安寧療護(hù)知識測評量表的漢化和信度、效度檢驗(yàn)*

付潔，林慧菁，倪平，毛靖

（1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北武漢，441700）

安寧療護(hù)是指由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，通過早期識別、全面評估以預(yù)防和減輕患者身體、心理、社會和精神等方面的問題的護(hù)理方式[1]。隨著老齡化，癌癥的發(fā)病率的增高，患者對終末護(hù)理的需求也相應(yīng)增加。實(shí)施安寧療護(hù)可提高患者生活質(zhì)量[2-3]、延長生存期[2]、降低ICU 入院率[4]、減少侵入性治療[2-4]、提高患者及家屬滿意度[5]。2015年英國《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》智庫發(fā)布的全球死亡質(zhì)量排名中，我國大陸地區(qū)排名71/80[6]，可能與我國安寧療護(hù)的提供程度低有關(guān)。而護(hù)士在提供安寧療護(hù)中扮演著重要的角色[7]。研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在提供安寧療護(hù)方面的準(zhǔn)備不足[8-12]，可能與缺乏安寧療護(hù)相關(guān)知識有關(guān)[9-10，13-14]。了解醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)的知識水平有助于制定安寧療護(hù)的培訓(xùn)方案，進(jìn)而提高患者的終末護(hù)理質(zhì)量。終末期患者除疼痛外，還會經(jīng)歷胃腸、呼吸困難等癥狀[15]。國內(nèi)現(xiàn)有自行編制的量表更側(cè)重于常規(guī)護(hù)理[16-17]，未突出安寧療護(hù)的專科性，如終末期常見癥狀的護(hù)理、藥物的使用。國外使用頻繁的護(hù)理臨終照顧問卷（palliative care quiz for nursing，PCQN）更側(cè)重對疼痛護(hù)理知識的考察，而缺乏終末期其他癥狀護(hù)理知識相關(guān)的條目[18]。安寧療護(hù)知識測評量表（palliative care knowledge test，PCKT）由NAKAZAWA等[19]開發(fā)，用于測評醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)知識的水平，或用于評價安寧療護(hù)教育項(xiàng)目效果，已被德國[20]、越南[8]、西班牙[21]等多個國家的學(xué)者翻譯使用，均顯示出較好的信效度。本研究旨在對PCKT 進(jìn)行漢化，并檢測其是否適用于中國護(hù)士群體，并為測量我國護(hù)士安寧療護(hù)知識水平提供本土化的工具。

1 資料與方法

1.1 量表介紹

PCKT 由NAKAZAWA 等[19]2009年開發(fā)，屬自我測評量表，用于測量醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)知識水平。該量表的5 個維度分別是哲學(xué)（2 個條目）、疼痛（6個條目）、呼吸困難（4 個條目）、精神問題（4 個條目）和胃腸問題（4 個條目）。每個條目對應(yīng)“正確” “錯誤”和“不知道”3 個選項(xiàng)。將各條目作答答案與標(biāo)準(zhǔn)答案對比，回答錯誤計(jì)0 分，回答正確計(jì)1 分，回答“不知道”判定為回答錯誤，計(jì)0 分。最高分20 分，分?jǐn)?shù)越高表示安寧療護(hù)知識水平越高。

1.2 PCKT 漢化及文化調(diào)試

1.2.1 問卷的漢化 本研究已獲得原量表作者Nakazawa 的授權(quán)，根據(jù)臨床實(shí)踐，原量表開發(fā)者建議在引入漢化時刪除2 個不適宜的條目，分別是：條目12“抗膽堿能藥物或氫溴酸東莨菪堿對減輕死亡患者支氣管分泌物有效”（呼吸困難維度）、條目14“苯二氮卓類藥物對控制譫妄是有效的”（精神問題維度）。刪除后的PCKT 量表共5 個維度，18 個條目。采用Brislin 模型[22]對刪減版PCKT 量表進(jìn)行翻譯、漢化和文化調(diào)試。2 名英語專業(yè)的碩士對原量表進(jìn)行獨(dú)立翻譯，形成文本PCKT-1 和PCKT-2，由課題組（2 名從事安寧療護(hù)研究的護(hù)理專家和2 名護(hù)理學(xué)碩士組成，護(hù)理專家分別取得副教授和教授職稱）對這兩個文本進(jìn)行對比討論，整合成漢化初稿；由2 名有醫(yī)學(xué)背景的碩士對漢化初稿進(jìn)行回譯，課題組將兩個回譯版本與PCKT 原量表進(jìn)行對比，對語義一致性不足70%的條目，調(diào)整PCKT-1和PCKT-2 的表達(dá)，直至語義一致率達(dá)90%以上，形成中文版PCKT。

1.2.2 文化調(diào)適 邀請6 名安寧療護(hù)領(lǐng)域的專家對PCKT-3 量表進(jìn)行文化調(diào)適，其對量表所涉及的內(nèi)容和使用該工具的目標(biāo)人群很了解，專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：從事安寧療護(hù)工作的時間≥8年；護(hù)士需取得護(hù)師及以上的職稱，醫(yī)生需取得副主任醫(yī)師及以上職稱；學(xué)歷在本科及以上。請專家采用Likert 4 級評分法（1～4 分分別對應(yīng)不相關(guān)、弱相關(guān)、比較相關(guān)和非常相關(guān)），從內(nèi)容相關(guān)性、各維度是否全面、表述的清晰度等方面進(jìn)行評議，并對量表中表述有歧義的條目提出修改意見。課題組綜合各專家的意見，對PCKT-3 進(jìn)行修訂。經(jīng)專家咨詢和預(yù)調(diào)查，將條目1“安寧療護(hù)應(yīng)該只提供給沒有有療效的治療方法的患者”，修改為“安寧療護(hù)應(yīng)該只提供給治療方法無療效的患者”；條目11“血氧飽和度與呼吸困難相關(guān)”，修改為 “血氧飽和度變化與呼吸困難程度相關(guān)”；專家認(rèn)為條目9“嗎啡應(yīng)該用來緩解癌癥患者的呼吸困難”描述不嚴(yán)謹(jǐn)，建議修改為“嗎啡可以用來緩解癌癥患者的呼吸困難”；專家認(rèn)為條目16“嗎啡通常是晚期癌癥患者譫妄的原因” 表述不嚴(yán)謹(jǐn)，建議修改為“嗎啡通常是晚期癌癥患者譫妄的原因之一”。

1.2.3 預(yù)實(shí)驗(yàn) 隨機(jī)選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科護(hù)士20 名，年齡23～48 歲，平均（31.00±7.52）歲，15 名護(hù)士的職稱為護(hù)士或護(hù)師，其中4 名為主管，1 名副主任護(hù)師及以上。11 名從事臨床工作的時間≤4年，3 名在5～9年，6 名≥10年。采用修訂后的PCKT 量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，收集護(hù)士在填寫過程中認(rèn)為表述不清或有疑問的地方。根據(jù)收集到的反饋意見和建議對量表進(jìn)行再一次修訂，形成中文版PCKT 量表終稿。預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，20 名護(hù)士均可以較好地理解量表內(nèi)容，故未對量表?xiàng)l目做進(jìn)一步修改。

1.3 中文版PCKT 的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對象 2020年6月至9月采用便利抽樣法對武漢市某2 所三級甲等綜合醫(yī)院的471 名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。腫瘤科護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)：已獲得護(hù)士職業(yè)資格證書；有且會操作手機(jī)、電腦、平板等電子設(shè)備；知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；實(shí)習(xí)護(hù)士；輪轉(zhuǎn)護(hù)士。樣本量以總條目的5～10 倍計(jì)算[23]，至少需要90 例。

1.3.2 資料收集 本研究采用網(wǎng)絡(luò)問卷的形式進(jìn)行資料的收集。研究者聯(lián)系兩所醫(yī)院的護(hù)理部主任和腫瘤科護(hù)士長，在征得同意后，由腫瘤科護(hù)士長按照統(tǒng)一的調(diào)研要求，組織腫瘤科護(hù)士參與問卷的填寫。問卷的開始采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，介紹此次研究的目的、意義以及填寫說明，并表明此問卷將采用匿名的方式進(jìn)行，問卷結(jié)果將會保密，研究對象自愿參與本研究，并隨時可以退出問卷的填寫。研究對象知情且同意參與本研究。為避免重復(fù)填寫，問卷設(shè)置了IP 識別功能，每臺設(shè)備只能作答一次。為保證作答的完整性，問卷設(shè)置斷點(diǎn)續(xù)答功能，完成所有題目后方可提交成功。研究者逐一篩查回收的問卷，對答題時間異常的問卷，逐一查看答題細(xì)節(jié)，并剔除答案呈明顯規(guī)律的異常問卷。共回收問卷494 份，其中有效問卷471份，無效問卷23 份，有效回收率為95.4%。問卷完成時間為3～20min。剔除答案呈明顯規(guī)律的問卷11 份，問卷填寫時長短于3min 的12 份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件和AMOS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻率、百分比描述計(jì)數(shù)資料。項(xiàng)目分析使用決斷值法和條目總分相關(guān)法。決斷值法是使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析高分組和低分組之間的差異，若P＜0.05，即該條目可以區(qū)分不同研究對象受試結(jié)果的差異，保留該條目目；若條目的臨界比率值＞3.00，表明該條目具有良好的鑒別性，予以保留。條目總分相關(guān)系數(shù)＞0.30，則該條目可以很好的反映量表主題，予以保留。內(nèi)容效度越接近于1 表明量表的內(nèi)容效度越高。結(jié)構(gòu)效度分別使用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行。采用Cronbach α 系數(shù)和分半信度評價量表的信度。一般量表總的Cronbach α系數(shù)取＞0.70，各維度的Cronbach α 系數(shù)取＞0.6 為較好，分半信度大于0.70 即可接受。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

本研究471 名護(hù)士年齡23～56 歲，平均（31.30±5.65）歲，其中女468 名（99.36%），男3 名（0.64%）。學(xué)歷：大專21 名（4.46%），本科434 名（92.14%），碩士16名（3.40%）。職稱：護(hù)士或護(hù)師375 名（79.62%），主管護(hù)師87 名（18.47%），副主任護(hù)師及以上9 名（1.91%）。其中30 名（6.37%）為護(hù)士長，42 名（8.92%）為教學(xué)組長，399 名護(hù)士（84.71%）未承擔(dān)任何職務(wù)。從事臨床工作的時間：130 名 （27.60%）≤4年，196 名（41.61%）為5～9年，145 名（30.79%）≥10年。從事安寧療護(hù)工作的時間：310 名（65.82%）≤1年，128名（27.18%）為2～9年，23 名（4.88%）≥10年。曾照顧過的臨終癌癥患者數(shù)目：200 名（42.46%）≤9例，198名（42.04%）為10～99 人，73 名（15.50%）≥100 例。在過去一年里照顧過的臨終癌癥患者數(shù)目：361名（76.65%）≤9人，88 名（18.68%）為10～99 例，22名（4.67%）≥100 例。接受安寧療護(hù)教育的時間：136名（28.87%）≤1h，193 名（40.98%）為2～5h，142 名（30.15%）＞5h。參加安寧療護(hù)討論會的次數(shù)：220 名（46.71%）≤1 次，185 名（39.28%）為2～5 次，66 名（14.01%）＞5 次。362 名護(hù)士（76.86%）身邊有可以解答安寧療護(hù)疑問的專家，109 名護(hù)士（23.14%）認(rèn)為沒有。

2.2 量表項(xiàng)目分析

將PCKT 按照總分由高到低的順序進(jìn)行排序，取前27%樣本為高分組，后27%樣本為低分組（分別對應(yīng)123 名和334 名），采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析組間差異，結(jié)果得出條目6 的臨界比率值為-6.20（P＞0.05），其余條目的臨界比率值為9.643～23.741（均P＜0.01）。采用Person 相關(guān)性分析計(jì)算各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示條目6 與量表總分相關(guān)系數(shù)為0.009，其余各條目與量表總分之間的相關(guān)性系數(shù)為0.420～0.634（見表1）。綜合臨界比率值、條目和量表總分相關(guān)系數(shù)結(jié)果，刪除條目6。

表1 PCKT 量表各條目與量表總分之間的相關(guān)性檢驗(yàn) (n=20)

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 根據(jù)6 位專家的評定結(jié)果得出：量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.941；條目9 的內(nèi)容效度指數(shù)為0.833，其余16 個條目的內(nèi)容效度指數(shù)為1.000。

2.3.2 探索性效度分析 采用主成分分析的最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析。測得中文版PCPS 量 表KMO檢驗(yàn)值為0.886，Bartlett’s球形檢驗(yàn)值為1778.944，P＜0.01，適合進(jìn)行因子分析。共提取4 個公因子，方差貢獻(xiàn)率分別為28.97%、8.18%、7.52%、6.23%，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為50.90%。各條目所在維度上的載荷值均＞0.4，最大值為0.714，最小值為0.415。根據(jù)條目內(nèi)容，將4 個公因子分別命名為：哲學(xué)（2 個條目）、疼痛和精神癥狀護(hù)理（3 個條目）、呼吸困難和胃腸癥狀護(hù)理（5 個條目）、阿片類藥物的使用（7 個條目）。旋轉(zhuǎn)后的各條目因子載荷矩陣見表2。

表2 中文版安寧療護(hù)知識測評量表探索性因子分析載荷矩陣

2.3.3 驗(yàn)證性因素分析 在對原18 個條目進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析時發(fā)現(xiàn)，TLI 值＜0.080，模型不夠理想，分析原因發(fā)現(xiàn)，此時條目6 的載荷系數(shù)只有0.097，影響模型的擬合結(jié)果，故研究小組對模型進(jìn)行修正。將條目6 刪除后，再次進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，此時各項(xiàng)擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)。模型修正前后的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果見表3。

表3 中文版PCKT 量表驗(yàn)證性因子分析各項(xiàng)擬合指數(shù)

2.4 信度分析

對刪除條目6 后的中文版PCKT 量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)，結(jié)果為：中文版PCKT 量表內(nèi)部一致性Cron bach α 系數(shù)為0.840。去除任一條目后，Cronbach α 系數(shù)為0.826～0.839，均＜0.840，無異常增高值。折半信度系數(shù)為0.781，綜合以上結(jié)果，故無需刪除條目。依據(jù)探索性因子分析結(jié)果，哲學(xué)、疼痛和精神癥狀護(hù)理、呼吸困難和胃腸癥狀護(hù)理、阿片類藥物的使用4個維度對應(yīng)的Cronbach α 系數(shù)分別為0.665、0.579、0.665、0.691。

3 討論

3.1 中文版安寧療護(hù)知識測評量表項(xiàng)目分析

對中文版PCKT 進(jìn)行項(xiàng)目分析發(fā)現(xiàn)，條目6 的臨界比率值為-6.20（P＞0.05），與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.009，故刪除條目6；余下各條目的臨界比率值為9.643～23.741，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明各條目能較好地鑒別腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)知識水平的高低；余下各條目與量表總分之間的相關(guān)性系數(shù)均＞0.40，表明量表各條目與總分之間具有較好的同質(zhì)性。

3.2 中文版安寧療護(hù)知識測評量表具信度良好

中文版PCKT 量表內(nèi)部一致性Cronbach α 系數(shù)為0.840，Spearman-Brown 分半信度系數(shù)為0.781，且刪除任意一個條目后，無異常增高值，表明中文版PCKT 用于測量中國護(hù)士安寧療護(hù)知識的可靠性較高。

3.3 中文版安寧療護(hù)知識測評量表效度良好

量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)均＞0.800，表明中文版PCKT 具有良好的內(nèi)容效度。因子分析共提取出4 個公因子，分別命名為：哲學(xué)、疼痛和精神癥狀護(hù)理、呼吸困難和胃腸癥狀護(hù)理、阿片類藥物的使用，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為50.90%。條目13 和20 存在雙載荷，條目20 仍歸屬于載荷較大的公因子，條目13 中“困倦”與精神意識相關(guān)，所以將其歸入疼痛和精神癥狀護(hù)理維度。條目4 是關(guān)于阿片類藥物使用頻率的問題、條目8 與阿片類藥物的副作用知識相關(guān)，條目9 中的“嗎啡”也屬于阿片類藥物，故將這3 個條目都?xì)w為了阿片類藥物使用維度。條目18 在內(nèi)容上更傾向飲食護(hù)理，故將其歸為胃腸護(hù)理維度。本研究提取得4 個因子，與原量表6 個維度有較大差異，可能與文化差異有關(guān)。原量表是按照護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行維度的劃分，“疼痛”“呼吸困難”“精神病學(xué)的問題”這3 個維度都涉及到了阿片類藥物使用的內(nèi)容，本研究經(jīng)探索性因子分析后，有關(guān)阿片類藥物的條目都聚集到了一個維度，故命名為“阿片類藥物的使用”。修正后模型的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示：χ2/df 值為3.125，RMSEA 值為0.067，其他各項(xiàng)指數(shù)分別在0.827～0.916 之間，均在可接受范圍內(nèi)，說明漢化后的量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.4 中文版安寧療護(hù)知識測評量表的應(yīng)用

安寧療護(hù)是延續(xù)性護(hù)理的重要內(nèi)容，我國目前已有超過70 座城市開展安寧療護(hù)，醫(yī)務(wù)工作者安寧療護(hù)知識水平是提供高質(zhì)量安寧療護(hù)服務(wù)的重要前提[24]。PCKT 量表同時涵蓋了安寧療護(hù)的理論知識和專科實(shí)踐知識，不僅可以用于測評醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)知識水平，也可以用于評估安寧療護(hù)教育的效果[19]。中文版PCKT 量表經(jīng)過嚴(yán)格的漢化流程，條目易于理解，完成時間5～10min，具有較好的可操作性。

4 結(jié)論

本研究以腫瘤科護(hù)士為研究對象，對PCKT 量表進(jìn)行漢化并檢驗(yàn)其信效度，結(jié)果表明中文版安寧療護(hù)知識測評量表可以用于我國醫(yī)護(hù)人員。中文版安寧療護(hù)知識測評量表不僅可以用于了解醫(yī)護(hù)人員的知識水平，也為提供針對性知識教育內(nèi)容提供了方向。由于本研究采用便利性抽樣的方法對武漢市某2 所三甲醫(yī)院腫瘤科的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，此方法具有一定的局限性；中文版PCKT 量表的結(jié)構(gòu)效度欠理想，建議后續(xù)研究擴(kuò)大抽樣范圍，優(yōu)化抽樣方法，對量表的適用性和可靠性進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。