顱腦損傷后應激性高血糖與預后的關系

程倩倩 楊錦月

顱腦損傷是臨床上常見的一種創傷性疾病。顱腦損傷會刺激機體產生各種應激反應，使血液中的各項生化指標發生變化。正常人血液中葡萄糖濃度在神經、激素調節下是恒定的，當這種調節作用失常時，則可使血糖改變。顱腦損傷后往往由于應激而致血糖升高，而高血糖又會加重腦損傷，并影響中樞神經功能的恢復。經國內外大量動物實驗及臨床研究發現，傷情越重，血糖升高越明顯，預后也越差［1］。為了解入院血糖與顱腦損傷發生、發展及預后的關系，給臨床治療和預后評估提供更全面的理論和實驗依據，本人檢測了52例顱腦損傷患者的入院血糖含量，回顧性分析顱腦損傷后應激性高血糖對早期預測預后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1～4月傷后3 h內入住我院腦外科病房的顱腦損傷患者52例，入選標準:(1)符合顱腦損傷診斷標準，CT腦掃描顯示:硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內血腫、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷。(2)除顱腦損傷外無其他部位重要損傷，傷前無心、腎、肝等重要臟器急慢性病史及糖尿病病史。(3)傷后及入院時均未使用過含糖液體。其中男36例，女16例。年齡19～51歲，平均39.5歲。車禍致傷31例，

高處墜落傷15例，打擊傷6例。行開顱手術治療22例，保守治療30例。經治療護理，死亡13例。在入院當日根據格拉斯哥評分(GCS)將患者分為三組:輕型組17例(13～15分)，中型組21例(9～12分)，重型組14例(3～8分)。在出院當日對其進行格拉斯哥預后評分(GOS評分)，將患者分為2組:預后良好組33例(GOS 4～5級)，預后較差組19例(GOS 1～3級)。前者包括恢復良好和中度殘疾，后者包括重度殘疾、植物狀態及死亡。

1.2 方法 所有患者于入院后即刻測血糖1次。血糖測定使用美國JIFESCAN公司生產的One Touch Ultra血糖儀測定，正常值為3.9～6.1 mmol/L。明確診斷后，常規進行脫水、利尿、健腦、胰島素等治療，用鼻飼高能流質進行營養支持。觀察入院血糖是否對預后構成直接影響。

1.3 統計學方法 采用PEMS 3.1統計學軟件，入院血糖與預后關系的比較采用兩獨立樣本t檢驗，入院血糖與病情關系的比較采用多樣本均數兩兩比較的SNK－q檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 入院血糖與預后的關系(表1)

表1 入院血糖與預后的關系(mmol/L±s)

表1 入院血糖與預后的關系(mmol/L±s)

組別預后良好組預后較差組t值P 值例數 入院血糖33 9.4 ±1.8 19 13.1 ±2.1 6.71 0.00

從表1可以看出:顱腦損傷患者血糖均有不同程度的升高，預后良好組入院時血糖較預后較差組低。

2.2 入院血糖與病情的關系(表2)

表2 入院血糖與病情的關系(mmol/L±s)

表2 入院血糖與病情的關系(mmol/L±s)

注:輕型組和中型組比較，q值=4.02，P＜0.01;中型組和重型組比較，q 值 =8.50，P ＜0.01;輕型組和重型組比較，q值 =11.77，P ＜0.01

組別輕型組中型組重型組F值P 值例數 入院血糖17 7.9 ±2.3 21 9.6 ±1.7 14 13.4 ±1.3 35.75 0.00

3 討論

顱腦損傷是致殘率和病死率很高的疾病。應激狀態下，如創傷、手術、失血、缺氧等可出現高血糖，稱之為應激性高血糖。顱腦損傷后早期血糖升高是機體強烈應激反應的一個組成部分。

研究表明，顱腦損傷嚴重程度與入院血糖顯著相關。顱腦損傷越重，入院時血糖含量越高［2］。顱腦損傷出現應激性高血糖的機制:(1)一般認為與下丘腦—垂體系統及其傳導通路有關。下丘腦至垂體的門脈系統受阻，致使垂體內分泌調節激素的功能紊亂［3］。(2)重型腦損傷發生后，胞漿游離鈣急劇增多，稱之為細胞“鈣超載”。鈣離子的第二信使作用激活了與神經遞質有關的酪氨酸羥化酶，加速5－HT及兒茶酚胺類神經遞質合成，并促其釋放。兒茶酚胺刺激胰高血糖素分泌增加，并抑制胰島素的分泌。兒茶酚胺和胰高血糖素可導致肝糖原大量分解，使血糖升高。胰高血糖素能促進肝糖原異生，也能使血糖升高。胰島素相對不足使組織對葡萄糖利用減少，血糖也升高［4］。(3)顱腦損傷后機體由于應激，腎上腺皮質激素水平升高可升高血糖，同時血皮質醇和生長激素水平也升高，甲狀腺激素釋放減少。皮質醇可降低糖的利用，生長激素可增加脂肪的分解，而甲狀腺激素的減少則導致組織對糖的攝取和利用降低，最終導致血糖升高［5］。(4)顱腦損傷后大量使用糖皮質激素、甘露醇和利尿劑也可引起血糖升高。本資料研究結果也顯示，入院血糖越高，GCS評分越低，顱腦損傷越嚴重，預后也越差。

本研究結果資料表明，入院時血糖含量與GOS評分有密切關系。顱腦損傷應激性高血糖影響預后的機制:(1)顱腦損傷后顱內壓升高引起腦血流減少，腦組織缺血缺氧，葡萄糖的有氧代謝難以繼續。糖酵解的結果使乳酸蓄積，pH值降低。高血糖會加重血腦屏障損害，抑制腺苷生成和釋放，導致鈣離子代謝和Na+－K+－ATP酶活性降低，ATP再生破壞，以致腦缺氧后無氧酵解增加，導致酸中毒，降低腦組織對葡萄糖的利用，形成惡性循環，進一步加重腦損傷，造成腦細胞功能損害甚至神經細胞死亡［6］。(2)血糖升高導致血液流變學改變，血液黏稠度增加，再加上顱腦損傷時腦血管內膜的損傷，增加了腦梗死的發生，因而進一步影響腦組織灌注，造成腦細胞不可逆損害從而影響預后，使致殘率和死亡率升高［7］。(3)高血糖對患者預后的影響還包括繼發高滲性非酮癥性昏迷和酮癥酸中毒。有研究認為顱腦損傷患者入院血糖含量＞11.1 mmol/L是預后不良的客觀指標［8］。本研究資料也表明，患者入院時血糖越高，預后越差，預后良好組入院血糖平均值較預后較差組低(P＜0.05)。

由于高血糖對腦的損害，許多學者認為對顱腦損傷應激性高血糖反應進行積極處理是必要的。它可以改善患者的預后，提高存活率［9］。其方法包括早期靜脈泵入胰島素，積極補液，限制葡萄糖輸入，避免使用糖皮質激素，使用鈣離子拮抗劑，控制顱內壓，及時手術清除血腫，抗感染，維持水、電解質平衡，加強護理及預防和治療各種并發癥等［10］。近年來有研究表明，胰島素強化治療可降低顱腦損傷患者的病死率，減少感染并發癥和多神經病變的發生［11］。雖然到目前為止，在國內關于胰島素強化治療控制血糖水平與顱腦疾病患者預后關系的研究未見大量相關報道，但多數學者認為這一方面的研究將成為一個新的熱點，為有效控制高血糖，降低顱腦損傷患者的死亡率和致殘率提供了一個新的思路和方法。

4 小結

本研究結果表明，顱腦損傷患者應激性高血糖的程度越高，表明損傷的程度越嚴重，預后越差。因此，可將入院血糖作為早期預測顱腦損傷預后的指標。

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