預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液堵管中的應(yīng)用

摘要：目的 研究預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液堵管中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1月～2023年1月于我院接受中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療的滲出性胸腔積液患者50例，依照不同的堵管處理措施分為觀察組（預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管）與對照組（常規(guī)持續(xù)性引流），比較兩組堵管發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者中發(fā)生堵管1例（4.00%），對照組患者中發(fā)生堵管6例（24.00%），觀察組組間堵管率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 針對接受中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療的滲出性胸腔積液患者，以預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管來實施間斷性引流，可有效預(yù)防置管期間堵管事件的發(fā)生，保證正常引流，減輕患者痛苦，降低感染風(fēng)險，節(jié)約社會資源。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管置管引流；滲出性胸腔積液；預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管

胸膜炎癥滲出所導(dǎo)致滲出性胸腔積液，集中在肺腫瘤和肺結(jié)核患者中常見。治療時需要將積液抽出并實施減壓，同時行胸腔積液常規(guī)、生化、病理等相關(guān)檢查，明確病因，對癥治療。中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管引術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、安全性高，置管后僅需要每天打開導(dǎo)管調(diào)節(jié)夾實施引流即可，無須反復(fù)穿刺，減輕了對患者的損傷，近幾年在臨床上應(yīng)用廣泛，且收益良好[1]。但是，中心靜脈導(dǎo)管長時間處于開放狀態(tài)，積液內(nèi)的血液、絮狀物容易在細長的導(dǎo)管內(nèi)沉積、結(jié)塊造成導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管堵塞后再疏通不容易，患者面臨再次置管，增加機體損傷和感染的機會。因此，臨床一直在積極探尋有效的堵管預(yù)防措施，以減少引流期間堵管事件的發(fā)生，保證患者引流順暢，避免二次置管，節(jié)省醫(yī)療資源。本研究旨在探討預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液堵管中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2023年1月于我院接受中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療的滲出性胸腔積液患者50例，依照不同的堵管處理措施分為觀察組與對照組，對照組25例，男15例，女10例；年齡25～75歲，平均年齡（50.32±2.67）歲。觀察組25例，男16例，女9例；年齡27～75歲，平均年齡（51.25±2.13）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：臨床確診滲出性胸腔積液且符合中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療指征者。

排除標準：合并其他靶器官嚴重性疾病者；溝通障礙者；孕期、哺乳期婦女；臨床資料不全者。

1.2 方法

兩組患者均接受中心靜脈管常規(guī)置管，詳細告知患者治療目的與具體操作，贏得患者的積極配合。保證遵照無菌操作原則，規(guī)范手衛(wèi)生后戴無菌手套。超聲定位穿刺皮膚，常規(guī)選擇腋后線6～8肋間腋中線與腋前線之間。無菌下置管成功后敷貼固定，引流時導(dǎo)管接一次性負壓吸引器緩慢引流，引流過大、過快可引起縱膈擺動與復(fù)張性肺水腫。

對照組接受常規(guī)持續(xù)性引流。觀察組常規(guī)置管后實施間斷放液配合預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管來預(yù)防堵管，將持續(xù)性開放引流改為間斷引流。當引流液達到一定量之后夾閉，同時進行一脈沖式?jīng)_洗器沖管，視情況封管一段時間后再次開放引流。具體操作為：在每次放、抽液后套上肝素帽，采用CVC或PICC封管技術(shù)，即用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器接頭皮針插入肝素帽，脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管內(nèi)引流液沖干凈，剩余1～2 ml生理鹽水時夾閉導(dǎo)管，將針梗退出至針尖鈄面在肝素帽內(nèi)，再將剩余沖洗液推入導(dǎo)管，形成正壓。

1.3 觀察指標

比較兩組堵管發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗；計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患者中發(fā)生堵管1例（4.00%），對照組患者中發(fā)生堵管6例（24.00%），觀察組堵管率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

3討論

滲出性胸腔積液常見于肺結(jié)核與肺部惡性腫瘤疾病患者，為胸膜病理性炎性滲出胸腔積液。惡性腫瘤性滲出性胸腔積液集中在晚期腫瘤患者中發(fā)生，且增產(chǎn)迅速，極易累及與壓迫周圍相關(guān)臟器，影響患者的心肺功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，大幅降低了患者的生存質(zhì)量。

針對滲出性胸腔積水患者常選擇胸腔置管引流，治療優(yōu)勢在于操作簡單，在門診局麻狀態(tài)下即可進行，能夠縮短患者的住院時間、加快恢復(fù)，治療期間可長期置管，避免反復(fù)穿刺給患者增加不適，安全性較高，臨床收益良好[2]。近幾年，隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展，在超聲定位的引導(dǎo)下進一步提升了胸腔置管引流治療安全性，逐漸受到臨床的廣泛認可。

傳統(tǒng)胸腔置管引流所選擇的引流管通常為內(nèi)徑較大的一次性硅膠套管，此種導(dǎo)管的優(yōu)勢在于胸腔引流的效果比較徹底。但置管時需要行侵入性手術(shù)操作，會對患者的肺部產(chǎn)生強烈刺激、損傷較大，且置管期間患者胸管與置管的切口橫徑一般難以吻合，管道周圍液體滲透明顯，感染風(fēng)險較大，患者行動不便，不適感強烈。同時，拔除引流管后需要較長的時間愈合，形成竇道的風(fēng)險較大[3～4]。因此，引流時間不能過長，也不可反復(fù)使用。

目前，臨床針對滲出性胸腔積液常以胸腔持續(xù)性引流進行治療。可選擇的引流管包括中心靜脈導(dǎo)管、心導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管、一次性胸腔引流導(dǎo)管和胸腔穿刺套件等。其中，應(yīng)用比較廣泛的為中心靜脈導(dǎo)管，優(yōu)勢在于導(dǎo)管彈性良好且組織相容性優(yōu)越，可長時間留置，感染率較低。同時，中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管材料為特種聚氨酯，該種材料在正常體溫下可自動軟化，對機體皮膚的刺激較小，且穿刺點周圍的滲漏情況較少，患者更換體位不會引發(fā)疼痛，因而治療舒適度較高。同時，中心靜脈導(dǎo)管的硬度良好，不易發(fā)生壓扁情況，患者活動時的體位不會受到限制，從側(cè)面可保證患者的睡眠質(zhì)量。并且中心靜脈導(dǎo)管引流可反復(fù)留取標本，可動態(tài)化觀察胸腔積液引流情況，在引流期間還可以為患者予以進行持續(xù)性胸腔抗生素藥物輸注，以此強化治療效果，對于體弱或老年患者非常適用[5]。但此種導(dǎo)管也存在一定的缺陷。由于導(dǎo)管管腔質(zhì)地柔軟、狹窄，容易發(fā)生彎曲，加之滲出性胸腔積液的液體中含有大量的纖維蛋白，極易在引流期間引發(fā)引流不暢的情況，甚至出現(xiàn)堵管。引流管堵管會引發(fā)嚴重的后果，甚至需要拔管后再次置管，增加患者的病痛與醫(yī)護人員的工作量，浪費醫(yī)療資源。相關(guān)臨床研究顯示[6]，置管前在導(dǎo)管末端1 cm處的不同地方剪4個側(cè)孔對中心靜脈導(dǎo)管進行改良，獲得了一定的強化效果。另有相關(guān)研究對滲出性胸腔積液引流實施雙腔中心靜脈導(dǎo)管的方式，認為引流管堵塞或者要實施胸腔藥物注入時，可以在不取掉引流袋的情況下接通另一個接頭，以生理鹽水反復(fù)沖洗和注入藥物，雙腔中心靜脈導(dǎo)管可強化硬度，進而不會發(fā)生折疊與扭曲，一定程度上也可保證引流通暢。

除上述以外，想要減少中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療患者堵管事件的發(fā)生，保證引流通暢、順利，不僅需要持續(xù)改進相關(guān)技術(shù)，還需要加強胸腔置管引流的管理。一般情況下，胸腔置管是借助遠端連接引流袋收集胸腔積液。這一過程中是否需要負壓操作，目前尚無統(tǒng)一的臨床界定。相關(guān)學(xué)者認為[7]，連接中心靜脈導(dǎo)管、輸液器、負壓引流器，持續(xù)性負壓引流胸腔積液，適當?shù)呢搲何兄诰S持胸腔內(nèi)的負壓，促進積液排出、促進肺部復(fù)張，符合生理狀態(tài)。另有研究認為，單純依靠重力進行引流患者的體位會影響液體的排出。因此，在引流期間需要適當選擇負壓引流，避免人工擠壓導(dǎo)管，同時避免體位變化對引流造成的影響。連接穿刺管與負壓裝置一定程度上可減少堵管的發(fā)生，進而能夠避免由于引流而引發(fā)的逆行性風(fēng)險。

一般情況下，每天的胸水一次引流量不得超過600 ml或1000 ml。有學(xué)者認為[8]，將中量以上的胸腔積液一次性抽取干凈，能夠明顯恢復(fù)患者的心肺功能，較分次抽取的優(yōu)勢更加顯著。另有研究人員認為，如果患者自身條件允許，盡量保證一次性完成積液的抽取。同時另有報道認為[9]，每次引流量超過1000 ml，最多的一次引流量如果達到4000 ml，這時患者需要盡快解除積液導(dǎo)致的壓迫癥狀，同時保證患者胸腔內(nèi)注射藥物速度的提升。此外，目前，臨床針對胸腔置管引流每天完成之后是否需要撤除引流管尚無統(tǒng)一的要求。部分研究人員認為[10]，達到每日的引流量后，可選擇肝素封管，外接肝素帽，以有效避免導(dǎo)管堵塞情況的發(fā)生，保障患者的睡眠質(zhì)量。肝素是在哺乳動物體內(nèi)是所提取的一種黏多糖，與蛋白質(zhì)分離后具備抗凝、抗血栓、降脂等多種生理活性。肝素鈉提取于豬的腸系膜或牛肺，屬于硫酸氨基葡萄糖鈉鹽，在體外可抗凝，能夠抑制引流管內(nèi)的血栓或殘渣，阻礙纖維蛋白原及蛋白質(zhì)聚集，保證引流管通暢。當引流液達到一定量之后夾閉，同時進行一脈沖式?jīng)_洗器沖管，視情況封管一段時間后再次開放引流，在每次放、抽液后套上肝素帽，采用CVC或PICC封管技術(shù)，即用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器接頭皮針插入肝素帽，脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，將導(dǎo)管內(nèi)引流液沖干凈，剩余1～2 ml生理鹽水時夾閉導(dǎo)管，將針梗退出至針尖鈄面在肝素帽內(nèi)，再將剩余沖洗液推入導(dǎo)管，形成正壓。將其與常規(guī)置管對照組患者進行比較，僅有1例（4.00%）患者發(fā)生堵管，顯著低于對照組（24.00%）（P＜0.05）。可見，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管能夠有效避免引流期間堵管事件的發(fā)生，規(guī)避了二次置管，減輕了患者的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，針對接受中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療的滲出性胸腔積液患者，以預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式正壓封管來實施間斷性引流，可有效預(yù)防置管期間堵管事件的發(fā)生，保證正常引流，減輕患者痛苦，降低感染風(fēng)險，節(jié)約社會資源。

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