冠脈嚴重狹窄 選擇支架還是藥物球囊

隨著冠脈支架進入集采降價后，有很多冠心病患者咨詢，問冠脈造影顯示冠脈狹窄，治療上是放支架好還是藥物球囊好？

冠脈造影后發現冠脈嚴重狹窄，治療方式從最初的單純球囊擴張發展到藥物支架植入。目前，還有一種方法是藥物球囊。所以冠心病患者在選擇手術方式時，有的植入了支架，有的僅僅用藥物球囊進行擴張。這兩種方式只是“有沒有在血管中放入支架”的區別嗎？不是的。從手術到后期康復，兩者存在很多不同。

手術方式及過程

藥物支架又稱藥物涂層支架術、藥物洗脫支架，指在裸金屬支架表面涂上微量藥物，在血管壁組織中慢慢釋放，防止重新阻塞動脈的血栓生成，進一步降低支架內再狹窄的發生率，目前主要針對冠狀動脈的嚴重狹窄。放支架疏通開通病變血管，需要同時滿足三個條件，即冠狀動脈血管狹窄超過70%、具有心絞痛典型癥狀、心肌缺血相關的罪犯血管。這時，盡早放支架開通閉塞的冠狀動脈是首選。支架是在球囊擴張以后，在病變的血管處放入支架，然后撐開病變處。支架有裸支架和藥物支架。裸支架就是單純的金屬支架，再狹窄率相對較高；藥物支架是在支架表面涂有藥物，永久放在血管內，可以防止血管再狹窄。球囊只是起擴張血管的作用，不留在血管里面，而支架是永久放在血管里面。

所謂藥物球囊，準確的說法是藥物涂層球囊，是新興的介入治療手段。藥物球囊就像一個干癟的氣球，表面涂上一層藥物，主要作用是抑制血管內皮細胞生長。表面涂抹藥物的特殊球囊進入病變血管部位并擴張后，藥物會均勻釋放在血管壁上，最后將球囊撤出體外，從而達到預防冠脈血管再狹窄的目的。它與支架最大的區別就是，支架需要留在血管內，而藥物球囊僅僅把藥膜留在血管壁上，藥膜可以被內皮細胞吸收，體內不會存留異物，有類似支架的效果，又實現了無植入的操作，因此臨床應用也不斷增多。

兩種術方式有什么異同

藥物球囊擴張術與冠脈支架術，都適用于冠脈造影顯示冠脈嚴重狹窄的疾病，具體可根據患者疾病的嚴重程度以及身體、心理可承受范疇進行選擇，區別如下：

操作流程、效果不同

藥物球囊擴張術。操作更簡單，成功率高，無異物植入，可降低血栓的發生風險，減輕異物帶來的炎癥。

藥物支架。程序相比球囊擴張術復雜，有異物植入，遠期效果相比較球囊擴張要好。

術后服藥時間不同

藥物球囊擴張術。術后3個月雙聯抗血小板治療時間，患者容易接受，降低治療成本，減少抗血小板藥物引起的并發癥，減輕了患者的經濟負擔。

藥物支架。術后需要雙抗血小板治療時間是12個月。

應用范圍不同

藥物球囊擴張術。適用于支架內再狹窄血管病變、彌漫性狹窄血管病變、分叉血管病變、復雜血管病變、急性心肌梗死罪犯血管病變、相對細小血管病變、不能長期使用雙重抗血小板藥物治療的血管病變等。 冠狀動脈主干植入支架后分支可能會受擠壓變狹窄，此時一般可以嘗試沒有金屬結構的藥物球囊。

藥物支架。主要應用于主支血管病變處，如易于安裝支架的血管病變處。

后期效果不同

藥物球囊擴張術。只能治療而不能徹底治愈疾病，20% 的病例有復發的可能性。

藥物支架。冠脈支架置入后開通了病變血管，改善了患者術后的生活質量。然而，冠脈支架內再狹窄是支架放置后的主要并發癥，發生率高達15%左右，制約著冠狀動脈支架植入術的遠期療效。

藥物滯留體內的時間不同

藥物球囊擴張術。球囊擴張72 h后，組織中的藥物濃度小于起始濃度的75%。在造影2～4周后，藥物基本能排泄干凈。

藥物支架。在體內存留時間長，當支架置入血管內病變部位后，藥物會有控制地釋放至血管壁組織而發揮生物學效應，從而預防支架內再狹窄。

服藥、復診指導不同

藥物球囊擴張術。術后定時定量常規服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗凝藥物。前3個月每月復診1次，以后每3個月復查1次，特殊情形除外。

藥物支架：術后要堅持抗凝、抗血小板、降脂治療，目的是防止血栓、脂質斑塊形成，有效防止再狹窄。服藥期間需要監測用藥效果和不良反應，如無特殊情形，術后前3個月每月復診1次，以后堅持每3個月復查1次，一年后可以6～12個月復查1次。

兩種手術方式各有優勢，具體選擇何種方式應根據病情的嚴重性決定。球囊擴張術+冠脈支架術還可以聯合進行，其效果、安全性已得到臨床證實。 不過，支架植入仍是血管狹窄介入治療的主流；藥物球囊作為有效補充，僅適用于支架內再狹窄、分叉病變、小血管病變以及有出血傾向的患者。這兩者橫向比較沒有好壞之分，重要的是看病變程度和病變性質的不同進行選擇。

植入支架并不能代表疾病徹底治愈，只是局部獲得一個血管擴張的支撐，該服用的藥物一定要服。比如他汀類藥物，不僅是調節血脂，而且還有穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用；還有氯吡格雷（波立維），普通支架至少服用６個月，藥物洗脫支架至少1年，如果有其他情況如糖尿病等要延長至2年以上；抗血小板藥物、阿司匹林也要堅持服用。

生活中注意低鹽、低脂飲食。每日攝入鹽少于5 g，味精、醬油、腌臘制品、罐頭等都含鈉鹽量高的食物也要少吃。脂肪每日一般體重的人控制在55 g以內，其中食用油占１8～20 g，也就是大約２匙。要適當運動，增加脂肪消耗，減輕體重，改善體質。總之，做到堅持服藥，遵從醫囑，定期復查，保持良好的生活習慣，這是維護血管健康最基本的條件。