原發性肺腺癌胃轉移臨床病理特征分析及文獻復習

任風梅 李 博 張 慧 解建軍

肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤,也是導致腫瘤患者死亡的主要原因[1]。約50%的原發性肺癌患者在首次就診時就發生了遠處轉移,腦、肝、腎上腺、骨和骨髓是最常見的部位,但胃腸道轉移比較罕見,發生率為0.3%～1.77%[2]。本文報告1例原發性肺腺癌伴胃轉移病例并復習相關文獻,探討肺腺癌胃轉移的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷要點,以期對這種罕見病例進行更深入研究,避免誤診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者為男性,46歲,3個月前始無明顯誘因出現間斷咳嗽,干咳為主,無咳痰,進食稍硬食物后出現上腹部疼痛,為隱痛,持續數分鐘可自行緩解,近20天體重下降3公斤,無發熱,無胸痛、咯血,無胸悶、喘憋,無惡心、嘔吐,無進食困難,CT檢查顯示:右肺下葉見軟組織結節影,大小約2.6 cm×2.4 cm,邊緣毛糙,遠端肺內見斑片影,鄰近胸膜牽拉增厚。同時行胃鏡檢查及CT引導下肺腫物穿刺,胃鏡檢查示:黏膜彌漫性充血水腫,胃底近賁門見一巨大潰瘍型腫物,表面潰爛,質脆,觸之易出血。

1.2 方法

標本用4%中性福爾馬林液固定,石蠟包埋,常規制片,HE染色。免疫組織化學采用SP法。抗體 TTF-1、NapsinA、CK7,CK20、Villin、CDX2、CK5/6、P40、ALK、EGFR均購自羅氏生物有限公司。

1.3 隨訪

隨訪至2021年12月,患者未進行手術,行常規化療,具體方案不詳。患者目前狀態不佳,出現多器官轉移。

2 結果

2.1 大體觀察

肺穿刺標本:灰白針尖細條索樣組織2條,合計長1 cm,質軟。胃鏡活檢標本:灰紅組織4枚,合計直徑0.5 cm,質軟。

2.2 鏡下觀察

肺穿刺標本:纖維結締組織中見浸潤性癌,可見腫瘤性壞死,癌細胞呈腺泡狀,部分區域癌細胞向腔內生長,呈乳頭狀生長,免疫組化結果顯示:CK7、Napsin A、TTF-1、EGFR均陽性,CDX2、CK20、Villin、CK5/6、P40、ALK均陰性,結果符合肺腺癌。胃鏡活檢標本:低倍鏡下胃黏膜表面腺體正常,固有層可見殘存胃底腺,部分腺體被癌性腺體取代,部分區域癌性腺體排列呈篩樣,大部分癌細胞呈腺管樣,與消化系統的腺癌無異,一部分癌細胞向腔內生長,呈乳頭狀結構,高倍鏡下腫瘤細胞異型性明顯,排列不規則,核大空泡狀,核仁明顯,可見核分裂象。免疫組化結果顯示:CK7、Napsin A、TTF-1均陽性,CDX2、CK20、Villin均陰性,結果符合肺腺癌轉移。

3 討論

不同組織類型轉移到胃腸道的原發性肺癌中,既往認為最常發生的組織類型為鱗狀細胞癌,其次為大細胞癌和小細胞癌[3]。近期文獻報道腺癌病例逐漸增多,檢索國內外相關文獻,統計分析了21例肺腺癌胃轉移病例[4-7],其中女性4例,男性17例,男性患者明顯多于女性患者。患者年齡41～78歲,中位年齡為62歲。除去文中未提及的部分(9/21),大部分患者有吸煙史(7/12)。胃轉移瘤常發生在胃底、體部(17/21),其次是胃竇部(2/21)。大多數患者(12/21)胃轉移和原發性腫瘤同時發現,其余9例時間間隔4～39個月不等。多數患者臨床表現為腹痛、腹脹等腹部不適(10/21),進一步檢查后發現多數為多器官同時受累(14/21),而內鏡下多表現為黏膜潰瘍型腫物(17/21),并無特異性表現(表1)。

3.1 診斷及鑒別診斷

本例患者為中年男性,進食稍硬食物后出現上腹部隱痛和間斷咳嗽,干咳、無痰,臨床癥狀無特異性。此例消化系統癥狀和呼吸系統癥狀同時出現,首次就診時就出現了遠處轉移。患者兩個部位同時出現了腺癌,我們首先要確認一下原發灶,單看組織病理形態,胃鏡活檢標本的癌組織大部分呈腺管樣,部分區域腺體排列呈篩樣,并不能讓人由此想到為轉移病例。此外,我們發現一些腫瘤細胞向腔內生長,呈乳頭樣結構,此結構在胃腸道原發腺癌并不常見,應想到是否為轉移。鑒別腫瘤是否為原發,免疫組織化學目前仍然是一個有效手段。CK7在肺腺癌有較高的靈敏度,但特異度較差,在鱗癌中也常常表達,在鑒別肺低分化癌時不能因CK7陽性而診斷為肺腺癌[5]。甲狀腺轉錄因子1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)在肺癌尤其是肺腺癌中有較特異的表達,肺腺癌及肺外轉移灶的癌細胞核著色較深而且彌漫,肺原發性腺癌與肺外轉移灶的表達無差異[6]。NapsinA優勢表達于肺和腎臟,在肺中表達于Ⅱ型肺泡細胞,受TTF-1調控,NapsinA與TTF-1相比具有幾乎相同的敏感性,但是特異性更高,對于未知來源的腺癌,NapsinA和TTF-1共用有助于確定腫瘤是否為肺起源[5]。CDX2是1種腸特異的轉錄因子,在腸癌中幾乎所有的細胞都是強陽性,74%的胃癌表現為陽性[7]。Viliin是1種鈣離子依賴的肌動蛋白相關的鈣調節蛋白,在胃腸道癌和膽管細胞癌中高表達[7]。CK20在胃腸道原發腺癌中均有較高的表達,胃腺癌中陽性表達率為73.13%[8]。以上幾種抗體的聯合應用,更能有效的鑒別腺癌來源,有一定的特異性[9]。本例肺穿刺標本及胃活檢標本TTF-1、NapsinA、CK7均陽性,CK20、CDX2、Villin均陰性,均支持肺來源。除了鑒別腫瘤來源之外,此例還需要于以下幾種腫瘤鑒別:①胃腸道淋巴瘤,大體形態上可與轉移至胃的癌相似,也可呈結節狀或潰瘍型,但淋巴瘤切面多細膩、濕潤,質地較軟,類似肉瘤。鏡下為彌漫一致的腫瘤細胞浸潤周圍組織,與低分化腺癌不易區別,免疫組織化學LCA陽性,CK陰性。②胃腸道間質瘤,大體形態與轉移性胃腫瘤相似,大體呈結節狀,部分可有潰瘍形成。鏡下組織形態多樣,表現為旋渦狀、柵欄狀或腺泡樣排列,腫瘤細胞以梭形細胞為主,但幾乎無乳頭狀腺癌樣結構,免疫組織化學CD34、CD117、Dog-1陽性,而不表達CK7、TTF-1、Napsin A[10]。③其他轉移至胃的腺癌,比如乳腺癌、前列腺癌等,全面了解病史,結合相應免疫組化檢查,方可鑒別[11]。

表1 肺腺癌胃轉移國內外文獻復習

3.2 腫瘤轉移

淋巴結轉移是非小細胞肺癌最常見和最主要的轉移途徑,肺癌淋巴結轉移規律一般遵循肺內淋巴結、肺門淋巴結、縱膈淋巴結的順序,但也有少數肺癌出現跳躍式轉移[12],本例患者CT示肺門淋巴結及縱膈淋巴結無腫大,不支持淋巴結轉移,但也不能完全否定。血性轉移一般是小細胞肺癌最常見的轉移方式,腫瘤細胞進入肺靜脈,然后通過左心、全身血液到全身的組織和器官,此例有可能通過這種途徑轉移。Liu等[4]報道了一例原發性肺腺癌經過治療后腫瘤發生了轉化,轉移至胃表現為肺小細胞癌,他認為可能是某些細胞因子參與了血性轉移,具體機制還不清楚。還有一種可能是呼吸道產生的痰傳播[13],如果將含有腫瘤細胞的痰咽下去,而此時胃黏膜又有一定的損傷,胃轉移的發生率將大大提高,特別是吸煙者,更容易引起胃黏膜的損傷。復習相關文獻,大部分此類患者有吸煙史,胃轉移可能與吸煙造成的胃黏膜損傷有關,此例患者有近20年吸煙史,通過此種途徑轉移的可能更大一些。

治療及預后 肺癌消化道轉移為疾病的終末期,預后差。Campoli等[14]研究發現肺癌發生轉移者整體生存時間為0～14 個月,中位時間是4.75個月。而Jung等[15]則認為,沒有絕對手術禁忌者實行胃轉移癌根治性手術后,預后較好。目前為止,肺癌消化道轉移仍然沒有一個有效的治療方法。轉移灶姑息切除加肺原發腫瘤切除術并聯合化療可能使某些孤立性胃腸道轉移患者獲得較好的療效和較長生存[16]。