化療患者完全植入式輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的證據(jù)總結(jié)、審查結(jié)果及策略分析*

蔣書娣，彭順仙，施綺云，孫國珍，夏麗霞，顧則娟

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院1a 腫瘤科；1b 心血管內(nèi)科，江蘇南京，210029；2 江蘇省護(hù)理質(zhì)量控制中心，江蘇南京，210029）

完全植入式輸液港（totally implantable access port，TIAP） 作為一種常用的中心靜脈通路裝置，是腫瘤患者中、長期靜脈化學(xué)治療重要的血管通路[1-2]。醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）是指與醫(yī)用黏膠產(chǎn)品和設(shè)備（如膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片和傷口縫合條等）相關(guān)的皮膚損傷，包括機(jī)械性損傷、接觸性皮炎及其他3 種類型[3]。研究顯示[4-5]，惡性腫瘤患者M(jìn)ARSI 發(fā)生率高達(dá)23%～31%。靜脈化療過程中，TIAP 植入部位需每周插針、維護(hù)，患者局部皮膚反復(fù)暴露于醫(yī)用黏膠劑，導(dǎo)致表皮剝脫、張力性損傷/水泡、皮膚撕脫、刺激性/過敏性皮炎等不同程度的醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷[6]。此外，由于化療或放療及疾病自身特點，腫瘤患者易發(fā)生皮膚水份及油脂代謝紊亂，MARSI 風(fēng)險增加，導(dǎo)致患者瘙癢和疼痛不適、 增加敷料使用成本和護(hù)理負(fù)擔(dān)、住院時間延長、影響患者治療和健康相關(guān)生活質(zhì)量[7-8]。2021 美國靜脈輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)新增推薦常規(guī)評估敷料下皮膚損傷癥狀、體征，并實施干預(yù)措施減少MARSI 風(fēng)險[9]。近年來，國內(nèi)發(fā)布輸液港植入、導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥管理等專家共識較少涉及針對惡性腫瘤化療患者輸液港MARSI 并發(fā)癥預(yù)防[10-15]。本研究在系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識、證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建MARSI 風(fēng)險評估及預(yù)防的最佳證據(jù)，并根據(jù)腫瘤科日常護(hù)理審查指標(biāo)進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，制訂相應(yīng)措施以期優(yōu)化TIAP 維護(hù)策略。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立循證項目小組

項目小組由8 名成員組成，其中1 名腫瘤科護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)項目總體指導(dǎo)、行政、技術(shù)及材料支持；1 名約翰霍普金斯高級循證護(hù)理師和1 名研究生循證證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價和統(tǒng)計分析；2 名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的N3 級老師質(zhì)量審查指標(biāo)制定、項目方案設(shè)計、障礙因素分析與項目推進(jìn)；3 名護(hù)理骨干老師質(zhì)量審查實施和數(shù)據(jù)收集。

1.2 確定循證問題及檢索證據(jù)，明確臨床問題

1.2.1 問題確立 本院腫瘤科收治以惡性腫瘤化療患者為主，惡性腫瘤化療患者輸液港黏膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率為33.7%。循證問題：①如何預(yù)防惡性腫瘤化療患者輸液港黏膠相關(guān)性皮膚損傷？②如何應(yīng)用最佳證據(jù)？ 根據(jù)PIPOST 原則[19]提出具體的結(jié)構(gòu)化問題，P（population）代表目標(biāo)人群和個體，即惡性腫瘤化療患者；I（intervention）代表干預(yù)措施，即輸液港黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的最佳證據(jù)；P（professional，專業(yè)人員），即與輸液港維護(hù)相關(guān)的護(hù)理人員；O（outcome，預(yù)期結(jié)果），即住院化療PORT維護(hù)期間和移除敷料30min 后MARSI 發(fā)生率及嚴(yán)重程度；S（site，場所），即醫(yī)院腫瘤科；T（type，類型），即惡性腫瘤化療患者輸液港黏膠相關(guān)皮膚損傷預(yù)防的相關(guān)指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專家共識、證據(jù)總結(jié)。

1.2.2 檢索證據(jù) 以“中心靜脈血管通路裝置/植入式輸液港/輸液港”“醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷”為中文關(guān)鍵詞，以catheterization，central venous/central venous catheters/central venous catheter/totally implantable access port/CVAD/TIAP/Port，MARSI/medical adhesive-related injury，prevention，evidence summary/consensus/reference/guideline/practice guideline為英文關(guān)鍵詞檢索美國國家指南網(wǎng)，NICE Clinical Guidelines，SIGN，加拿大RNAO 指南網(wǎng)，PubMed，CINAHL 數(shù)據(jù)庫、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專家共識、證據(jù)總結(jié)。檢索時間為建庫至2022年1月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為惡性腫瘤化療輸液港植入患者；研究內(nèi)容為輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專家共識、證據(jù)總結(jié)；發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為兒科患者；信息不全的指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專家共識、證據(jù)總結(jié)；會議論文。

1.3 評價及匯總最佳證據(jù)

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 指南的評定采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）工具[16]；專家共識、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)采用喬安娜布里格斯研究所（Joanna Brigga Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價[17]。證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價。納入文獻(xiàn)由2 名研究者基于文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具獨立進(jìn)行評價，如意見無法一致，則與第3 名研究者討論達(dá)成共識。采用JBI 專家共識標(biāo)準(zhǔn)6 大條目質(zhì)量評價較高，總體評價后均納入。證據(jù)等級評價： 采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行證據(jù)分級及推薦[18]；不同類型的證據(jù)來源沖突，遵循指南優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先。

1.4 確立循證護(hù)理審查指標(biāo)，進(jìn)行基線審查

循證護(hù)理小組根據(jù)FAME 原則[19]對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行證據(jù)評價，經(jīng)2輪小組討論將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為12 條護(hù)理審查指標(biāo)。根據(jù)審查指標(biāo)，確立審查對象及標(biāo)準(zhǔn)，循證小組對病區(qū)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，通過現(xiàn)場觀察、知識測試、查看交班記錄和導(dǎo)管護(hù)理記錄等方法，收集證據(jù)應(yīng)用前審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)51 篇，閱讀摘要和全文后最終納入15篇文獻(xiàn)[3，7，9，11，20-30]，其中指南5篇[7，20-23]，專家共識6 篇[3，11，25-28]，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2 篇[9，24]，證據(jù)總結(jié)2 篇[29-30]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況 (n=15)

2.2 最佳證據(jù)總結(jié)

經(jīng)資料提取及整合，本研究在MARSI 風(fēng)險評估時機(jī)、評估內(nèi)容、皮膚準(zhǔn)備、敷料選擇、皮膚保護(hù)性屏障、敷料正確應(yīng)用及安全去除、培訓(xùn)教育等方面形成12 條最佳證據(jù)，見表2。

表2 惡性腫瘤化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

2.3 審查標(biāo)準(zhǔn)及基線審查結(jié)果

根據(jù)最佳證據(jù)，循證項目小組確定MARSI 風(fēng)險評估、MARSI 預(yù)防及培訓(xùn)教育3 個維度、7 個模塊，共12 條審查指標(biāo)。選取2019年5月至2021年5月在江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科住院的83 例惡性腫瘤患者為研究對象。所有患者臨床TIAP 插針后進(jìn)行監(jiān)測，直至出院。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往完全植入式輸液港發(fā)生MARSI；至少接受2 次TIAP 化療；預(yù)計攜帶輸液港時間超過3 個月；年齡≥18 歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸液港局部感染；意識/認(rèn)知障礙；資料不全的患者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核（審核編號為2022-SR-120）。剔除不完整數(shù)據(jù)1 例，最終納入83例患者。其中男21 例（25.30%），女62 例（74.70%）；年齡35～81 歲，平均（58.83±9.01）歲；消化器官惡性腫瘤最多34 例（41.0%），其次為呼吸和胸內(nèi)器官的惡性腫瘤32 例（38.6%）。同時納入16 名腫瘤科護(hù)士為基線審查對象，評價護(hù)理人員對惡性腫瘤化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防相關(guān)知識的掌握及執(zhí)行情況，見表3。

（續(xù)表3）

2.4 障礙因素、促進(jìn)因素分析結(jié)果

實踐變革證據(jù)應(yīng)用階段，循證小組根據(jù)審查指標(biāo)討論分析基線現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差距，存在的主要障礙因素包括護(hù)士MARSI 預(yù)防知識缺乏；攜式移動護(hù)理車敷料種類不多；科室現(xiàn)有輸液港插針、拔針流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未強(qiáng)調(diào)MARSI 預(yù)防；患者和家屬對皮膚護(hù)理程序、輸液港MARSI 相關(guān)癥狀缺乏知曉等。主要促進(jìn)因素為領(lǐng)導(dǎo)高度重視專科護(hù)理質(zhì)量控制與管理；科室管理分工明確；全院已上線使用智能護(hù)理決策支持系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交互、共享等。在障礙因素、促進(jìn)因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制訂實踐變革策略，見表4。

表4 化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的障礙因素、促進(jìn)因素及對策

3 討論

3.1 基于循證實踐方案的證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性和可靠性

本研究基于JBI 循證護(hù)理理論方法，成立循證項目小組確定循證問題，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識、證據(jù)總結(jié)；隨后納入文獻(xiàn)由2 名研究者基于文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具，進(jìn)行文獻(xiàn)評價達(dá)成一致性，提取證據(jù)及整合；再由循證項目小組根據(jù)FAME 原則[19]對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行證據(jù)評價，構(gòu)建惡性腫瘤化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防方案。本研究方案是基于臨床實踐指南、專家共識的循證證據(jù)整合，根據(jù)循證證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用理念并結(jié)合本院腫瘤科TIAP導(dǎo)管醫(yī)用黏膠相關(guān)性損傷預(yù)防的臨床實際，具有較高的方法學(xué)科學(xué)性和可靠性。

實踐方案內(nèi)容方面，基于循證的醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防包括識別風(fēng)險患者、評估患者M(jìn)ARSI 內(nèi)在和外在因素[3]。值得注意的是，接受化療患者M(jìn)ARSI 可涉及多風(fēng)險因素[7-8]。使用中，每日評估皮膚顏色、質(zhì)地、外觀和完整性，在監(jiān)測和預(yù)防并發(fā)癥的同時，準(zhǔn)確記錄有無皮膚疼痛、紅斑、丘疹、水皰、破潰情況[31]。此外，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理選擇醫(yī)用黏膠劑；采用正確的應(yīng)用和移除技術(shù)，對減少黏膠相關(guān)性皮膚損傷至關(guān)重要。共識文件建議，對惡性腫瘤MASI 高風(fēng)險患者使用皮膚保護(hù)屏障。屏障膜在皮膚和粘合劑/體液之間形成一層保護(hù)層[6]。含有機(jī)硅、丙烯酸酯、有機(jī)聚合物或無機(jī)化合物，為皮膚創(chuàng)造透明、透氣、彈性和保護(hù)性涂層，有助于減少MARSI[32]。目前，國內(nèi)腫瘤患者輸液港規(guī)范化植入、維護(hù)日益普及，但很少關(guān)注TIAP 化療患者常見并發(fā)癥醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險評估及預(yù)防等問題。基于循證的的實踐方案從全面、系統(tǒng)風(fēng)險評估到皮膚準(zhǔn)備、敷料選擇、使用皮膚保護(hù)性屏障、敷料正確應(yīng)用、安全移除、培訓(xùn)教育等預(yù)防策略應(yīng)用，有助于護(hù)理人員輸液港醫(yī)用黏膠維護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2 基于循證實踐方案的基線審查為證據(jù)轉(zhuǎn)化提供重要依據(jù)

腫瘤患者是MARSI 的高危人群[5，7]。盡管對MARSI 認(rèn)識不斷提高，但腫瘤留置輸液港化療患者和專業(yè)照護(hù)人員未完全重視[3]。MARSI 是一種可預(yù)防的傷害，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化程序，納入TIAP 維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，并對專業(yè)人員、患者/照護(hù)者進(jìn)行TIAP 醫(yī)用黏膠相關(guān) 性損傷預(yù)防最佳實踐教育[12，21，28]。本 文基于構(gòu)建MARSI 風(fēng)險評估及預(yù)防的最佳循證證據(jù)，制定對應(yīng)的腫瘤科日常護(hù)理審查指標(biāo)。基線審查結(jié)果顯示，9條審查指標(biāo)未達(dá)到審查標(biāo)準(zhǔn)。入院時、輸液港醫(yī)用黏膠應(yīng)用和移除前、每班交班時，護(hù)士MARSI 風(fēng)險評估率僅為7.1%；指標(biāo)2、指標(biāo)3 和指標(biāo)4 執(zhí)行率均為0。針對存在MARSI 內(nèi)在或外在風(fēng)險因素、輸液港醫(yī)用黏膠過敏史患者，使用IV3000 透明敷料執(zhí)行率為33.3%，護(hù)士選擇敷料隨機(jī)性較高。使用皮膚保護(hù)屏障劑3M 液體敷料達(dá)標(biāo)率為23.8%。敷料正確應(yīng)用方面，插針/更換無損傷針、粘貼敷料時，患者體位達(dá)標(biāo)率僅為6.0%，患者體位多為平臥位。護(hù)士輸液港MARSI 預(yù)防護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及常規(guī)知識測試合格率較低為25.0%；患者/照顧者對皮膚護(hù)理、輸液港MARSI 相關(guān)癥狀知識合格率僅為3.6%。提示化療患者完全植入式輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的最佳證據(jù)與臨床實踐差距較大，開展最佳循證護(hù)理具有重要的臨床意義。

3.3 基于循證實踐方案的障礙因素、促進(jìn)因素及對策分析推進(jìn)證據(jù)應(yīng)用

本研究將最佳證據(jù)和臨床問題相結(jié)合，構(gòu)建惡性腫瘤化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防方案，并根據(jù)基線審查結(jié)果進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，制訂相應(yīng)對策推進(jìn)最佳證據(jù)推廣應(yīng)用。實踐變革證據(jù)應(yīng)用階段，障礙因素涉及護(hù)士、患者/家屬、物品、制度及系統(tǒng)等層面。主要障礙因素為護(hù)士MARSI 預(yù)防知識缺乏，未意識到惡性腫瘤化療患者是MARSI 高危群體；便攜式移動護(hù)理車敷料種類不多；科室現(xiàn)有輸液港插針、拔針流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未強(qiáng)調(diào)MARSI 預(yù)防；患者/家屬對皮膚護(hù)理程序、輸液港MARSI 相關(guān)癥狀缺乏知曉等。主要促進(jìn)因素為領(lǐng)導(dǎo)高度重視專科護(hù)理質(zhì)量控制與管理，為證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用提供領(lǐng)導(dǎo)力支持；科室管理分工明確，有專人負(fù)責(zé)理論考核、移動護(hù)理車等；全院已上線使用智能護(hù)理決策支持系統(tǒng)、 護(hù)理管理系統(tǒng)、 護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交互、共享。因此，制定下一步行動對策對全科護(hù)士開展MARSI 預(yù)防專題培訓(xùn)，宣教患者/家屬MARSI 相關(guān)知識；早會提問、現(xiàn)場抽查觀察護(hù)士MARSI 預(yù)防掌握和執(zhí)行情況；移動護(hù)理車配備抗過敏IV 3000 透明敷料、皮膚保護(hù)屏障3M 液體敷料；在原有流程標(biāo)準(zhǔn)中，突出基于循證的MARSI風(fēng)險評估及預(yù)防內(nèi)容，并作為日常專科質(zhì)量控制敏感指標(biāo)。上述行動對策基于最佳證據(jù)實踐現(xiàn)狀、障礙因素及促進(jìn)因素，有助于推動最佳證據(jù)的臨床實踐應(yīng)用。

4 小結(jié)

MARSI 是惡性腫瘤化療患者普遍且未充分認(rèn)識的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者治療安全、經(jīng)濟(jì)社會成本及健康相關(guān)生活質(zhì)量。本研究基于臨床實踐指南、專家共識等證據(jù)整合，構(gòu)建惡性腫瘤化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防的最佳實踐方案。根據(jù)最佳證據(jù)，確定MARSI 風(fēng)險評估、MARSI 預(yù)防及培訓(xùn)教育3 個維度、7 個模塊共12 條審查指標(biāo)。證據(jù)轉(zhuǎn)化、應(yīng)用階段，根據(jù)審查指標(biāo)實踐現(xiàn)狀分析找出潛在障礙因素、促進(jìn)因素，制訂實踐變革策略，研究結(jié)果可為植入式輸液港醫(yī)用黏膠維護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參鑒。但惡性腫瘤化療患者輸液港醫(yī)用黏膠相關(guān)性損傷預(yù)防仍有亟待解決問題，MARSI 機(jī)制、預(yù)測、特異性評估工具、促進(jìn)愈合的最佳實踐等都需要進(jìn)一步研究與解決。