內部控制助力醫院高質量運營機理與路徑研究

摘要：公立醫院正處在醫藥衛生體制改革的瓶頸期，亟須轉變粗放管理模式、以內部控制為重要抓手推動高質量運營、以高質量運營支撐高質量發展。文章旨在針對公立醫院存在的現實困境，總結內部控制與高質量運營管理統一于黨政領導的政治站位、高質量發展的最終目標、流程管理的基本性質、醫院活動的覆蓋范圍、信息化建設的落地方式，得出兩者之間相互吻合、互相嵌合、互相促進的內在機理。在此基礎上，針對性提出內部控制助力公立醫院實現高質量運營，需要沿著多形式多模式開展風險評估、從單位層面筑牢內部控制建設基礎、以業務層面拓寬內部控制建設范圍以及持續推進內控信息化建設的路徑進行實踐，為醫院優化內部控制建設體系、實現高質量發展提供參考。

關鍵詞：公立醫院；內部控制；運營管理；高質量發展

公立醫院的資源配置、發展方式、運行模式決定經濟社會發展的生機與活力，為建設健康中國提供有力支撐。近年來公立醫院受到國家宏觀政策、行業發展趨勢、醫院個體內卷的影響，經濟運營壓力顯著增加、虧損面持續擴大、運營管理風險加劇。有效的內部控制是高質量運營的重要抓手，在防范運營管理風險的基礎上，更能達到業務、資金、經濟三個層次可持續的高質量運營效果。本文以理順內部控制與高質量運營的內在機理為主線，探究內部控制助力高質量運營的具體路徑，推動公立醫院構建業務活動和經濟活動聯系更緊密的內部控制體系和運營管理體系，助力公立醫院實現內涵與實質的高質量發展。

一、公立醫院高質量發展是大勢所趨

黨的十九屆五中全會明確了我國已經邁入高質量發展的新篇章，各行各業都要高質量發展，實現公立醫院高質量發展是適應我國社會主要矛盾變化的必然要求。回首過去，經過醫療服務體系建立、醫院能力建設和醫藥衛生體制深化改革的幾個階段，公立醫院迎來從量變到質變的歷史機遇，提升質量和效率是實現公立醫院高質量發展的關鍵；聚焦當下，分級診療削弱公立醫院業務規模、醫保支付方式的轉型加劇醫院經濟壓力、藥品和衛生耗材零加成收窄醫療收入來源，醫院運營管理不僅需要重視內涵式發展，更需要關注內部的成本控制以及醫療服務技術價值的體現；著眼未來，公立醫院只有“高質量發展”才能建立更高質量、更有效率、更可持續、更加安全的新發展格局，響應國家新時期發展戰略的號召。

二、高質量發展需要高質量運營管理支撐

當前公立醫院運營管理模式仍普遍處于粗放式管理階段，追求過度投資實現規模擴張，從而得以高速增長。粗放式管理意味著資源投入的高消耗、高頻次和結果產出的低質量、低效率，這與實現公立醫院高質量發展的核心觀念背道而馳。收不抵支、收入結構不夠合理、管理方式過于粗放、績效考核標準落后都體現了公立醫院運營管理遠遠落后于醫院高質量發展的需要。高質量運營管理通過轉變發展模式、運行模式、資源配置，實現與高質量發展的重心趨同，達到業務、經濟、資金均可持續的運營管理。就公立醫院來說，業務可持續，是指患者信任醫院診療水平、滿意診療服務過程，在有就醫需求時愿意在醫院就診，使得醫院業務量保持平穩增長；經濟可持續，是指醫院在發展進程中，保持公立醫院的醫療、教學、科研等活動產生的業務收入超過業務活動、管理活動產生的支出；資金可持續，是指醫院在任意時期，能保持資金流入和資金流出的平衡，不出現資金鏈斷裂、周轉不暢的問題。要實現公立醫院的高質量發展，需通過“三個轉變、三個提高”形成高質量運營管理模式，為醫院發展持續注入新效能和新動力。

三、有效內部控制是高質量運營管理的重要抓手

公立醫院的決策層、管理層和執行層對內控的認知處于探索的階段，決策層、管理層相較而言更注重醫療服務水平和經濟效益，從而忽略醫院的內部控制管理工作，內控建設的推動力、支撐力、滲透力、執行力和控制力都受到限制。如果內部控制是醫院發展的短板或弱項，直接導致醫院運營管理成效不夠顯著，醫務人員滿意度和患者滿意度、醫院醫療服務質量都將受到不同程度的影響，醫院發展將難以進入良性循環。內部控制從單位層面和業務層面兩個層級建設，以建立單位決策機制、內部管理機構設置及職責分工、決策和執行的制衡機制、內部管理制度的健全、關鍵崗位管理和信息化建設等為出發點，以覆蓋醫療、教學、科研等經濟活動和業務活動的全過程、全流程管控點，提高醫院決策層、管理層和執行層人員的管理意識，促使醫院的主要經濟和業務活動愈加規范，進而實現運營管理的目標。

四、內部控制助力高質量運營管理機理分析

（一）內部控制與高質量運營管理的共性

1. 統一于黨政領導的政治站位

公立醫院的內部控制、運營管理和高質量發展都是黨政“一把手”牽頭實施的系統工程。在內部控制建設方面，醫院成立由黨委領導，醫療、行政和紀委共同參與管理的領導班子，對于醫院開展業務活動、經濟活動時產生的“三重一大”事項進行集體決策，是單位層面工作機制內部控制建設的重要內容；在運營管理實踐中，黨的領導地位體現在對醫院治理的全過程、各環節和各領域，黨委對醫院重大問題的決策應落到實處；在公立醫院高質量發展評價指標上，明確了黨對公立醫院的全面領導的組織架構，把黨領導醫院作為醫院高質量發展方向的戰略重點，由黨委指引醫院的方向。三者統一于黨的科學領導、正確決策，以內部控制建設形成制度約束，為運營管理決策保駕護航，推動醫院高質量發展。

2. 統一于高質量發展的最終目標

內部控制與運營管理最終目標統一于醫院的高質量發展。良好的內部控制體系，能夠對醫院的各項業務活動進行監督和控制，對提升醫療服務質量和技術水平，防范運營管理風險、留住高層次人才、形成核心競爭力具有促進作用，為醫院高質量發展提供內在動力。構建完善的運營管理體系，可以推動公立醫院核心業務與運營管理的深度融合，將現代管理理念、方法和技術嵌入公立醫院運營活動的全過程中，以公立醫院運營管理的科學化、規范化、精細化實現高質量發展。

3. 統一于流程管理的基本性質

內部控制建設本質上是在經濟和業務層面的流程再造過程。將再造后的流程嵌入公立醫院內部權力運行的決策、執行和監督，能有效促進醫院各項業務的聯系，激發醫務人員的工作積極性，有利于各部門的協作和配合，形成在彼此制衡的基礎上同向、正向發展。這與運營管理的核心內容是一致的，推動運營流程的系統化、科學化、規范化、智能化等也是建立在內部控制流程的持續優化基礎上。內部控制與運營管理流程協同，可提升各種資源的運用效率、減少不合理的支出，提高醫院的運營效率，進而達到公益性的目的。

4. 統一于醫院活動的覆蓋范圍

內部控制與運營管理在覆蓋公立醫院的經濟活動及相關業務活動方面相一致。業務層面內部控制建設中的傳統六大經濟領域（包括預算、收支、資產、政府采購、建設項目及合同）與運營管理領域中的全面預算、成本核算、基建、經濟合同等管理范圍交叉；業務層面內部控制建設中延伸六大業務領域（包括醫療業務管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯網診療管理、醫聯體管理及信息系統管理）與運營管理領域中醫療業務、科研項目、教學能力、信息系統等交叉，總體來看兩個體系相互促進、相互依存。

5. 統一于信息化建設的落地方式

內部控制與運營管理的落地方式統一于信息化與數據標準的建設。兩者信息化系統的頂層設計是協調一致、管理一體化；覆蓋領域是高度重合、互聯互通。內部控制建設中的不相容崗位分離、權責對等、流程管控等關鍵管控點應嵌入信息系統，以系統流程和權限設置才能將規章、制度落到實處。運營管理的方法、運營發展的決策都需要信息數據支撐，運營流程可通過在信息系統中固化，實現運營管理有章可循、規范運行、高質高效。

（二）內部控制與高質量運營存在耦合關系

1. 內部控制目標和高質量運營管理目標完全吻合

公立醫院實施內部控制與開展運營管理的目標是一致的。醫院開展運營管理的目標是達到合法合規、風險可控、高質高效和可持續發展，兩者目標之間交互對應。公立醫院想要在政府、患者、自身等多重壓力下實現內部控制建設目標，須排除風險、剔除糟粕、相互制約、相互監督，方法是內部控制建設，建設的直接目標是達到高質量運營。

2. 高質量運營是內部控制的環境因素

運營管理制度是公立醫院單位層面內部控制建設的重要內容，隨著經濟社會發展，公立醫院實施運營管理的目標隨著運營壓力的增加而逐步完善。在此環境下開展的內部控制建設，也隨著運營管理的需要逐步多元化。

3. 內部控制和高質量運營互相嵌合

內部控制建設通過流程再造將制度完善化、規章規范化、執行程序標準化，推動流程更加高效、合理、順暢，減少，降低運營管理中的風險隱患，促進運營管理流程的持續優化。而通過完善運營管理體系，也能促進公立醫院核心的業務與運營管理的相互交融。同時將現代管理思路、辦法和手段嵌入公立醫院運營管理活動的全流程中，有效拓寬內部控制建設范圍和深度。運營管理和內部控制是相互交叉、相互交融，不能獨立實施和開展的關聯互動關系。因此內部控制應與運營管理協同實施，兩者互相嵌合才能實現高質量發展最終目標，否則將會造成管理混亂或者重復工作。

五、內部控制助力高質量運營管理實現路徑

內部控制體系的建立有助于醫藥衛生體制改革向縱深拓展、促進現代醫院管理體系落到實處。公立醫院已成為醫藥衛生體制改革的龍頭，在內部控制的“土壤”上經營管理才能實現醫院的高質量運營。

（一）多形式多模式，充分發揮風險評估作用

風險評估是公立醫院開展內部控制建設的重要環節，幫助醫院管理者識別各項經濟活動、業務活動的潛在風險點，風險評估全面與否、系統與否、客觀與否將直接影響到醫院風險承受能力、風險應對能力，間接影響到醫院持續經營和高質量發展。公立醫院內、外部面臨的風險復雜多樣。醫院外部風險主要來源于宏觀政策、外部環境風險、就醫患者道德以及客觀技術，是無法通過自身管理來規避的。醫院的內部風險主要有單位層面風險和十二個具體業務層面風險，該部分可以通過再造流程、優化組織架構、重置權責分配等方式有效化解。

鑒于目前公立醫院風險評估多以“形式主義”完成任務，針對風險評估范圍不全面、工作不客觀、結果不反饋、反饋不整改等現狀，應從“從上至下”牽頭開展風險評估工作，做到“四個結合”，分別是：在風險評估頻率上將定期與不定期相結合、在風險評估方式上將自主評估與外部評估相結合、在風險評估內容上將業務活動與經濟活動相結合，以及與法治建設、全面從嚴治黨等結合，與懲治和預防腐敗、國家治理現代化等決策部署做好有效銜接。

（二）以單位層面筑牢內部控制建設基礎

1. 厘清內部控制組織架構，與治理結構有效銜接

建設內部控制組織架構設置是內部控制建設工作的起點，事關頂層設計，是內部控制工作中至關重要的內容。設置內部控制組織架構應結合不同醫院人員的實際配置、各層級機構設置、職責要求、工作程序等進行通盤考慮。內部控制的組織架構應立足風險點，有效規避潛在風險，保障內部控制制衡作用的落實。

同時在深化醫藥衛生體制改革的進程中，法人治理結構的完善始終是公立醫院的一項重點任務。通過治理結構的持續優化，明確部門、崗位之間的責、權、利，做到監督與制衡的目的、減少自利行為給醫院發展帶來的風險。因此良好的治理結構是開展內部控制建設工作的基礎，內部控制建設的組織架構也應與治理結構相銜接，保障內部控制工作與醫院戰略發展規劃保持一致，確保內部控制工作得到醫院內部各層級人員支持并落到實處。

2. 明確工作機制，保障運營決策正確性

建立分權與制衡的工作機制是保障公立醫院各項業務順利開展、經濟平穩運行的堅實基礎。可以根據醫院的實際情況明確風險評估、議事決策、議事決策問責及相關部門溝通協調等相關工作機制，有效推動醫院各項工作的三權能夠相互分離，信息傳遞上下暢通。在面對醫院運營過程中出現的“三重一大”事項時，按照機制明確的決策原則、程序，結合決策不當進行問責、追責的機制，迫使醫院決策人員、管理人員、執行人員積極履職、盡責，運營決策的科學性和發展方向準確性得以保障。

3. 依據重要性原則，抓重點抓關鍵

內部控制建設工作不是一蹴而就，是循環改進、持續完善的過程，更需以長期規劃明確不同時期內部控制建設的重點內容。重要性原則是公立醫院實施內部控制建設的基本原則之一，在充分考慮全局的基礎上，根據公立醫院目前所處的行業環境和經營特征，主要關注醫院的各項重要的交易、重要的事項和重大的風險領域，對主要風險點和關鍵崗位有針對性地采取嚴格的控制措施，并對關鍵崗位進行重點監控，以保證在內部控制的設計和運行方面不存在重大缺陷，將風險降低到可以接受的水平并著力防范可能產生的重大風險。

針對重點領域，風險評估的頻率、制度建設的規范、流程設置的合理都應以更高、更嚴角度對待。尤其是藥品、衛生耗材、醫療設置等政府采購領域、建設工程項目領域等。

針對關鍵崗位的人員，公立醫院要充分、定期、系統地梳理運營管理的流程中所涉及的不相容職務，根據崗位職責規定配置內部控制的每一個關鍵崗位，做到每個關鍵崗位人員都有明確的職責權限，同時還有專門的監督和制約關鍵崗位的人員，全面落實相互監督、相互制衡的工作管理機制。

（三）從業務層面拓寬內部控制建設范圍

1. 再造業務流程，與運營管理相適應

在開展內部控制建設和運營管理工作時，首先應當做到“制度流程化”，將操作制度梳理轉化成為“流程圖”，以流程連接各個環節、操作、部門、業務，從而賦予管理條理性和系統性，促使工作人員樹立“流程思想”，推動全員按照“流程”做事。同時結合內、外部環境和技術條件變化，定期對既定流程進行充分調研和梳理，關注目前不通暢、不完善、效率不高的流程進行再造。再造時不受限于既定流程限制，以“零基”為原則、以分權制衡和提升效率為目標，以規章制度為約束標準，減少在實際執行時難以落到實處、存在欠缺的流程，并將內部控制要求嵌入高質量運營的各個流程節點上。

2. 以預算業務為主線，控制全部業務活動

全面預算管理不僅是計劃和資金安排，而是醫院內部控制的一種方法。通過預算的編制、下達、執行、分析、考核、評價等環節貫穿醫院的各項經濟活動和業務活動，可以幫助醫院管理者實時獲取、識別和預測內部控制中的薄弱環節，及時對醫院的各類風險進行自動評估并發出預警，進而達到事前、事中、事后的全過程控制。

為發揮全面預算在優化資源配置、提升運營效率和保證公立醫院健康發展的作用，應結合內部控制環節和流程，開展預算績效評價、評價結果與醫院績效考核體系掛鉤的方式，驅動全面預算管理理念深入人心、預算編制更貼合實際、預算執行更積極主動、預算調整更小心謹慎、預算分析更及時全面。

3. 以收支業務為核心，推進現代醫院運營管理

隨著人工窗口、自助機、微信等醫療支付場景越來越多，公立醫院需要在滿足患者多樣化支付需求的同時，以收支業務內部控制建設遏制資金管理風險、強化醫院財務管理水平成為醫院重點關注的內容，是現代醫院運營管理中的核心業務之一，也是業務層面內部控制管控的重點。

公立醫院可以將收退費流程電子化作為出發點，以業務收費一體化信息平臺作為橋梁，以繳費信息自動抓取、明確退費渠道作為途徑，逐步建立起可以支撐多系統、多終端、多渠道、多院區的綜合對賬平臺，便于醫院各層級管理者及時掌握醫院收支情況以及簡化的財務人員的對賬結果。對賬準確與否是公立醫院收支管理的前提，落實對賬流程的責任人、復核人和審批人，明確人員職責和權限范圍，固化對賬流程和風險控制節點，實現收費-對賬-退費的全周期信息化管理。

4. 以政府采購為起點，鏈接合同業務、建設項目和資產管理業務內部控制

公立醫院各類型的采購業務占據醫院支出的大部分，對醫院的整體運營效率、產出效益和資金周轉產生重大影響。面對采購環節的諸多風險點，醫院應根據不同采購內容明確采購方式、采購流程、責任部門和責任人，保障采購前期、采購實施期間和驗收的各環節職責分明、風險可控，為后續的資產管理、接受服務、建設項目做準備。

政府采購處于合同前期準備階段，采購完成后需要以書面合同形式訂立采購合同，即為合同業務內部控制的開始；在合同訂立完成后，隨之而來的是執行合同，若采購的是資產則按照合同要求入庫，即為資產業務內部控制的開始；若采購的是工程項目，則按照合同要求開始項目建設，即為建設項目內部控制的開始。可見政府采購業務內部控制事關醫療運行成本、財務風險和運行風險，合同業務內部控制能有效促進和推動醫院相關管理水平的持續提高，為醫院的規范運營提供良好的保障。

5. 以醫療、教學、科研業務為動力，促進整體協同發展

醫療質量、教學水平、科研能力是醫院可持續發展的動力源泉，是國家醫藥衛生體制改革制度的落腳點、是實現人民群眾享受優質醫療和教育資源的前提條件。公立醫院應將醫療、教學、科研業務層面內部控制要求嵌入信息系統，加強醫務人員內控意識培訓，同時將公立醫院績效考核指標和高質量發展評價指標分解、落實到行政職能部門、業務部門，促使全院、全員明確醫療、教學和科研業務層面應控制的關鍵點，為實現高質量發展齊心協力。

（四）夯實信息根基，持續推進內控信息化建設

公立醫院高質量運營關系到醫院核心競爭力，信息化建設是醫院高質量運營的重要助力。因此內部控制信息化建設需要在整體規劃的基礎上實施，以短期、中期、長期的規劃明確建設整體框架，進而保障在框架下的各個單項信息系統基礎信息一致、信息互通與共享，滿足數字化和智慧化醫院發展的整體需求。內部控制信息化是將內部控制的各個控制點嵌入醫院的業務、經濟等各項信息系統，實現內部控制程序化、標準化、常態化，改變單位各項活動分系統管理、信息分割和信息“孤島”的困境，實現業務管理和經濟管理等業務集成在統一平臺上，確保運營信息及時、可靠、完整。

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＊基金項目：廣西會計學會科研項目“內部控制助力醫院高質量運營機理與路徑研究”（20220152）。

（作者單位：朱萍，廣西財經學院；倪艷琪，廣西財經學院、廣西醫科大學附屬口腔醫院）