影響肝移植患者重返工作的因素分析及對策

韓桂杰，王苑，崔臣，劉秀連

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院肝膽外科，北京，100020）

重返工作崗位是一個人因為受傷等原因離開工作崗位后，以全職或者是兼職工作的角色重返同一或新工作，其是一種復雜的、不斷發展的過程[1-2]。患者重返工作有助于提高術后生活質量，依據相關指標評估患者重返工作前后的準備度情況，制定相適宜的干預方案，對促進患者從疾病康復期向回歸社會轉變，并為已返工作的患者維持良好工作狀態提供支持[4-5]。目前關于患者重返工作的相關研究主要集中在腹膜透析[6]、中青年冠心病患者[7]、中青年淋巴瘤患者[8]等患者，但對肝移植患者重返工作的相關研究較少。為此，本研究旨在對肝移植患者重返工作現狀進行調查，并分析其影響因素，為制定有效的的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2007年1月至2021年9月在本院肝臟移植中心接受肝移植手術的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②接受肝移植手術并出院；③術前有工作；④意識清楚，無認知功能障礙或精神疾病；⑤患者及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①多臟器移植；②治療期間死亡。本研究獲得醫院倫理委員會批準（批號2020 科-303）。參考相關文獻[4-8]，本研究估計影響因素為11個，根據多因素分析中樣本量為影響因素的5～10 倍計算[9]，樣本量應為55～110 例，同時考慮20%無效問卷，則需要樣本量為66～132 例。本研究最終選定樣本量為90 例，符合樣本量需求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 調查表在參考相關文獻[1，6-8]基礎上自行設計，主要內容包括性別、年齡、職業、婚姻狀況、子女狀況、主要照顧者等人口社會學信息以及治療費用、出院時長、每天工作時長等信息。年齡段劃分參照相關文獻[6]，將年齡劃分18～＜45 歲和≥45歲組。

1.2.2 重返工作準備度量表（readiness for return-towork scale，RRTW） 該量表由FRANCHE 等[10]研制。本研究采用曹慧麗等[11]漢化的RRTW，對患者重返工作準備度進行評估。RRTW 由兩個部分組成，共6個維度，22 個條目。①第一部分評估未重返工作患者的準備情況，包含4 個維度，13 個條目，具體分為前意向階段（條目1、2、13），目前尚無返崗的想法；意向階段（條目9、11、12），雖有返崗的意愿，但缺乏實質性準備；行動準備-自我評估階段（條目4、7、8、10），患者開始自我評價返崗需要的條件；行動準備-行為階段（條目3、5、6），患者已經采取行動，為實現返崗努力。②第二部分評估已重返工作患者維持當前工作現狀的情況，共2 個維度，9 個條目，包括不確定維持階段（條目18～22），雖已返崗，但不確定保持多長時間，有可能再次脫離工作；主動維持階段（條目14～17），患者已返崗，且工作積極性高。采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5 分，每個維度下各條目得分之和為該維度總分，得分高的維度表示患者所處階段，若兩個維度得分相近，則相對低水平的維度為該患者所處階段，若3 個及以上維度得分相近，則視為無效量表。本研究量表Cronbach α 系數為0.75～0.84。

1.2.3 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 采用肖水源[12]編制的SSRS 評估患者社會支持水平，該量表共3 個維度10 個條目，即客觀支持（條目2、6、7）、主觀支持（條目1、3、4、5）和對社會支持的利用度（條目8、9、10）。條目1～4 和8～10 采用Likert 4 級計分；條目5 共5 項，每項從“無”到“全力支持”分別計1～4 分；條目6、7 回答“無任何來源”計0 分。量表總分12～66 分，得分越高，表示患者得到的社會支持越好，共3 個評分等級：≤22 分為低社會支持，23～44 分為中等社會支持，45～66 分為高社會支持。本研究量表Cronbach α 系數為0.89～0.94。

1.2.4 一般自我效能感量表（general self-efficacyscale，GSES） 采用王才康等[13]翻譯并修訂的中文版GSES 對患者遇到困難或挫折時的自我效能感進行評價。量表共10 個條目，采用Likert 4 級計分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別計1～4 分。總分范圍為10～40 分，得分越高表示患者的自我效能感越好，自我效能感分級如下：＜11 分為自我效能感很低，11～20 分為自我效能感較低，21～30 分為自我效能感較高，＞30 分為自我效能感很高。本研究量表Cronbach α 系數為0.87。

1.3 資料收集方法

通過面對面及問卷星相結合的方式收集資料。采用統一指導語，向患者講解研究目的及填寫注意事項，并要求患者獨立填寫完畢。共發放問卷91 份，撤除填寫有規律的問卷1 份，回收有效問卷90 份，有效回收率98.90%。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，計數資料采用頻數和百分比表示，單因素分析采用t 檢驗、χ2檢驗；以是否重返工作為因變量，將單因素分析有意義的變量納入Logistic 回歸分析，探討影響患者重返工作的因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響肝移植患者重返工作的單因素分析

90 例患者中，58 例（64.44%）患者重返工作，32 例（35.56%）患者未重返工作。影響肝移植患者重返工作的單因素分析見表1。由表1 可見，年齡、職業、每天工作時長對患者是否重返工作有影響，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 影響肝移植患者重返工作的單因素分析（n=90，n/%）

（續表1）

2.2 是否重返工作肝移植患者不同準備階段RRTW得分情況

是否重返工作的肝移植患者不同準備階段RRTW 得分情況見表2。由表2 可見，重返工作肝移植患者RRTW 維度評分從高到低分別為主動維持階段、不確定維持階段；未重返工作肝移植患者RRTW維度評分從高到低依次為意向階段、行動準備-行為階段、行動準備-自我評估階段和前意向階段。

表2 是否重返工作肝移植患者不同準備階段RRTW 得分情況 （n/%；分，±S）

表2 是否重返工作肝移植患者不同準備階段RRTW 得分情況 （n/%；分，±S）

注：重返工作準備度量表（readiness for return-to-work scale，RRTW）。

項目未重返工作患者（n=32）前意向階段意向階段行動準備-自我評估階段行動準備-行為階段重返工作患者（n=58）主動維持階段不確定維持階段n 得分條目均分4(12.50)20(62.50)4(12.50)4(12.50)8.19±1.93 10.72±1.76 13.19±1.26 10.41±1.78 2.73±0.64 3.57±0.59 3.30±0.32 3.47±0.45 44(75.86)14(24.14)15.34±2.42 16.12±3.17 3.84±0.60 3.22±0.63

2.3 是否重返工作的肝移植患者SSRS 和GSES 得分比較

是否重返工作的肝移植患者SSRS 和GSES 得分比較見表3。由表3 可見，是否重返工作的肝移植患者在社會支持總分、客觀支持得分和一般自我效能感得分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在主觀支持、對社會支持的利用度維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 是否重返工作的肝移植患者社會支持、一般自我效能感得分比較 （分，Xˉ±S）

2.4 影響肝移植患者重返工作因素的Logistic 回歸分析

以是否重返工作為因變量（未重返=0，重返=1），將單因素分析中有統計學意義的變量包括年齡、職業、每天工作時長、客觀社會支持、一般自我效能感作為自變量（賦值方式見表4）進行Logistic 回歸分析，結果見表5。從表5 可見，年齡、職業及客觀社會支持是肝移植患者是否重返工作的獨立影響因素，其中年齡≥60 歲為肝移植患者重返工作的危險因素，而非體力勞動和客觀支持水平高為肝移植患者重返工作的保護因素，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表4 自變量賦值方式

表5 影響肝移植患者重返工作因素的Logistic 回歸分析 （n=90）

3 討論

3.1 肝移植患者重返工作率處于中等偏上水平

相較于乳腺癌患者21.9%、鼻咽癌患者66%的重返工作率[14-15]，本研究中肝移植患者重返工作率為64.44%，處于中等偏上水平。這可能是因為乳腺癌和鼻咽癌患者出院后面臨放化療等繼續治療，由于治療的不良反應和對疾病的不確定性，影響了患者的重返工作水平。而肝移植患者多數對社會角色的滿意度都比較高，隨著移植時間的延長，疾病自我管理能力不斷提高，增加了患者充分工作的信心[1-2]。同時隨著出院準備和延續護理服務的開展，就業體系的不斷完善，也提高了患者重返工作的意向。本研究還發現，75.86%的重返工作患者處于主動維持階段，但仍有24.14%處于不確定維持階段，醫護人員應幫助其尋找影響原因并協助解決。未重返工作患者中62.50%處于意向階段，表明患者具有較高的重返工作意向；患者行動準備的自我評估、行為階段各占12.50%，表示其已具有明確的充分工作意向并為此進行準備；仍有12.50%的患者重返工作意愿處于前意向階段，可能原因是患者缺乏工作相關信息、對疾病恢復情況不確定等。提示醫護人員可在患者康復計劃中，增加相應的信息支持，增強患者重返工作的信心。

3.2 肝移植患者重返工作的影響因素

3.2.1 年齡＜45 歲的肝移植患者重返工作率較高研究表明[16-17]，年長患者病假時間更長，且隨著年齡增大工作能力下降，而年輕患者處于事業上升期，對重返工作的重視程度更高，態度也更為積極，重返工作的準備度也比較高。但韓芳等[18]研究發現，45～49歲的康復期癌癥患者重返工作的意向不明顯，多是處于意向階段，僅有少數處于行動階段。本研究以45歲為年齡劃分界值，結果顯示，年齡對患者是否重返工作有影響（P＜0.001），是肝移植患者是否重返工作的獨立影響因素（OR=4.532），年齡＜45 歲的肝移植患者重返工作率較高。

3.2.2 企事業單位肝移植患者重返工作率較高 研究表明[17-20]，以腦力勞動為主的工作，如職員、教師、公務員等其重返工作水平明顯優于體力勞動及手工業者，高強度的體力勞動及繁重的工作任務對身體素質要求較高，直接影響患者重返工作率。本研究結果顯示，企事業單位的移植患者重返工作率較高。可能的原因是與企事業單位的移植患者比較，農民、工人和其他職業的患者從事較繁重體力勞動，由于疾病的影響導致患者無法再進行高強度的體力勞動。

3.2.3 客觀社會支持水平高的患者重返工作率更高患者重返工作的意愿受到家庭內部如配偶、子女等以及家庭外部如朋友、同事、領導以及醫務人員等客觀因素的影響，社會支持度水平高的患者，能夠以更積極的方式參與社會活動和進行人際交往，以樂觀的態度面對疾病和工作，促進患者重返工作，提高重返工作后的生活質量[15，21]。本研究結果顯示，客觀社會支持是肝移植患者是否重返工作的獨立影響因素（P=0.003），客觀支持水平高的患者重返工作率更高。表明良好的社會支持有助于肝移植患者重返工作崗位。

3.3 關注影響患者重返工作準備因素，實施針對性干預

本研究發現，年齡低于45 歲、企事業單位的患者重返工作率較高，而相較之的年齡高于45 歲、體力勞動的患者重返工作率較低。醫護人員要重視對不同年齡患者尤其是45 歲以上人群重返工作意愿及能力的評估，重視對不同職業患者尤其是體力勞動者的重返工作準備度，采取針對性的干預措施，提供相應的支持，促進患者重返工作崗位。

本結果顯示，客觀支持水平高的患者重返工作率較高。提示在對肝移植患者制定護理計劃時，應重視其能夠獲得的客觀支持層面的干預，明確醫護人員、患者家屬、工作單位、康復服務方及社會保險等各方責任，提高患者社會支持水平，促進患者重返工作。①醫院：患者出院前，應從生理、心理、主要照顧者等各方面進行評估，提高患者出院準備程度；隨訪過程中，應注重對其社會支持的評估及干預，如有針對性地對患者家屬進行健康教育，提供相應的宣教材料，提高其對患者重返工作的重視程度；建立肝移植患者微信群，便于患者交流，介紹成功案例，提高患者重返工作的信心[22-23]。②家庭：營造良好的居家護理環境，患者家屬尤其主要照護者及時與醫護人員交流患者情況，引導患者以積極的心態面對出院后的工作挑戰。③社會：加強有關肝移植的知識普及宣傳，對于肝移植患者工作場所及工作強度給予適當地控制，營造和諧的工作氛圍，為肝移植患者重返工作提供有力的支持。

重返工作自我效能是患者對自己采取行為以實現預期目標（工作或某項任務）能力的信念[24]。本研究發現，雖然患者一般自我效能感沒有進入Logistic回歸方程。但是否重返工作肝移植患者一般自我效能感得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。重返工作自我效能高的患者傾向于更積極地應對疾病，重建社會角色。因此，在臨床護理工作中，需盡早篩查重返工作自我效能較低的患者，向其介紹重返工作成功案例，以增強重返工作的信心；對工作自我效能較高的患者，需不斷提高患者疾病自我管理能力,使其能主動維持重返工作決心和恒心。

4 結論

本研究發現，肝移植患者重返工作率為64.44%，處于中等偏上水平；未重返工作的患者中62.50%有重返工作的意向，有25.00%的患者處于行動準備階段。年齡低于45 歲、企事業單位患者及客觀支持水平高的患者重返工作率較高。護理工作中應針對影響患者重返工作的相關因素，制定個體化干預方案，提供專業的康復指導，構建有效的社會支持環境，提高患者重返工作的信心和能力，從而達到改善患者生活質量、回歸社會的目的。本研究樣本量僅納入在本院住院的患者，未來將進行多中心、大樣本研究，以深入探討肝移植患者重返工作的影響因素，為提高該類患者重返工作崗位提供科學依據。