手術患兒術中低體溫風險預測模型的構建及驗證

李 悅,李 麗,房 馨,翟永華

(山東大學齊魯醫院 山東大學護理理論與實踐創新研究中心 山東濟南250012)

術中由于各種原因導致機體核心體溫低于36 ℃的現象稱為術中低體溫[1-2]。患兒由于中樞神經系統對體溫的有效調節能力較弱、皮下脂肪組織較少等原因,是發生術中低體溫的高危人群[3-4]。有研究顯示,患兒術中低體溫發生率為70%[5]。術中低體溫可引起各種不良反應,如凝血功能障礙、傷口感染、心律失常等[2]。分析患兒發生術中低體溫的危險因素,篩選高危患兒,及時采取合適的保溫措施對預防術中低體溫的發生具有重要意義。本研究通過分析患兒臨床資料,篩選術中低體溫發生的相關危險因素,旨在建立并驗證術中低體溫風險預測模型,以輔助臨床早期識別高風險患兒并提供個體化防治措施。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法納入2020年6月1日～8月31日于我院接受外科手術的患兒。納入標準：年齡≤14歲;擇期手術;患兒家長知情同意。排除標準：體外循環下實施手術者;24 h內再次手術者;合并感染性疾病導致機體核心溫度>37.5 ℃者。

1.2 方法

1.2.1 體溫測量及低體溫判定方法 術中低體溫的判定依據為機體核心溫度。目前機體核心溫度的常用測量部位有食道、直腸、耳蝸、鼻咽部等[4,6]。結合我院臨床工作的實際情況,本研究將鼻咽溫作為機體核心溫度測量部位,并通過監護儀獲取患兒自麻醉開始至患兒轉出手術室各時點的體溫。監護儀每隔5 min自動記錄1次患兒鼻咽溫度,如溫度記錄中任一時點患兒鼻咽溫度≤36 ℃,則判定該患兒發生了術中低體溫。

1.2.2 資料收集方法 通過醫院病歷系統收集患兒一般資料及手術相關信息。患兒一般資料包括性別、年齡、身高、體重、體質量指數(BMI)、基礎體溫等。手術相關信息包括手術名稱、手術開始時間、手術結束時間、麻醉方法、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、麻醉開始時間、麻醉結束時間、術中輸液量、術中輸血量、是否采取保溫措施等。通過手術間溫濕度控制系統收集手術間溫度相關信息。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 本研究共納入患兒672例,男463例(68.9%)、女209例(31.1%),中位年齡6(3,9)歲。其中發生術中低體溫178例,低體溫發生率為26.5%。按照是否發生術中低體溫將患兒分為非低體溫組和低體溫組。兩組患兒臨床資料比較見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 預測手術患兒發生術中低體溫風險Logistic回歸模型的建立 以患兒是否發生術中低體溫為因變量,將臨床資料比較中有統計學意義的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,患兒偏瘦、術中輸血(>50 ml)是發生術中低體溫的獨立危險因素(P<0.01);基礎體溫正常(>36.5 ℃)、手術間溫度較高(≥23 ℃)是維持術中正常體溫的保護性因素(P<0.01),患兒術中低體溫Logistic回歸分析見表2。

表2 患兒術中低體溫Logistic回歸分析

2.3 Logistic回歸模型的驗證 繪制受試者工作特征曲線,評價模型預測能力。本預測模型受試者工作特征曲線下面積為0.837,見圖1,靈敏度為69.10%,特異度為91.90%,準確率為(123+454)/672=85.86%。

圖1 患兒術中低體溫預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 手術患兒術中低體溫風險預測模型的研究意義 兒童中樞神經系統對體溫的調節能力較弱,而術中麻醉藥物的使用會進一步抑制機體體溫調節功能,同時,兒童皮下脂肪組織較薄、體重/體表面積不對稱,這些因素的共同作用導致術中低體溫發生率較高[7-8]。術中低體溫會導致凝血功能障礙、切口感染、心律失常等諸多不良反應[9]。既往關于患兒低體溫的研究集中在不同保溫措施的比較,且保溫效果存在爭議,對患兒實施個體化的保溫措施是目前臨床亟待解決的問題[10]。患兒術中低體溫風險預測模型的建立有助于醫護人員發現患兒術中低體溫的潛在風險,對高風險患兒進行干預,提高患兒舒適度,降低術中低體溫發生率,同時減少對低風險患兒的過度保暖,提高醫療資源利用率。

3.2 患兒術中低體溫風險相關影響因素分析 本研究結果顯示,患兒BMI偏低或偏高、術中輸血是患兒發生術中低體溫的危險因素。BMI對術中低體溫的影響已被多項研究證實[11],在本研究中BMI偏高或偏低均會增加術中低體溫風險。術中輸血也是影響患兒發生術中低體溫的重要危險因素。兒童相較于成人有效循環血容量較少,對失血的代償能力差,手術期間輸液、輸血量相對較多,造成機體熱量散失,增加低體溫發生風險。本研究中,輸血量>50 ml的患兒發生術中低體溫的風險是輸血兒童的17.48倍,與王曉丹等[12]研究結果一致。

基礎體溫較高、手術間溫度較高是患兒術中低體溫的保護性因素。術中麻醉會導致機體熱量的再分布,而基礎體溫較高的患兒能更好地應對這部分的熱量散失,專家建議,全麻手術應在體溫正常下進行[5]。手術間溫度也是影響術中體溫的重要因素。指南建議,患兒手術間的溫度應在24 ℃以上[13],本研究顯示,在室溫23 ℃以上的環境下,患兒術中低體溫發生風險大大降低(OR=0.387,P=0.001)。

3.3 患兒術中低體溫風險預測模型的預測效果 本研究基于BMI、術中輸血量、基礎體溫、手術間溫度等構建患兒術中低體溫風險模型,以甄別術中低體溫高風險患兒。外部驗證結果顯示,該模型預測兒童手術患者術中低體溫風險ROC曲線下面積為0.837,表明該模型有較好的區分度,預測準確率為85.86%,表明該模型預測兒童手術患者術中低體溫發生的準確度良好。

本研究構建的患兒術中低體溫預測模型具有良好的準確度和區分度,可以為術中低體溫的個體化預防提供參考。但是本研究為單中心研究,僅納入我院接受外科手術的患兒,樣本量相對有限,可能存在患兒選擇偏倚。今后的研究中將聯合多中心,擴大患兒樣本量,嘗試納入更多變量,不斷優化患兒術中低體溫風險預測模型。