早期胃癌患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素的Logistic回歸方程構(gòu)建及預(yù)測價值

李 軍 丁 娟 馬志杰

胃癌(gastric cancer,GC)為常見惡性腫瘤,起源于胃黏膜上皮,多數(shù)發(fā)生于胃竇部,胃前后壁、胃小彎、胃大彎均可受累[1]。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)患者多無明顯癥狀,可存在噯氣、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀,但特異性不顯著。研究發(fā)現(xiàn),ME-NBI聯(lián)合超聲內(nèi)鏡探測病變浸潤深度與病理檢測一致性比單獨使用超聲內(nèi)鏡高,對提高早期胃癌的診斷率有很大幫助,在治療上,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)安全性及可靠性均較高[2]。ESD術(shù)是治療EGC的重要手術(shù)方法,可在內(nèi)鏡下一次性切除病灶,具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、切除率高、恢復(fù)快等優(yōu)點,受到臨床廣泛關(guān)注。研究顯示,早期胃癌的預(yù)后與外科手術(shù)相當(dāng),但具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,可改善患者生活質(zhì)量[3]。出血是ESD術(shù)后常見并發(fā)癥,包括早發(fā)性出血與遲發(fā)性出血,遲發(fā)性出血具有起病急驟、出血量較大等特點,可能引起嚴(yán)重后果[4],故應(yīng)早期識別ESD術(shù)后遲發(fā)性出血,并采取有效預(yù)防策略,對改善患者預(yù)后具有積極意義。因此,本研究分析EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素,并制定針對性的預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年11月至2022年9月我院收治的260例早期胃癌患者的臨床資料,術(shù)后遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①伴有嘔血、黑便、頭暈、頭痛等身體不適;②血紅蛋白(Hb)丟失超過20 g/L;③血壓下降超過2.66 kPa或心率增加20 次/min;④經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實創(chuàng)面出血。若患者癥狀符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的2項及以上,則可斷定為遲發(fā)性出血。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見(2014年,長沙)》中EGC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];均由內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富、主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生行ESD術(shù)治療;經(jīng)X線檢查、腹部超聲、腫瘤標(biāo)志物、病理活檢等檢查確診;臨床資料完整;符合《赫爾辛基宣言》要求。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、腎等重要臟器異常;合并其他惡性腫瘤;癌細(xì)胞深層浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;存在手術(shù)禁忌證;重癥感染、凝血功能障礙;患有精神科疾病,認(rèn)知功能異常;中途因其他原因退出本研究。

1.3 資料收集及研究方法

260例EGC患者均行ESD術(shù)治療,術(shù)后隨訪30 d,查看患者是否發(fā)生過遲發(fā)性出血,將18例發(fā)生遲發(fā)性出血者納入遲發(fā)組,242例未發(fā)生遲發(fā)性出血者納入非遲發(fā)組。收集2組臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、抗血小板藥物停用時間、術(shù)前活檢次數(shù)、術(shù)中出血、術(shù)中使用腎上腺素。分析EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素,構(gòu)建Logistic回歸方程,并分析其預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料差異性比較

2組性別、術(shù)中使用腎上腺素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);遲發(fā)組年齡≥60歲、腫瘤部位、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術(shù)前活檢次數(shù)>2次、術(shù)中出血發(fā)生率與非遲發(fā)組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素Logistic回歸分析

以ESD術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血為因變量(否=0,是=1),將2組臨床資料差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量(賦值方法見表2)予以多因素二元Logistics回歸分析,結(jié)果顯示:年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術(shù)前活檢次數(shù)>2次、術(shù)中出血是EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05),見表3。

表1 2組患者臨床資料差異性比較(例,%)

2.3 構(gòu)建EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的回歸方程

表2 賦值表

把上述危險因素納入回歸方程,得到Logit(P)=-6.273+5.376×年齡≥60歲+8.811×腫瘤直徑≥5 cm+12.098×抗血小板藥物停用時間<3 d+6.322×術(shù)前活檢次數(shù)>2次+3.013×術(shù)中出血。

2.4 Logistic回歸模型評價

似然比卡方=74.279,df=5,P<0.001,提示模型總體有意義,對模型擬合優(yōu)度效果予以量表評價,-2對似然值=141.572,Hosmer-Lemeshow檢驗對擬合優(yōu)度效果予以質(zhì)性評價,χ2=7.484,DF=8,P=0.485,說明該模型擬合優(yōu)度效果較好。

2.5 回歸模型對EGC繪制ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的預(yù)測價值

對回歸模型繪制Logit(P)的ROC曲線,得到Logit(P),依據(jù)預(yù)測值與真實值繪制Logit(P)的ROC曲線,AUC=0.876,95%CI:0.830～0.914,當(dāng)最佳截斷值>13.13時,敏感度為88.89%,特異度為74.49%,見圖1。

表3 EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析

圖1 Logit(P)的的ROC曲線

3 討論

胃癌可能是由遺傳、幽門螺旋桿菌感染、癌前病變、不良飲食等多種因素共同導(dǎo)致[7-8]。10%胃癌患者存在遺傳傾向,有胃癌家族史者發(fā)病率較正常人高2～3倍[9]。而幽門螺旋桿菌感染是Ⅰ類致癌原,腌菜、霉變食物等會提高患胃癌風(fēng)險。研究指出,幽門螺桿菌感染能促進(jìn)胃癌細(xì)胞的侵襲遷移能力,可能與其通過ERK信號途徑增強(qiáng)MMP-9表達(dá)而誘導(dǎo)胃癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[10]。早期發(fā)現(xiàn)胃癌,并及時進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤組織,是根治早期胃癌的重要方法,多數(shù)患者預(yù)后良好。常規(guī)外科手術(shù)雖可有效切除腫瘤病灶,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥,不利于患者快速康復(fù)[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,內(nèi)鏡手術(shù)在胃腸道腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸增多。ESD術(shù)適用于胃黏膜及下層腫瘤診療,對未轉(zhuǎn)移的早期胃癌、胃腸道間質(zhì)瘤等均可有效切除,手術(shù)效果顯著[12]。

但ESD術(shù)可能引發(fā)穿孔、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥,遲發(fā)性出血嚴(yán)重時,可引發(fā)失血性休克,甚至誘發(fā)心腦血管疾病,需引起臨床重視。多數(shù)遲發(fā)性出血未能及時發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡檢查因血凝塊覆蓋,查找出血部位難度大,加之術(shù)后創(chuàng)面、切緣腫脹,可能無法有效止血[13]。因此,有效識別ESD術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素,并實施針對性預(yù)防措施,是減少遲發(fā)性出血發(fā)生的重要途徑。

本研究Logistic回歸分析顯示:年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術(shù)前活檢次數(shù)>2次、術(shù)中出血是EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素(P<0.05)。提出針對性預(yù)防策略,首先需對EGC患者ESD術(shù)后的危險因素予以逐條深入剖析,本研究遵循以上原則,分析具體如下:①老年EGC患者血管管壁黏多糖、膠原纖維增多,彈性纖維減少,管壁鈣化,造成血管硬化、彈性下降[14],同時老年EGC患者組織修復(fù)能力差,再生能力弱,創(chuàng)面愈合減緩,易出現(xiàn)遲發(fā)性出血。②遲發(fā)性出血也可能與腫瘤直徑有關(guān)。腫瘤直徑會加大手術(shù)操作難度,增大切除范圍,術(shù)后創(chuàng)面完全愈合延遲,加之胃黏膜表面血管網(wǎng)豐富,黏膜受損時,易出現(xiàn)較大出血。③抗血小板藥物的使用可能也是術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的重要影響因素,抗血小板藥物會抑制血小板聚集,控制血栓形成,導(dǎo)致凝血功能障礙,影響創(chuàng)面愈合,可能引起持續(xù)性出血,加之術(shù)前抗血小板藥物停用較遲,EGC患者體內(nèi)可能存在藥物殘留,從而影響血小板聚集,不利于創(chuàng)面愈合,產(chǎn)生遲發(fā)性出血風(fēng)險。④病理活檢是惡性腫瘤疾病診斷的準(zhǔn)確方法,臨床常采取病理活檢的方法對EGC患者進(jìn)行診斷,結(jié)果準(zhǔn)確,可有效確定腫瘤性質(zhì)、腫瘤分期及指導(dǎo)臨床治療、評估預(yù)后,但EGC患者可能在不同的醫(yī)院進(jìn)行病理活檢,以排除患有惡性腫瘤的結(jié)果,多次活檢可能引起血管增生、切口滲血、腫瘤基底部黏連,增加遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險。⑤一項研究顯示,年齡越大,穿刺針數(shù)越多,術(shù)前血清肌酐值越高以及術(shù)中患者不能配合都會導(dǎo)致超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)后出血的機(jī)會增加[15],術(shù)中出血若未能完全止血,術(shù)后可能發(fā)生隱性出血,切口無法及時愈合,隨時間推移,出血量不斷增加,最終導(dǎo)致遲發(fā)性出血的發(fā)生。對以上危險因素分析的同時,經(jīng)查閱嚴(yán)海榮等[16]研究文獻(xiàn)得知:病灶黏膜下層纖維化、切除標(biāo)本直徑大于4 cm、使用抗凝藥和/或抗血小板藥,這3個獨立危險因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng),能夠有效識別EGC ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的高風(fēng)險患者。而本研究中,年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術(shù)前活檢次數(shù)>2次、術(shù)中出血5個因素構(gòu)成選例對象的危險因素,將以上危險因素納入Logistic回歸方程,對模型總體、模型擬合優(yōu)度經(jīng)驗證后均有統(tǒng)計學(xué)價值,故通過繪制ROC曲線對模型的預(yù)測價值予以評價,結(jié)果顯示:AUC=0.876,95%CI:0.830～0.914,當(dāng)最佳截斷值為>13.13時,敏感度為88.89%,特異度為74.49%,說明該模型對事件的發(fā)生預(yù)測價值較好,可有效評估EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險。

對于EGC患者,對發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)后遲發(fā)性出血,接診后需立即協(xié)同處置。但圍術(shù)期預(yù)防同樣重要,可有效減少術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生。對于EGC患者,需有效評估其ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險,根據(jù)其存在的術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素,積極實施針對性的預(yù)防措施,經(jīng)查閱多篇文獻(xiàn),同時結(jié)合本人在消化內(nèi)鏡中心多年臨床經(jīng)驗,特提出以下干預(yù)策略,希望對于同行間交流與學(xué)習(xí)有所幫助,具體如下:①老年EGC患者血管彈性低,組織修復(fù)能力弱,需積極增強(qiáng)患者免疫能力,促進(jìn)組織修復(fù),可指導(dǎo)患者多食用富含維生素的食物,如菠蘿、芒果、胡蘿卜、空心菜等果蔬,提升機(jī)體修復(fù)能力,加快切面愈合,降低遲發(fā)性出血風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn),維生素D3聯(lián)合美沙拉嗪治療對輕-中度活動期潰瘍性結(jié)腸炎患者的療效顯著,能降低血清氧化型低密度脂蛋白和過氧化脂質(zhì)、降鈣素原、二胺氧化酶水平,對腸黏膜氧化應(yīng)激損傷具有良好的修復(fù)作用[17]。②腫瘤直徑≥5 cm的EGC患者,手術(shù)切除難度高,病灶面積大,遲發(fā)性出血風(fēng)險較高。對于此類患者,術(shù)中需注意徹底止血,對創(chuàng)面、切緣進(jìn)行有效電凝止血,對疑似出血點噴灑生物蛋白膠止血,術(shù)后注意觀察引流液顏色、性質(zhì)等,發(fā)現(xiàn)出血,立即進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、止血等處理。③抗血小板藥物會抑制血小板聚集,不利于血栓形成,減緩創(chuàng)面愈合[18]。對于術(shù)前服用抗血小板藥物的患者,術(shù)前至少3 d指導(dǎo)患者停止服用抗血小板藥物,避免抗血小板藥物殘留引起EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生。④對于術(shù)前活檢次數(shù)>2次的EGC患者,考慮術(shù)后遲發(fā)性出血與術(shù)前活檢造成的器官損傷有一定關(guān)系,ESD術(shù)應(yīng)在活檢造成的損傷修復(fù)后進(jìn)行,避免活檢損傷與手術(shù)創(chuàng)傷疊加,增大ESD術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生風(fēng)險。⑤術(shù)中出血若未徹底止血,ESD術(shù)后可能有隱性出血,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血。因此,ESD術(shù)中應(yīng)充分沖洗術(shù)區(qū),檢查出血點,電凝與生物蛋白膠等聯(lián)合使用,以完全止血,防止因止血不徹底,引發(fā)術(shù)后遲發(fā)性出血。大出血前患者可能出現(xiàn)少量出血、上腹部不適、間斷性低熱等癥狀,發(fā)現(xiàn)EGC患者出現(xiàn)此類癥狀,應(yīng)考慮存在術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險,積極進(jìn)行內(nèi)鏡、CT檢查提前處理。

綜上所述,EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生可能與年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、抗血小板藥物停用時間、術(shù)前活檢次數(shù)、術(shù)中出血有關(guān)。年齡≥60歲、腫瘤直徑≥5 cm、抗血小板藥物停用時間<3 d、術(shù)前活檢次數(shù)>2次、術(shù)中出血是EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素,針對以上危險因素,結(jié)合本人多年臨床經(jīng)驗,總結(jié)提出的預(yù)防性策略希望可促進(jìn)同行間交流與學(xué)習(xí),為預(yù)防EGC患者ESD術(shù)后遲發(fā)性出血提供借鑒。受本人專業(yè)統(tǒng)計學(xué)知識掌握欠缺,本研究存在以下不足:①未設(shè)置協(xié)變量,加之分組不均衡,研究可能存在混雜偏倚;②本研究屬于回顧性隊列研究,臨床資料統(tǒng)計上可能存在信息偏移。未來須排除以上因素干擾,將更多影響因素納入回歸模型,以期獲得更具代表性的結(jié)論。