指標意見的一致性。變異系數反映專家對某一項指標意見的一致性。本研究指標變異系數區間為0～0.256，指標重要性均值區間為4.00～5.00，專家意見的集中程度較好。

2.5 專家函詢結果

第1 輪專家函詢后，研究小組參照專家意見對指標進行修改、增減。共修改三級指標8 項：“傷口的分類、愈合與評估”改為“傷口的評估、分類及所處的愈合階段”，“傷口敷料的特點與應用”改為“傷口敷料的特點與應用原則”，“傷口造口護理風險評估與應急處理”改為“傷口造口護理風險評估與應急處置預案”，“‘互聯網+護理服務’平臺軟件應用”改為“‘互聯網+護理服務’平臺軟件正確使用”，“敷料的正確使用”改為“敷料的正確選擇與使用”，“造口及周圍皮膚并發癥恰當地處理”改為“正確地預防與處理造口及周圍皮膚并發癥”，“造口護理產品的正確使用”改為“造口護理產品的正確選擇與使用”，“清楚陳述患者存在的問題、居家護理解決方案、獲益和風險”改為“清楚陳述患者存在的問題、居家護理計劃、解決方案、獲益和風險”；增加三級指標3 項：“‘互聯網+護理服務’相關政策與制度”“‘互聯網+護理服務’平臺軟件的功能及操作流程”“及時、有效解決患者的疑問”；刪除三級指標7 項：“失禁的分類與評估”“患者及家屬造口護理知識、技能的指導與評價”“失禁患者皮膚護理及防護敷料、裝置的恰當使用”“準確評估患者心理狀態并提供恰當的護理”“對患者心理問題進行有效干預”“落實自我日常照護與安全指導”“有效利用資源，控制成本”。專家對一、二級指標意見較少。

第2 輪專家函詢后，研究小組修改三級指標2 項：“各類傷口處理原則”改為“傷口處理原則”，“做出有依據和經過良好判斷的臨床決策”改為“做出有依據且正確的臨床決策”；刪除三級指標3 項：“責任心”“慎獨精神”“平等博愛”。最終確立的指標體系見表2。

3 討論

3.1 評價指標體系具有科學性和可靠性

本研究通過政策研讀、文獻分析、半結構式訪談，提煉指標要素。其中質性訪談人群包括護理管理者、護士、患者及家屬，搜集了多方觀點，使指標要素更加全面、科學。德爾菲法所選取專家的代表性、積極性、權威性是保證指標科學性的重要前提[16]。本研究的專家人數為20 名，分別來自11 個省份，且具有“互聯網+護理服務”及傷口造口研究背景，兼具代表性和針對性。2 輪函詢的專家積極系數均為100.0%，分別有10名和4 名專家提出修改意見，專家的積極性與關注度都較高。函詢專家權威程度為0.95，說明專家具有較高權威性。2 輪函詢專家意見肯德爾和諧系數經一致性檢驗，P均＜0.05，變異系數＜0.3，表明專家意見比較一致，函詢結果較為可靠。另外，本研究通過德爾菲法和層次分析法相結合的方法將專家意見進行量化，確定了一級、二級、三級指標的權重并通過一致性檢驗，既保證了研究方法的科學性，又保證了研究結果的可靠性。

3.2 評價指標體系的權重分配合理

冰山模型理論認為，預測個人工作能力不僅包括知識、技術等顯性勝任力，還包括職業道德、人格素養、團隊合作、個人特質等隱性勝任力[11]。本研究在2 輪專家函詢之后構建的傷口造口專科護士居家護理勝任力評價指標體系包含一級指標3 個，即知識和技術、綜合能力和個人特質，二級指標12 個，三級指標47 個，顯性勝任力和隱性勝任力均是傷口造口專科護士進行居家護理時需要具備的能力，這與冰山模型理論的內涵相一致。

知識和技術包含2 個二級指標，按權重排序分別是操作技術、理論知識，在3 個維度中所占權重最高，達0.528。操作技術和理論知識皆是顯性勝任力，是海平面上面的冰山，通過培訓的方法較容易提高。目前，進行傷口造口居家護理的護士大多是在醫院環境下培養而來，習慣團隊合作與標準化病房的工作環境，而上門進行居家護理工作時面對復雜多樣的居家環境、患者病情不確定性等諸多挑戰，需要其具有更充足的專業理論知識和更優秀的操作技術，才能在實際工作中快速做出正確的決策，進行標準的傷口造口護理。

綜合能力包含7 個二級指標，按權重排序分別是安全執業能力、溝通協調能力、評判性思維能力、指導咨詢能力、組織管理能力、專業發展能力和科研創新能力，權重值為0.333。其中安全執業能力和溝通協調能力占權重最高（0.085），說明在居家環境中如何保證安全和良好的溝通能力非常重要；護士還需要在緊急情況時能快速應對，適時啟動應急處置預案；當自身遇到危險時，知道如何自救和求救；能清楚陳述患者存在的問題、居家護理計劃、解決方案、獲益和風險。綜合能力是相對于知識和技術更看重護士內在能力的維度，是海平面以下的冰山，雖短時間內較難獲得提高，但綜合能力是護士進行傷口造口居家護理時所必須具備的，管理者需要加強對其綜合能力的長期培養和考核。

個人特質作為隱性勝任力的一項內容，按權重排序分別是職業素養、身體素質和心理素質3 個二級指標，在3 個一級指標中所占權重最低，為0.140，是海平面以下的能力，其具有強大的潛能。護士在上門服務時，受到的約束與監督較少，更需要具備高尚的職業素養，具有敬業精神、能保護患者隱私、注意禮儀規范等。又因為常是單獨面對各類特殊情況，因此，出色的身體素質和心理素質也是護士在進行傷口造口居家護理過程中所必須具備的，個人特質是傷口造口專科護士居家護理勝任力的基石，管理者應該注重其醫德醫風建設和護士個人職業素養的長期培養。

3.3 評價指標體系具有臨床應用價值

《“健康中國2030”規劃綱要》[17]中明確指出，要促進健康老齡化，為老年人提供康復期護理。相關政策[10]指出應創新護理服務模式，擴大“互聯網+護理服務”試點覆蓋面。在老齡化社會的需求下，政府政策的引導下，“互聯網+護理服務”發展迅速，其評價體系有待進一步完善。目前，相關研究已構建了網約護士核心能力評價指標體系，但未聚焦于勝任力[18]。勝任力是基于崗位而言，是指個體勝任崗位所需具備的能力，相對核心能力而言，更突出應用能力這一行為[19]。本研究構建的指標體系是“互聯網+護理服務”的發展所需。從護士層面來看，使其對照勝任力清單，明確自己的長處與短板，有助于建立正確的職業規劃、提高勝任力、調動工作的積極性；從管理者層面看，后期可以以該指標體系為基礎構建評價考核表、培訓手冊，為相關專業人才的培養、績效考核、評獎評優、質量改進提供客觀依據；從患者層面看，指標體系的構建能提高護士的服務質量，有助于疾病的康復。總之，指標體系具有較高的應用價值，可為健康老齡化助力，為健康中國助力。

4 小結

本研究小組成員和函詢專家均具有豐富的傷口造口居家護理經驗和管理經驗，且指標構建通過半結構式訪談、德爾菲函詢等多種科學方法，使指標具有較強的科學性和可靠性。但本研究存在一定局限性，訪談對象局限于本市，未考慮省內其他地區和省外的觀點偏差，結果可能存在偏移。另外，本研究構建的指標體系尚處于理論階段，其應用性有待進一步研究，需要在實踐中不斷完善，以提高我國傷口造口專科護士居家護理勝任力，促進“互聯網+護理服務”的健康發展。