山東省老年人失能與半失能預防與干預指南

山東省老年醫學學會

人口老齡化是我國社會發展的一個重要趨勢,也是今后很長一段時期我國的基本國情。我國進入人口老齡化的同時,失能老年人規模也在不斷擴大。到2030年,我國失能老年人規模將超過7700萬,失能老年人將經歷7.44年的失能期[1]。老年人失能不僅損害其身心健康,降低自身生活質量,失能后所產生的贍養和照護問題也給家庭和社會帶來巨大壓力。山東是人口大省,已進入人口老齡化快速發展階段[2]。為積極應對老年人失能問題、提高老年人的健康管理能力和晚期生活質量,降低失能發生的風險,山東省老年醫學學會受山東省衛生健康委員會委托組織山東省內相關領域專家共同制定本指南。

1 基本概念及評估

1.1 基本概念 失能是指個體在日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受限,是個體健康測量的重要指標[3]。中華人民共和國國家標準《老年人能力評估規范》[4]提出,使用“自理能力、基礎運動能力、精神狀態、感知覺與社會參與”4個一級指標作為失能的評定標準,根據4個一級指標得分確定老年人能力等級：總分90分為0級,即能力完好;總分66～89分為1級,即能力輕度受損(輕度失能);總分46～65分為2級,即能力中度受損(中度失能);總分30～45分為3級,即能力重度受損(重度失能)、總分0～29分為4級,即能力完全喪失(完全失能)。

1.2 評估對象 山東省65周歲及以上老年人。

1.3 評估時間 每年至少1次的失能評估,必要時增加次數或即時評估。

1.4 評估人員 醫院和初級醫療保健機構內的專業人士、參加過老年人能力評估系統培訓的專業人員,例如：全科醫生、老年病醫師、養老護理員及社區醫生、護士等。

1.5 評估方式 觀察法、訪談法、量表調查法。

1.6 評估工具 推薦使用國家市場監管總局批準發布的《老年人能力評估規范》國家標準(GB/T42195-2022)進行評估。

2 失能與半失能危險因素

2.1 內在危險因素

2.1.1 生物學因素

2.1.1.1 年齡 隨著年齡增加,老年人生理和認知功能出現不同程度的退化并與老年慢性疾病相互影響,加速其生活自理能力的喪失,失能率迅速升高[5]。

2.1.1.2 性別 女性絕經期后激素水平的下降使其身體抵抗力下降,易受疾病侵襲;同時女性的預期壽命更長,造成女性老年人失能率高于男性老年人[6]。

2.1.2 軀體疾病因素

2.1.2.1 慢性病 失能風險隨慢性病數量增加而呈上升態勢[7]。長時間的多種慢性病困擾致使老年人機體受損,進而對身體活動功能造成損害,尤其是心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、關節炎等會對老年人失能程度產生影響。

2.1.2.2 營養不良 營養不良是影響老年人失能程度重要的可干預因素之一,包括營養過剩和營養不足[8]。失能老年人多伴有營養不足,表現為體重減輕和骨骼肌質量減少,可進一步導致肌少癥和衰弱,也可能增加骨折的發生率,導致身體活動受限,自理能力下降,進而出現失能、疾病加重甚至危及生命[9]。

2.1.2.3 認知障礙 認知功能障礙增加失能發生的風險[10]。認知缺陷會導致進食、吞咽、與人交流等一系列功能不能自主支配,記憶、理解、抽象思維等能力逐漸喪失,干擾運動和其他身體活動,從而造成日常生活活動能力受損。

2.1.2.4 視力、聽力受損 視力或聽力等基本功能受損會增加失能的風險[11]。視力問題可使老年人觀察事物受限,聽力受損會削弱老年人對環境的感知能力,不能及時感知周圍的危險,因此易發生不良事件而增加失能的風險。

2.1.3 健康管理因素

2.1.3.1 受教育程度 受教育程度與老年人的健康管理意識、就醫行為關系密切,受教育程度高的老年人更加注重自我保健且具備接受康復治療與護理的經濟實力,失能風險較低[12]。

2.1.3.2 老化態度 老化態度是人們對衰老的體驗和評價,是衡量老年人生存質量的一個重要變量。老年人在衰老過程中保持積極的老化態度比呈現消極的老化態度失能率更低[7]。

2.1.3.3 不良健康行為 經常性吸煙、飲酒、不健康飲食、久坐不動、體力活動不足、作息不規律等不良健康行為習慣會降低免疫系統功能,增加失能的風險[13]。生活習慣健康的老年人失能風險低、平均壽命長,且預期完全自理時間相對較長。

2.1.4 心理精神因素

2.1.4.1 焦慮、抑郁 焦慮、抑郁等心理障礙使老年人失能的發生風險增加。長期的負面情緒會影響軀體功能,軀體功能下降會使老年人的活動范圍縮小,社交活動減少,從而促使失能發生。

2.1.4.2 孤獨感 孤獨感是失能的危險因素。老年人情緒較為敏感,由于生活平淡、子女探望少等因素產生的孤獨感會進一步影響心理健康及軀體健康,因此孤獨感較強的老年人日常活動能力受損的發生率高[14]。

2.2 外在風險因素

2.2.1 家庭因素

2.2.1.1 經濟狀況 經濟狀況是老年人失能的危險因素[15]。個人經濟狀況差的老年人沒有獲取較好的養老及醫療服務的能力;而經濟條件相對較好的老年人,疾病可以得到及時診治,身體可以得到更好的康復,失能風險相對較小。

2.2.1.2 婚姻狀況 婚姻狀況影響老年人失能狀況[16]。單身老年人自理能力受損發生率較高;與配偶共同居住相比,與配偶以外的人共同居住發生失能的風險更高。配偶不僅可以給予老年人情感以及精神上的關懷,也能夠給予老年人日常生活的照顧。

2.2.1.3 居住方式 獨居老年人失能風險高于非獨居老年人[17]。相比獨居老年人,有人照料的老年人更易養成健康的飲食與生活習慣,有利于提高機體免疫力。

2.2.2 社會因素

2.2.2.1 就醫環境 老年人就醫環境和條件影響健康狀況,醫療服務時間可及性越及時、經濟可及性越強、衛生服務資源越充足越有助于改善老年人的失能狀況[18]。

2.2.2.2 社會支持 良好的社會支持可以減少老年人失能的風險[19]。我國老年人獲得的社會支持主要來自于家人和親戚,經常與家人、朋友、鄰居交流以及子女經常探望是老年人日常生活活動能力的保護因素。

2.2.2.3 社會參與 社會活動參與對老年人日常生活活動能力有顯著的正向影響。興趣愛好少或沒有的老年人生活比較單一,缺乏大腦的活動及肢體的運動,易導致失能發生。

3 失能的預防及干預

3.1 日常照護管理 隨著年齡的增加,老年人自理能力日漸衰退,應為老年人提供全面的生活照護。①睡眠護理：營造舒適的睡眠環境,維持合適的溫濕度,經常通風,勤更換床單、被罩及枕巾,保持房間干凈整潔;養成良好的睡眠習慣,如每天按時起床和就寢,晚餐不宜過飽,睡前洗漱、排空大小便、可做有利于身體放松和精神放松的活動;鼓勵老年人規律鍛煉,指導老年人進行輕度運動;對于去除外源性因素仍無法入睡的老年人,需在醫生指導下選擇合適的藥物幫助睡眠[20]。②口腔護理：確保老年人用餐后口中無殘留食物,保持口腔的清潔舒適;照護者可早、晚用鹽水棉球擦拭口腔,神志清楚且無吞咽障礙的老年人可用漱口水去除口腔異味[21]。③皮膚護理：預防壓力性損傷發生,定時評估皮膚狀況,做好失能老年人的皮膚護理及失禁管理,控制局部潮濕;避免局部長期受壓,對于長期臥床的老年人至少每2 h翻身1次,對于長時間坐輪椅的老年人至少每小時變換體位1次;協助老年人更換體位時,切忌拖、拉、推等動作;床墊應軟硬適中,可使用防壓瘡氣墊,或在老年人全身骨隆突處放置氣墊;輔助使用中藥溻漬、局部推拿按摩[22]。

3.2 運動管理 有效的運動鍛煉不僅能夠增加失能老年人的肌肉強度,而且能夠提高其身體控制能力,應提倡老年人堅持力所能及的體力活動,鼓勵進行戶外活動,并適當進行體育鍛煉和運動干預。①建議先從單一的運動方式開始,讓久坐的老年人逐漸適應新的運動方式,然后再增加其他運動。推薦老年人的運動類型：有氧運動、抗阻訓練、柔韌性訓練、平衡功能訓練等[23]。步行是最常見的有氧運動方式,也可采用每天30 min有氧體操進行運動干預,應包括上肢運動、擴胸運動、轉體運動、踢腿運動、跳躍運動5節以及運動前后各5 min原地踏步的準備活動和整理活動?？棺柽\動一般需要借助外部工具來完成,如彈力帶、啞鈴、沙袋等,其中彈力帶和沙袋因安全、輕便而應用最廣泛。具體運動方法如下：將彈力帶分別套在大腿、膝蓋、小腿等處進行抬腿、伸腿、分腿等下肢抗阻運動,運動強度應根據老年人自身實際情況選擇,運動頻率與時間一般為每周3次,每次30～60 min;或在物理治療師的帶動下利用腿部沙袋進行行走、抬腿等下肢力量鍛煉,從而提高下肢肌肉力量,改善平衡能力;拉伸是柔韌性訓練的常見方式。②康復運動應嚴格按照老年人的病情和功能狀態進行,貫徹于整個醫療護理過程中。治療過程要循序漸進,從床上活動逐漸過渡到離床活動,完全失能的老年人以床上運動為主。訓練前做準備活動,訓練時注意勞逸結合,以心率不超過120次/min為宜,運動中出現心悸、氣短、出汗、頭暈、心絞痛等應終止活動,心身機能活性運動療法作為一項有規律的腦、心、體連動式復合康復運動療法推薦使用[24]。

3.3 營養管理 老年人的營養狀況與失能程度顯著相關,因此應注意合理膳食、均衡營養,避免攝入熱量過多。①建立營養檔案,定期參加營養狀況篩查與評估,定期評估吞咽功能,及時調整飲食方案。②熱能的來源主要是食物中的脂肪、糖類和蛋白質,應攝入充足的食物,保證獲取優質蛋白,糖類占總熱量的55%～60%,蛋白質占總熱量的20%,脂肪不超過總熱量的20%～25%[25]。③確保充足的飲水量,定時提醒、引導老年人飲水或協助喂水,從而改善血漿滲透壓。④為有需要的失能老年人提供治療膳食、腸內與腸外營養治療,如通過中藥藥膳、口服營養補充(ONS)、管飼補充等進行個性化營養支持,應根據老年人營養狀況和胃腸道功能選擇適宜的腸內營養配方[26]。

3.4 慢性病管理 慢性病在導致老年人失能的同時會不斷加劇其失能程度,進而影響老年人的生命質量。爭取早發現、早治療,加強慢性病管理,提高管理效率和水平。①疾病評估：采集常見老年慢性病病史,評估有無新發常見疾病風險,并通過癥狀評估了解軀體功能受限情況,以快速了解老年人整體健康狀態。②定期檢查：定期測量身高、體重、腰圍和臀圍,完全失能老年人以監測腰圍、臀圍為主;定期測量血壓、進行實驗室檢查(如血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、血脂、血糖檢查)[27]。③用藥管理：了解用藥史,確定基礎治療藥物,包括具有基本替代功能的藥物(如左旋甲狀腺素)和防止癥狀與功能快速下降的藥物(如治療帕金森病的藥物);關注多重用藥問題,檢查是否接受了不必要的藥物治療,如無明確適應證、療效相同或療效不明確的藥物等;及時與老年人溝通,明確治療目標和要點,確保藥物治療符合個體化要求,及時調整用藥,保證藥物療效,避免藥物間不良的相互作用。④病情監測：借助“互聯網+”、可穿戴設備等加強病情監測,及時發現病情變化,尤其注意多病共存下疾病的發展。⑤健康教育：社區、養老機構及老年病區應設立常見老年疾病的健康教育或科普宣傳基地,配備宣教器材和投放設備并能確保正常使用,根據老年人的健康素養狀況選擇難度、可讀性及內容均適宜的健康教育材料,通過宣講、視頻、圖冊等通俗易懂的形式對老年人進行健康教育與指導,加強日常健康素養監測及干預[28]。

3.5 認知管理 早期篩查和識別輕度認知功能障礙,以期早干預,取得更好的療效。①醫務人員應具備認知障礙的早期篩查和識別能力;定期組織60歲及以上老年人進行認知功能篩查,對輕度認知功能障礙的早期癥狀保持警惕。②對初篩陽性的老年人給予就醫指導并加強隨訪,防止和延緩老年人認知功能向癡呆階段轉化。③積極治療患有認知癥的老年人,做好生活照護、藥物照護、治療性活動照護。對認知癥患者精神行為障礙(如猜疑行為、錯認行為、重復行為及激越行為等)進行針對性照護,并根據照護對象的反應調整照護計劃。④可通過開展非藥物替代療法如運動鍛煉、認知功能訓練、音樂療法、懷舊療法、游戲療法等對認知障礙進行干預[29],從而有效管理癡呆老年人的行為問題,改善其認知和情緒狀態。

3.6 心理健康管理 在心理上給予老年人支持與關懷。①重視消極老化態度的老年人,引導其樹立正確的老化態度和積極的老齡觀,充分發揮主觀能動性參與生活[30];通過科學、權威的渠道獲取健康知識和技能,慎重選用保健品和家用醫療器械;養成良好的生活習慣,及早戒煙,限量飲酒,提高自我管理意識。②密切觀察老年人心理變化,識別焦慮、抑郁等不良情緒,并對其進行心理疏導。尊重老年人的養老意愿,指導其保持良好心態,學會自我調適。可開設老年人心理輔導咨詢室,給予老年人心理及情感上的輔導及支持;或輔助芳香按摩、音樂療法以緩解精神壓力與不良情緒,激發失能老年人的自我價值感與自信心[31-32]。對抑郁、焦慮的老年人進行綜合護理干預,嚴重時由?？漆t師給予藥物治療。③增加老年人社會參與的支持體系和多元接觸渠道,鼓勵老年人積極參與社交活動,加入老年人自主團體或支持性團體,豐富老年生活[33]。④強化家庭功能,倡導愛老的家庭氛圍,鼓勵子女增加對老年人的陪伴時間,以緩解老年人的孤獨感。

3.7 不良事件管理 密切關注老年人日常安全,預防不良健康事件的發生。①預防跌倒：通過積極治療原發病、有效的功能鍛煉、指導正確用藥及注意暈厥和體位性低血壓史等降低跌倒風險。②預防墜床：通過改善睡臥環境、掌握老年人生活習慣、做好預見性生活幫助、床邊床上物品的固定擺放、重點時段的關心和巡視、實施保護性約束等降低墜床風險。③預防噎食：日常生活中養成良好進食習慣,選擇較為黏稠、大小適中的食物,一旦發生噎食需要迅速識別,并立即實施“海姆立克急救法”。④預防誤吸：選擇合適的食物、適宜的進食體位,營造良好進食環境,飯后清潔口腔。一旦發生誤吸,立即采取側臥位,頭低腳高,叩拍背部,必要時負壓吸引,同時通知醫生配合處理。⑤其他：隔離危險物品(如銳器、易燃易爆物品、電器等),以防自身或他人受到傷害;關注食品、藥品安全。尤其對于認知癥、焦慮抑郁老年人應特別關注銳器、藥品等存在安全隱患的物品,防止自傷、傷人、誤食等意外事件的發生;對于失智老年人嚴防走失;增設適老化設施如緊急呼叫裝置、鋪設防滑地面、無障礙坡道等;注意水、電、氣等設施的安全,安裝和維護報警裝置。

3.8 社會支持管理 作為弱勢群體,社會應在各方面對失能老年人給予支持幫助。①對于因疾病導致失能的老年人應重視出院后的延續性護理。推薦通過醫養結合延伸護理模式或建立微信公眾號、微信群等互聯網技術為出院后的失能老年人提供延續性護理[34]。為失能老年人及照顧者進行護理知識教育及訓練指導,改善照顧者照護質量的同時提高老年人均衡飲食、康復鍛煉、規律服藥、定期復查的依從性。②為主要照顧者提供專業技能培訓以提高照護能力和照護質量,同時提供喘息服務,照顧者可以將居家照顧的老年人暫時送到“喘息服務”機構,由專業人員照顧數日后,再由其子女接回家繼續照顧,以減輕照護壓力[35]。③建議社區為老年人提供基礎的生活照料類服務如助餐服務、日托服務、家政服務、服務熱線;醫療保健服務如定期上門體檢、建立健康檔案等;精神慰藉服務如聊天解悶、心理咨詢、文化娛樂,并為失能老年人提供醫、養、康、護相結合的多元化照護服務,以進一步完善社區醫療衛生服務體系[36]。提倡建設社區活動場所,配備活動設施,提高老年人所需要的社區活動場所配備率及參與社區活動的積極性,改善老年人居家不出的狀態。④大力弘揚中華民族尊老愛老敬老的傳統美德,提高老年人失能在全社會的關注度,進一步深入推進失能干預、綜合管理的相關研究,致力于實現健康老齡化,建設友好的老年社會環境。

利益沖突：所有作者均聲明無利益沖突。

專家組成員(按姓氏筆畫排序)：王越(泰安市泰山醫養中心)、王永慧(山東大學齊魯醫院)、王克芳(山東大學)、尹慢慢(山東大學)、朱禮峰(山東大學第二醫院)、劉敏(山東省立第三醫院)、劉長虹(威海威高護理院)、劉德山(山東大學齊魯醫院)、許紅梅(濱州醫學院)、許順良(山東大學第二醫院)、楊健軍(山東省立第三醫院)、楊海濤(聊城市人民醫院)、沈彥明(東營市人民醫院)、張杰(山東省泰山醫院)、張璇(濟寧市第一人民醫院)、金梅(濰坊醫學院附屬醫院)、趙長峰(山東大學)、徐寧(濱州醫學院煙臺附屬醫院)、高偉(山東大學齊魯醫院)、郭宗君(青島大學附屬醫院)、管春燕(青島市市南區中西醫結合醫院)

執筆者：劉德山(山東大學齊魯醫院)、高偉(山東大學齊魯醫院)、李茹(山東省老年醫學學會)、閆暢(山東大學)、丁心舒(山東大學)、魯琦(山東大學)、孫樂菲(山東大學)