直腸癌低位前切除綜合征預防及管理的證據總結

劉京，朱蓓，魏青，閻蕾，陳圣枝，尹文靜

（1 江蘇大學醫學院；2 江蘇大學附屬醫院2a 門診部；2b 普外科；2c 護理部；2d 消化內科，江蘇鎮江，212000）

結直腸癌已成為全球第三大常見的癌癥，直腸癌約占其中的40%[1]。低位前切除術（low anterior resection，LAR）等術式的出現使保留肛門括約肌、避免永久性造口成為可能[2]，但術后患者常遭受排便次數頻繁、失禁等低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）癥狀的困擾，導致患者的生活質量嚴重下降。相關研究顯示[3]，70%～90%的低位直腸癌肛門保留患者遭受過LARS；同時，1 項多中心研究報告[4]稱即使術后14年仍然有近50%的患者存在較為嚴重的癥狀。臨床實踐發現，醫護人員不僅常常低估LARS 的發生率，使用的治療和護理方法也有相當大的差異[5]。盡管國外已有相關的指南，但在評估和護理措施實施方面仍然不夠全面，且大多措施基于臨床經驗，缺乏標準化流程和系統的證據。本研究通過系統檢索國內外關于LARS 的相關研究，對最新的相關證據進行篩選、評價和匯總，最終形成證據總結，為完善和規范LARS 的預防及管理措施提供循證參考依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用上海復旦大學循證護理中心的問題開發工具確立問題[6]，包括PIPOST 成分，即P（population）目標人群：LARS 的直腸癌患者；I（intervention）干預措施：LARS 的評估、預防、治療和護理等；P（profes sional）應用證據的專業人員：臨床醫務人員；O（outcome）結局指標：LARS 的發生率、嚴重程度、患者生活質量等；S（setting）證據應用場所：胃腸外科、造口門診、康復科；T（type）證據類型：臨床決策、最佳實踐、指南、證據總結、專家共識、系統評價及原始研究。

1.2 證據檢索

按照“6s”證據模型進行證據檢索。分別在中國知網中的醫學主題文獻庫和Pubmed 中檢索相關主題詞和自由詞。在Up To Date 和BMJ Best Practice數據庫中檢索臨床實踐和最佳實踐類文獻；在英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指南庫、加拿大安大略護理學會網站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN) 和醫脈通檢索相關指南；在澳大利亞JBI 循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、大不列顛及愛爾蘭肛腸協會網站（Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）、美國結直腸外科醫生協會網站（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）、英國胃腸病學會網站（the British Society of Gastroenterology，BSG）、PubMed、Embase、中國知網和萬方數據庫中檢索相關文獻。英文檢索詞為：“low anterior resection syndrome/anterior resection syndrome/low anterior resection/sphincter -sparing/sphincter-saving”“management/treatment/nursing/care/prevention”。以Pubmed 為例，檢索式為：((“low anterior resection syndrome”) OR (“anterior resection syndrome”)OR(“low anterior resection”)OR(“anterior resection”)OR(“sphincter-saving”)OR(“sphincter-sparing”))AND(management OR treatment OR nursing OR care OR prevention)。中文檢索詞為：“低位前切除綜合征/前切除綜合征/低位前切除/直腸癌保肛”“管理/治療/防治/護理/預防”。以中國知網為例，檢索式為：(“低位前切除綜合征“OR”前切除綜合征“OR”低位前切除“OR”直腸癌保肛”)AND(護理OR 防治OR預防OR 管理)。檢索時限為建庫至2021年8月。

1.3 文獻的納入標準與排除標準

納入標準：文獻中涉及LARS 等手術后的患者；內容涉及LARS 的評估預防治療和護理等；文獻類型為最佳實踐、臨床決策、指南、證據總結、專家共識、系統評價和原始研究；語言為中文、英文。排除標準：無法獲取全文；文獻質量評價不通過的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

①指南的質量評價標準：使用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[7]，該系統共包括6 個領域的23 個條目，每個條目采用1（很不同意）～7（很同意），計算各領域條目總分后標準化為該領域分數的百分比，計算方法為（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%；②系統評價采用AMSTAR 2 方法學評價工具進行評價[8]；③專家共識和描述性研究采用JBI循證衛生保健中心（2016）對應的評價標準[9]進行評價；④臨床決策的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程

由2 名系統學習循證護理學的研究人員獨立完成文獻質量評價，針對難以確定是否納入的文獻或意見不同時，由小組內（包括2 名護理管理者、2 名國際造口師和2 名護理研究生）討論決定。當不同來源的證據內容有沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先的原則。

1.6 證據分級與推薦標準

采用2014 版JBI 循證衛生保健中心證據預分級和證據推薦級別系統[10]，由2 名研究者根據證據來源研究的設計類型，將證據預分級為Level1～5 五個等級；再根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，研究小組成員共同討論并結合其他臨床專家的意見將證據分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

共檢索到3 168 篇文獻，剔除重復文獻和閱讀題目后余501 篇，閱讀摘要和全文后剔除不符合要求的文獻，最終共納入16 篇文獻，包括臨床決策1 篇[11]、指南6 篇[12-17]、專家共識2 篇[18-19]、系統評價6 篇[20-25]和分析性橫斷面研究1 篇[26]，其一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征 （n=16）

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 納入指南的質量評價結果 本研究共評價6篇指南，其中5 篇指南[12-16]和1 篇臨床決策追溯的指南[17]，總體質量較高，給予納入，具體評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果 （n=6）

2.2.2 納入專家共識的質量評價結果 本研究共納入2 篇專家共識[18-19]，總體質量高，給予納入，具體評價結果見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果 （n=2）

2.2.3 納入系統評價的質量評價結果 本研究共納入6 篇系統評價[20-25]，總體質量較高，給予納入，具體評價結果見表4。

表4 納入系統評價的質量評價結果 （n=6）

（續表4）

2.2.4 納入分析性橫斷面研究的質量評價 本研究共納入1 篇分析性橫斷面研究[26]，該研究在條目7“是否確定并采取措施控制了混雜因素”的評價結果為“不清楚”，其余條目均為“是”，總體質量較高，給予納入。

2.3 證據匯總

根據證據內容，最終歸納總結了評估、預防、藥物控制、多模式治療和居家自護與觀察5 個方面的17 條證據，見表5。

表5 LARS 預防和管理的證據總結 （n=17）

3 討論

3.1 評估

證據中指出，腫瘤距肛門的距離和放療是LARS的主要危險因素，前者決定了直腸保留的長度。研究表明[27]，直腸保留長度少于4cm 時，患重度LARS 的風險大大增加；放療時的射線則會對直腸括約肌神經功能產生負面影響[28]，這些因素使直腸的容量和順應性降低，增加大便頻率和急迫性。評估是第一步，對后期的預防及治療有先導性的作用。但1 項多中心的研究[5]結果顯示，只有10%的醫護人員會行術前篩查，超過1/3 的臨床醫生表示沒有系統性地術后篩查LARS，規范評估將有利于醫護人員預測LARS 的發生，從而進行早期預防。目前，對LARS 的程度評估可分為量表評估和客觀測量，LARS 評分量表是最具特異性和使用最廣泛的量表[29]，對治療LARS 有重要參考意義。中華醫學會外科組的專家共識中指出[19]，客觀測量方法包括排糞造影、盆腔MRI 和直腸肛管測壓等，其中直腸肛管測壓不僅能評估直腸肛管的生理功能，還能指導和監測治療反應[30]，較前二者更經濟簡便，但尚未在臨床得到全面的推廣，因此推薦等級為B。由于LARS 癥狀需要定期監測，目前的評估工具在評估癥狀的變化上存在一定的局限性，未來可能需要開發出更能體現治療效果及癥狀變化的評估工具。護士應早期判斷患者存在的風險因素，應用LARS 評估工具，并與客觀測量相結合，全面正確掌握患者的腸道功能變化，以便及時采取預防措施。

3.2 預防

經肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）和盆底肌修復訓練（pelvic floor rehabilitation，PFR）已被證明對提高盆底肌肉力量、直腸感覺和協調性效果良好，可用于預防LARS。對于行臨時性造口的患者，不僅需要采取上述預防措施，還需要及時回納造口以防直腸功能受損進一步加重[31]。在臨床實踐過程中，患者往往更關注手術對癌癥的療效，對術后可能發生的腸道功能障礙重視不足，預防意識薄弱，以致于發生LARS 后無法積極應對。因此，建議加強多學科團隊合作，在保證治療效果的同時，需要護士加強宣教，早期告知患者預防LARS 的重要性，讓患者重點掌握PFR 和TAI 的方法并定期隨訪，動態掌握患者的腸道功能變化。

3.3 藥物治療和多模式治療

根據LARS 的嚴重程度選擇合適的治療手段。最佳臨床實踐[11]推薦輕度患者首選藥物治療，通過防止結腸過度運動、降低腸道蠕動頻率等[32]減輕LARS 的癥狀。而重度LARS 的治療方法包括非手術治療和手術治療，TAI 被推薦為重度LARS 的一線治療方法。據報道[33]，TAI 能明顯改善80%的重度LARS 患者的癥狀；骶神經刺激（sacral nerve stimula tion，SNS）則是使用微創方法植入脈沖發生器使直腸和肛管靜息壓增加，減少結腸的順行運動，增加逆行活動。出于安全考慮，RAM 等[23]在綜合13 項研究后建議經過2～4w 的試驗刺激期且癥狀改善＞50%的患者，可考慮永久性植入。目前，還有脛骨后神經刺激、電針等新型的神經刺激技術正處于研究當中，其比SNS 的侵入性小、成本低并且已經在小范圍的研究當中取得了積極的效果[34]，但還需要進一步擴大試驗范圍。而手術治療的目的在于增加殘余直腸容量或控便能力，永久性造口則作為患者最后的治療選擇，主要用于有難治性癥狀或吻合口瘺的患者[35]。綜上，藥物治療和TAI 具有簡便易行的優點，易于在臨床進行推廣，而其他治療方式則更需要綜合考慮個體癥狀、耐受情況和患者意愿等多種因素，循序漸進地加強治療力度，以達到對患者傷害最小、治療效果最好的目的。

3.4 居家自護與觀察

若術后約12 個月依然存在LARS 的癥狀，那么患者可能遭受永久性直腸功能障礙，將嚴重影響患者的生活質量，因而加強健康教育，提高直腸癌患者自護能力是提高其生活質量的基礎。患者居家時可通過自行調整飲食和自我護理減輕癥狀并提高舒適度，但需要注意的是，攝入高含量的不溶性纖維可能會加重腹瀉和腹脹。指南[15]建議攝入可溶性纖維有助于減少大便積聚及改善大便稠度。患者還需加強肛周皮膚護理，長期的控便障礙可能導致糞便或腸液刺激肛周皮膚甚至發生失禁性皮炎。使用保護皮膚的乳膏、護理墊及溫水坐浴都是有效且便于操作的皮膚護理策略，適宜患者居家操作。但是在現實中，尤其男性患者往往不愿意隨身佩戴護理墊，可能會阻礙該條證據在臨床的應用，那么如何處理生理上的不舒適感與心理上的偏見之間的矛盾是提高患者居家自護依從性的關鍵。醫護人員在加強宣教和心理支持的同時，為患者提供更多簡便舒適的日常護理方法，幫助患者提高居家自我監測與管理能力，從而促進其身心健康。

4 小結

本研究總結了直腸癌術后LARS 預防及管理的證據，涉及評估、預防、藥物控制、多模式治療和居家自護與觀察5 個方面，為醫護人員提供了循證參考依據。但本研究納入的證據大多來源于外文文獻，國內外存在一定的文化和技術差異；同時肛門排便功能的恢復需要較長時間的康復訓練和定期評估指導，證據中大多措施也需要維持一定的頻率，這有賴于患者自身的依從性。因此，醫護人員在實踐中，不僅要考慮國內環境的實際情況，審慎地選擇合適的證據，還要加強多學科的合作以及對患者的宣教和依從性管理；再階段性地評價證據運用的效果和困難并結合患者意愿，分析原因，排除障礙，從而有效地預防及管理LARS。