多層低延展壓力繃帶包扎法對四肢燒傷患者創面愈合及瘢痕增生的影響

周芳芳,柏素萍,高 婷

(江蘇大學附屬醫院 江蘇鎮江212001)

皮膚是人體不可或缺的保護屏障,完整的皮膚不僅起到排泄與吸收、散熱及調節刺激的作用,還可以阻隔細菌與異物,起到預防感染的作用。皮膚完整性受損可能導致細菌感染,有研究資料表明,全球每年約有數十萬人死于燒傷或燒傷后感染等并發癥[1]。燒傷患者皮膚受損程度不一,其中四肢燒傷比例最大,有調查數據顯示,44%～90%的燒傷患者有肢體燒傷[2]。臨床中以Ⅱ度、深Ⅱ度燒傷較常見,采取創面換藥處理、修復、鎮痛等措施可減輕患者痛苦[3]。已有研究證明,燒傷創面愈合質量與創面處理、包扎有直接關系,而燒傷后早期科學包扎是重要的治療與護理環節,臨床處理中除了早期抗感染、抗休克等全身治療及局部清創處理外,中后期創面包扎效果也會影響愈合[4]。因此,臨床護理與治療將促進創口快速愈合與康復,減少感染與抑制瘢痕增生作為研究重點。我科對四肢燒傷患者采用多層低延展彈力繃帶包扎法,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2020年3月31日收治的40例四肢燒傷患者列入對照組,男27例、女13例,年齡21～63(43.19±6.73)歲;Ⅱ度燒傷17例,深Ⅱ度燒傷23例。將2020年4月1日～2021年9月30日收治的40例四肢燒傷患者列入研究組,男24例、女16例,年齡25～61(42.97±2.67)歲;Ⅱ度燒傷19例,深Ⅱ度燒傷21例。納入標準：①年齡18～65周歲;②四肢燒傷;③無嚴重心、肺功能疾病;④自愿參與本研究。排除標準：①除四肢燒傷外合并其他部位燒傷;②合并嚴重基礎疾病。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究報醫院倫理委員會批準備案。

1.2 方法

1.2.1 對照組 規范清創,使用生理鹽水清洗創面后用0.5%碘伏消毒,清創時清除全部壞死組織,避免壞死組織吸收后造成創面惡化,保持創口呈濕潤狀態,達到調節創面的氧張力,促進創面壞死組織、纖維蛋白溶解,避免敷料與創面組織粘連[5]。全身治療,包括充分補液與擴溶、使用抗生素抗感染等;創面無明顯滲出后覆蓋水膠體敷料。采用單層高彈力包扎法,即用高彈力繃帶進行單層疊加纏繞,保持壓力均衡,以患者不感到腫脹感為宜,根據受傷部位進行適宜功能活動與鍛煉,1～2 d換藥1次。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上采用多層低延展彈力繃帶法包扎。具體方法如下。

1.2.2.1 成立壓力繃帶治療護理組 由具有省級淋巴水腫護理治療培訓資質的護士為專業組的核心成員,患者清創換藥與包扎由核心成員護士完成,責任護士在其指導下承擔觀察與康復,護理小組將包扎流程、實操方法、評價方法等形成規范文件供全科護理人員學習培訓,確保全科人員口袋書的應用。

1.2.2.2 上肢規范包扎 ①正確擺放患者體位,將患者固定于穩定的包扎平臺,對需要包扎的創面以外的皮膚涂抹中性潤膚露,對殘余創面使用泡沫敷料或銀離子敷料保護,對肢體由遠端向近端進行輕柔的按摩,檢查肢體水腫情況。②測量管狀繃帶長度：測量患者手背到肩部的長度,選取管狀繃帶,按照2倍的長度截取管狀繃帶,用作保護皮膚組織的第1層繃帶。③固位繃帶(第2層)：手腕錨定手掌面向下,選擇4 cm的固位繃帶,在手腕部輕輕環繞1周,使其完全重合,加以錨定,將患側手指伸展開,從斜向下方開始纏繞手指。并從拇指開始,包扎每個手指。包扎時適度施加壓力,每一段至少包扎兩層,使指甲外露,最后包扎掌部。④包扎泡沫襯墊(第3層)：選擇寬度為10 cm的軟質合成纖維繃帶或軟泡沫襯墊,從手部開始包扎,拇指處開孔并錨定在腕部,采用螺旋式包扎的方法,在手掌前后纏繞并包裹住泡沫襯墊,直到手臂、肘部,注意肘關節處包裹雙層或三層襯墊或薄的泡沫墊。⑤低延展繃帶(第4層)：掌指包扎固定包扎襯墊,從伸展手指開始包扎寬度為6 cm的低延展繃帶,對手型較小的患者,用寬度為4 cm的繃帶,輕輕在腕部纏繞一圈保持中等張力并錨定,對手部全部包扎,包括指關節和掌部。前臂包扎使用螺旋纏繞法將前臂包扎,用8～10 cm的低彈繃帶重疊包扎,包扎時指導患者握拳,保持肌肉工作狀態,以防患者活動時產生過度壓力,不利于靜脈和淋巴回流。肘部及上臂包扎運用“8”字包扎法,將肘關節保持微曲狀態,使關節周圍的組織處于放松狀態。⑥重疊包扎(第5層)：用10 cm非彈性繃帶從腕部開始至腋下,采用螺旋式反方向進行包扎。

1.2.2.3 下肢規范包扎 ①第1層與上肢包扎相同,穿上管狀繃帶從足趾開始直至腹股溝位置,注意兩端稍留部分繃帶用于反折固定。②第2層固位繃帶：患者在出現足趾腫脹,則需要包扎,用寬度4 cm的繃帶于足趾根部以下的前腳掌處纏繞一整圈加以錨定,從大足趾遠端向近端包扎。③第3層包扎泡沫襯墊：選擇寬度10 cm左右或合適的軟質合成纖維繃帶或軟泡沫襯墊,從足背開始包扎,直到小腿用完第一卷,然后把管狀繃帶趾端多余部分反折包裹泡沫襯墊,于小腿螺旋包扎泡沫襯墊腹股溝部位。④第4層低延展繃帶包扎：使用8 cm寬度的低延展彈繃帶纏繞從腳掌開始包扎一整圈于足趾根部進行錨定,對于腳型比較小的患者可以選用6 cm繃帶,在踝部可以選擇螺旋包扎或“8”字包扎。小腿使用寬度8～10 cm的繃帶,采用螺旋或“8”字重疊包扎法,包扎時指導患者呈足背伸位,繃帶可拉開,無須最大張力。大腿部位如果有腫脹則包扎,確保棉質管狀繃帶覆蓋住大腿,從小腿部位重疊包扎至大腿,增加下一卷時對前一卷繃帶以相反方向包扎,以防止繃帶滑脫。小腿包扎完畢后,讓患者站立,膝蓋微曲,使用軟性合成纖維包扎膝蓋和大腿作為墊層,在腘窩處使用2～3層泡沫繃帶作為襯墊或直接放入合成襯墊,指導患者將重心轉移到需要包扎的肢體,使大腿肌肉處于收縮狀態,必要時可提供支撐,使用10～12 cm無彈繃帶進行包扎,在膝蓋下側松弛狀態下纏繞一圈繃帶錨定,將繃帶傾斜越過腘窩處,沿著大腿遠端進行環繞包扎,然后繼續向下到繃帶的起點處,再用“8”字綁法包扎彎曲的膝關節,螺旋纏繞方法包裹腘窩直至腹股溝處。⑤最后一層使用同樣方法進行包扎,但方向相反,最后把腹股溝處的管狀繃帶反折回來覆蓋住外層的繃帶。

1.3 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法(VAS)評估比較兩組干預前和干預后1、3個月的疼痛程度。0分為無疼痛,1～3分為輕微疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～9 分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛。②比較兩組創面愈合時間、換藥次數。③采用溫哥華瘢痕量表(VSS)比較兩組瘢痕增生情況,包括色澤(0～3 分)、厚度(0～3 分)、血管分布(0～4 分)、柔軟度(0～5 分),總分15分,評分結果與瘢痕增生呈負相關[6]。④比較兩組滿意度,采用自制調查表,對包扎操作熟練程度、觀察與護理、注意事項、康復指導等項目進行評估,共25個條目,滿分100分,滿意≥85分、較滿意70～84分、一般滿意60～69分、不滿意<60分。⑤比較兩組發熱、感染、瘢痕、肢體活動障礙等并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組干預前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后VAS評分比較(分,

2.2 兩組創面愈合時間、換藥次數比較 見表2。

表2 兩組創面愈合時間、換藥次數比較

2.3 兩組VSS評分比較 見表3。

表3 兩組VSS評分比較(分,

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組并發癥發生率比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

燒傷是由化學、高溫或電灼傷等引起的創傷事件,Ⅱ度、深Ⅱ度燒傷引起的皮膚及附屬組織損害較為常見,臨床表現為水皰及水皰周圍呈紅色,輕壓后可呈現白色,患者痛感劇烈,特別是深Ⅱ度燒傷[7]。如處理得當則具備深Ⅱ度燒傷創面治愈的基本條件,否則創面可能進一步惡化,導致感染、增生期延長等問題,對患者美觀造成不可逆轉的影響[8]。四肢燒傷后形成的瘢痕使肢體關節攣縮,造成患者功能障礙等,嚴重影響患者的生活質量[9]。加壓包扎治療是目前臨床常用的治療方法,壓力為25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時,患者局部創面形成微缺血狀態,減少瘢痕的增生,促進關節功能恢復,如果壓力過大則使創面的血供進一步減少,影響創面愈合[10]。

多層低延展包扎方法可減輕患者疼痛,減少換藥頻次,縮短愈合時間。患者燒傷創面妥當處理后滲出減少形成殘余創面時,創面的疼痛感會較前有所減輕。但在每次換藥揭開敷料時對創面組織會造成二次損傷,如果此時包扎壓力與包扎方法不正確,再加上肢體活動的影響,會反復出現壓力性水泡,使創面及周圍組織的張力增加,患者疼痛感加劇,不僅增加了殘余創面的愈合難度,換藥頻次也隨之增加,最終延長了創面愈合時間[11]。多層低延展彈力繃帶的螺旋式包扎有利于促進水膠體敷料在保護創面濕潤的同時建立低氧、微酸環境,有助于保持肢體從遠端到近端的最佳壓力梯度[12],在前3層基礎包扎的保護下第4～5層呈反方向的螺旋式包扎可分散壓力梯度,有利于上皮的爬行生長,促進創面愈合。

多層低延展包扎方法有利于限制瘢痕增生,提高滿意度,降低并發癥發生率。創面在加壓包扎的過程中使得局部組織血供減少,形成缺血與缺氧狀態,限制組織增生形成瘢痕,同時可減少膠原形成,達到軟化瘢痕的作用[13]。各種包扎對創面局部的微環境是影響創面修復理想與否的結局也存在著壓力差異性,因不均勻包扎壓力導致創面修復的微環境局部出現重度的缺血缺氧后發生水腫、滲出等均可影響創面愈合或發生感染。螺旋式包扎形成的壓力梯度有利于控制創面的增生或使瘢痕增生受限,低延展包扎呈長時間低壓力狀態,換藥時打開敷料與繃帶的一瞬間形成的壓力差相對較低,對創面不會造成再次損傷出血或疼痛,提高患者舒適度。因此,每次清創后待創面干燥呈逐步縮小的愈合狀態時,將愛康膚銀外科敷料或泡沫敷料剪成創面形狀,并略大于創面進行保護性覆蓋后襯上棉質襯墊,用管狀繃帶套上患肢后纏繞指繃帶,最后分層纏繞低壓彈力繃帶,保持繃帶輕度緊張力,使肢體活動保持在一定范圍。繃帶保持時間循序漸進,時間不宜超過24 h,即應松解或更換,壓力維持以30 mm Hg為宜,如患肢合并有淋巴水腫者基礎壓力為40 mm Hg,不宜超過60 mm Hg。關節處采用雙層或三層襯墊或薄的泡沫墊,保護關節功能。對手指(足趾)部分包扎繃帶后應檢查是否有脫落或松脫,并檢查指甲部位是否發紫和觸覺感受遲鈍,包扎完以后保證手指(足趾)仍可以有一定活動度。踝關節處則應用“8”字形包扎2～3層以防止松脫,包住足部不要留下縫隙。螺旋式包扎時注意每層應壓住上一層寬度的50%。

綜上所述,通過對四肢Ⅱ度或深Ⅱ度燒傷患者采用多層低延展彈力繃帶包扎法,不僅可以減輕患者疼痛程度,縮短創面愈合時間,減少換藥次數,還有利于限制殘余創面瘢痕增生,提高患者滿意度,降低并發癥發生率。