全程營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合康復(fù)鍛煉在食管癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

靳 麗,張曉靜,袁 慶,宋瑞娟,于丹丹,劉 瑩,劉 奇,馬睿晨,孫愛英

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 河南鄭州450008)

食管癌是食管上皮惡性腫瘤,病死率在惡性腫瘤中排第三位[1]。臨床治療食管癌多采用手術(shù)方式,但其創(chuàng)傷較大,可引發(fā)較較強(qiáng)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),影響患者預(yù)后[2]。因此,對(duì)接受食管癌手術(shù)的患者,在圍術(shù)期給予有效護(hù)理干預(yù)可保障患者手術(shù)療效。康復(fù)鍛煉是一種以改善自身機(jī)體功能為目的身體活動(dòng)。有研究證實(shí),康復(fù)鍛煉能加快機(jī)體創(chuàng)口愈合速度,促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[3]。此外,考慮到食管癌病癥位置特殊,多數(shù)食管癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,僅實(shí)施康復(fù)鍛煉對(duì)機(jī)體功能恢復(fù)改善效果有限。全程營(yíng)養(yǎng)管理是一種根據(jù)患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)實(shí)施針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)的管理方案,能改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平[4-5]。本研究以上述理論為基礎(chǔ),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)食管癌手術(shù)患者應(yīng)用全程營(yíng)養(yǎng)管理與康復(fù)鍛煉,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年9月30日于我院行食管癌手術(shù)的234例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[6]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn),入院后經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)明確診斷為食管癌;②年齡>18周歲;③于我院完成疾病診斷與治療,擬行食管癌根治術(shù);④預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;⑤了解研究利弊與相應(yīng)內(nèi)容,已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤;②合并肝腎等臟器功能異常;③存在嚴(yán)重精神疾病;④既往有食管、胃部手術(shù)史;⑤有心臟起搏器或支架安裝史;⑥無法配合完成相應(yīng)問卷調(diào)查。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各117例。觀察組男67例、女50例,年齡40～60(50.12±4.65)歲;腫瘤分期：Ⅰ期41例,Ⅱ期51例,Ⅲ期25例;部位：食管下段27例,食管中段79例,食管上段11例。對(duì)照組男62例、女55例,年齡41～60(50.15±4.48)歲;腫瘤分期：Ⅰ期44例,Ⅱ期50例,Ⅲ期23例;部位：食管下段29例,食管中段78例,食管上段10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 患者均從入院時(shí)開始干預(yù)至出院。

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。入院后護(hù)理人員為患者講解入院、住院相關(guān)事宜,科普食管癌發(fā)病、發(fā)展相關(guān)知識(shí)及治療方式,耐心講解手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè),以圖文結(jié)合方式對(duì)患者實(shí)施健康教育,指導(dǎo)患者科學(xué)飲食,術(shù)后密切關(guān)注其生命體征,患者出現(xiàn)不適立刻通知責(zé)任醫(yī)生盡快處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合康復(fù)鍛煉。康復(fù)鍛煉：①術(shù)前3 d,指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,調(diào)整腹部隨吸氣隆起,屏氣5 s后,縮唇呼出,每次5組,3次/d。彎曲、伸直下膝關(guān)節(jié)、雙臂肘關(guān)節(jié),兩側(cè)交替,每次10組,3次/d;平放下肢,足背屈、伸,下壓、上翹足趾,保持5 s,每次5組,3次/d。②術(shù)后當(dāng)日,由護(hù)理人員監(jiān)測(cè)患者生命體征,幫助患者開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng),如被動(dòng)下肢屈膝,實(shí)施肌肉按摩,囑家屬幫助患者翻身,屈伸肘關(guān)節(jié)。播放呼吸鍛煉視頻,使患者保持平臥位,全身放松,固定胸部后收縮腹部,呼出氣體,再經(jīng)鼻深吸氣,保障呼氣與吸氣時(shí)間比為1∶2。③術(shù)后1 d,護(hù)理人員幫助患者調(diào)整體位至半坐臥位。安置導(dǎo)管后,輔助患者將雙腿置于床沿下,手扶患者肩部,幫助患者被動(dòng)訓(xùn)練坐起,若此時(shí)無法坐穩(wěn),可囑家屬背靠背支撐。引導(dǎo)患者開展步驟運(yùn)動(dòng),待患者可自行坐穩(wěn)且無不適后,幫助患者由坐起改為站立,應(yīng)用移動(dòng)支架下床行走(25～30 m),2次/d。④術(shù)后3 d,患者獨(dú)立步行,增加步行距離為30～70 m,3次/d,可根據(jù)患者耐受情況增加至5次/d。全程營(yíng)養(yǎng)管理：①在患者入院時(shí),采用一對(duì)一床旁談話方式,告知患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的必要性,具體營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式等。②術(shù)前5 d,護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),給予包含膳食纖維、脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,保障攝入能量在104.5～125.4 kJ/(kg·d)。為患者配備能量飲食指導(dǎo)卡,囑患者按照指導(dǎo)卡進(jìn)行合理飲食,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加持下保證每天攝入占總能量的80%。③術(shù)前1 d,提前禁食6 h、禁飲2 h,于術(shù)日06：00口服5%葡萄糖注射液200 ml。④在術(shù)后12 h,輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,速度保持在40 ml/h,總量為200 ml。術(shù)后1 d,輸入速度不變,輸入總量為500 ml。術(shù)后2 d,提升速度為80～100 ml/h,總量增加至1000 ml。術(shù)后3～5 d,保持輸入速度不變,增加輸入劑量至1500 ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①康復(fù)指標(biāo)：記錄患者自主下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：于干預(yù)前后測(cè)量患者體重,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù),同時(shí)取患者清晨空腹靜脈血5 ml,測(cè)白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)評(píng)分,于干預(yù)前后評(píng)估患者生活質(zhì)量,問卷包括吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛4個(gè)維度,以及咽口水、梗阻、口干、食欲衰退、咳嗽、言語等條目,問卷共有18個(gè)條目,采用1～4分4級(jí)評(píng)分法,總分為18～72分,分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、胃腸道癥狀、吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)1例并發(fā)癥,發(fā)生率為0.8%(1/117),對(duì)照組出現(xiàn)4例并發(fā)癥,發(fā)生率為3.4%(4/117)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=1.839,P=0.175)。

3 討論

食管癌是臨床常見惡性腫瘤,威脅著我國(guó)居民健康,隨著病情進(jìn)展,患者可表現(xiàn)為吞咽困難等。醫(yī)務(wù)人員治療食管癌多選擇手術(shù)干預(yù),但由于手術(shù)對(duì)食道結(jié)構(gòu)破壞較大,可引發(fā)較強(qiáng)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),影響患者預(yù)后[7-8]。因此,對(duì)接受食管癌根治手術(shù)的患者,需開展合適的護(hù)理管理方式,改善機(jī)體功能。傳統(tǒng)食管癌圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容主要圍繞監(jiān)測(cè)患者生命體征開展,通過對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)教育促使其調(diào)整飲食與康復(fù)行為,但多數(shù)患者對(duì)醫(yī)囑依從性較低,導(dǎo)致執(zhí)行準(zhǔn)確度不一。本研究選擇全程營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合康復(fù)鍛煉,從行為與飲食兩方面入手,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者機(jī)體功能改善。

潘蘭等[9]研究中運(yùn)動(dòng)干預(yù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者療效中發(fā)現(xiàn),適當(dāng)康復(fù)鍛煉能幫助患者縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,緩解術(shù)后疲勞,加快康復(fù)進(jìn)程。王艷莉等[10]探討全程營(yíng)養(yǎng)管理在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn),全程營(yíng)養(yǎng)管理能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,觀察組自主下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),說明采用全程營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合康復(fù)鍛煉可提升食管癌手術(shù)患者康復(fù)效率。原因可能為,康復(fù)鍛煉可使食管癌患者不間斷運(yùn)動(dòng),通過術(shù)前及術(shù)后呼吸、關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,保障了肺等器官功能及相關(guān)關(guān)節(jié)功能鍛煉,降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí),根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況,逐步增加康復(fù)鍛煉強(qiáng)度,使機(jī)體功能向好改善[11-12]。而全程營(yíng)養(yǎng)管理能通過調(diào)控胃腸道激素,改善腸道功能,縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。同時(shí),持續(xù)的能量攝入還能應(yīng)對(duì)術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的代謝率升高,改善營(yíng)養(yǎng)不良情況。本研究還顯示,干預(yù)后,觀察組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、EORTC QLQ-C30評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說明全程營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合康復(fù)鍛煉可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。在開展康復(fù)鍛煉時(shí),護(hù)理人員已對(duì)患者開展了科學(xué)飲食指導(dǎo),在全程營(yíng)養(yǎng)管理中將飲食干預(yù)細(xì)化,對(duì)患者每日攝入熱量進(jìn)行管理。術(shù)前、術(shù)后不同階段實(shí)施不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)補(bǔ)給策略,提高了患者手術(shù)耐受性[13];術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)支持保障了患者每日蛋白質(zhì)等能量攝入需求,最終實(shí)現(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)水平的改善。營(yíng)養(yǎng)水平的改善與不同階段的康復(fù)鍛煉促使患者機(jī)體功能恢復(fù)更好,生活質(zhì)量也相應(yīng)得到提高[14]。此外,本研究?jī)山M患者并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異,與其他學(xué)者所得結(jié)論不同,原因可能為,研究納入樣本與醫(yī)院常規(guī)護(hù)理內(nèi)容不同[15]。

綜上所述,全程營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合康復(fù)鍛煉可縮短患者康復(fù)時(shí)間,提升康復(fù)效率,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。