多元化“打包收費”的成效與分析

摘" "要：目的：公立醫院價格改革是醫改的重點和難點，分析香港大學深圳醫院如何通過實施多項打包收費政策，推進三醫聯動改變醫療機構趨利性，提高醫患滿意度。方法：闡述香港大學深圳醫院四類打包收費項目和適應范圍，收集深圳市四家三甲綜合醫院2016—2020年住院均次費用數據，通過對比分析法，體現打包收費與醫務人員勞務價值的比價關系，提高醫患滿意度，達到收費制度改革的醫改成效。總結：在目前的收費制度下以及公立醫療機構績效改革、醫保控費等多項指標體制下，多元化打包收費模式適合現行公立醫療機構，并且是能夠提高醫療質量、有效控費和遏制過度醫療的收費模式，可行性和推廣性強。

關鍵詞：多元化；打包收費；成效；公立醫院

中圖分類號：R193.2" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2023）22-0087-03

公立醫院綜合改革歷來是我國醫改的重點和難點。醫院的過度醫療現象仍是我們必須破解的重要課題。堅持公立醫院公益性、遏制公立醫院趨利性仍是公立醫院改革的重要目標。目前控費指標在各級衛生行政部門的績效考核中處于更加明顯的位置。香港大學深圳醫院作為深港醫療合作的重要平臺和深化醫改的“試驗田”，融合兩地的經驗，兼顧公平、公益、效率、質量的均衡，先后在多個方面實施了綠色運營管理體系。由香港大學深圳醫院陸續推出的收費模式改革，針對按項目收費的弊端，探索控費機制，做出了大膽的嘗試探索。近年來推出了四項打包收費方式（表1）。

一、目的

按照《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》第五點：激活公立醫院高質量發展新動力中第（5）點深化醫保支付方式改革提及的科學制定醫保總額預算，合理確定、動態調整按病種、按床日、按人頭等的付費標準[1]。香港大學深圳醫院的打包收費方式完全符合國家高質量醫院發展價格改革模式，有效調動了醫務人員積極性，使患者獲得感不斷增強，實現了患者少支出、醫保少支付，醫院多收益、政府多好評的多贏效果[2]。

二、分析

（一）“打包收費”與醫務人員勞務價值的比價關系

“打包收費”改革有利于醫療服務收入結構調整，可降低患者負擔。以2018年數據為例，香港大學深圳醫院醫療資源利用率較高，平均住院日為6.6天（全國平均8.9天）；收入結構持續向好，藥占比為19.8%（全國平均為32.2%），醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比為38%（全國平均28.9%）；基本醫療服務門急診均次費用較同級市屬綜合醫院低14%，初步測算，為患者節省醫療費用約1.2億元；住院病人次均費用較同級市屬綜合醫院低32%，初步測算為患者節省醫療費用約3.6億元[3]。

（二）“打包收費”與深圳同級醫院綜合均次費用對比

通過表2數據分析，香港大學深圳醫院實施“打包收費”以來，住院患者與深圳市同類醫院對比，平均住院日為6.6天，住院均次費用比三甲醫院均值減少26%。

（三）“打包收費”與按項目收費的對比

以廣東省醫療服務收費方式為例，其主要為按項目收費，但按項目收費可以通過多個技術服務項目疊加收費，容易引發醫療費用快速上漲現象，不利于醫療費用控制。另外，由于項目名稱不規范、服務界定不清晰、內涵缺失、標準化程度不高等原因，難以對醫療服務收費行為起到規范作用。隨著醫改過程中對醫療服務收費方式改革的不斷推進，廣東省進行了多種收費方式改革探索，較為突出的是“打包收費”及“技耗分離”收費方式改革。此兩種收費模式的改革使原來單一的按項目收費轉向多元化復合式收費。新時期醫療服務收費模式的改革及推進，進一步深化了醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，增強了醫保治理的系統性和協同性，提高了醫療服務價格管理的效率和水平[4]。

三、總結

（一）“打包收費”的優勢

1.醫療服務收入結構合理，體現了醫務人員的勞務價值。

2.“打包收費”簡單易實施。比如，住院診療打包收費項目，臨床收費護士從煩瑣的項目收費中解脫出來，不需要計算吸氧的時間、每項操作的計費等，杜絕了分解項目收費、重復收費、超頻次收費等違規收費行為。全科門診和手術病種打包收費方式遏制了過度醫療、過度檢查、大處方等醫療行為。

3.改革經驗可借鑒，改革模式可推廣，社會效益好。對于香港大學深圳醫院基于良好的醫院文化及綜合改革措施推出的打包收費方法改革，時任副總理孫春蘭視察醫院后認為打包收費“理念好，站位高，有特色”；國家衛健委將香港大學深圳醫院的“打包收費”模式通過簡報方式發送全國借鑒，并在兩期全國培訓班培訓推廣。“打包收費”實施方法載入了中國醫改發展報告（2020）藍皮書、廣東省醫療保障局2020年“醫保白皮書”。目前已發表打包收費方面學術論文2篇；榮獲2021年廣東省衛生經濟學會資助立項課題2項，2020年深圳市現代醫院管理創新項目“勒杜鵑”二等獎。住院診療費項目“打包收費”模式已經在深圳市部分中醫醫院借鑒推廣。

（二）“打包收費”推行中存在的問題

1.住院手術病種“打包收費”項目推行不順利，究其原因，首先是病種選擇困難。根據香港大學深圳醫院報表資料分析，2015年由香港大學深圳醫院自行選擇測算的10個住院手術病種打包收費項目進展順利，但國家2018年推行的57個住院手術病種“打包收費”項目執行力度不理想。其次是醫患溝通不暢。按項目收費模式推廣多年已成為習慣，而現推行病種一口價，醫生與患者還需要進行溝通，加之自主選擇、無強制約束或激勵制度，必然導致政策的流產（與當年推行的單病種收費如出一轍）。最后，由于香港大學深圳醫院開院時間只有8年，收治的病種未能達到國家統籌下病種的選擇，還有手術方式的改革、病情進展的復雜性、各項醫療考核指標等也是影響57個住院手術病種打包收費項目推行的原因。

2.全科門診的定位。由于香港大學深圳醫院自建院起一直推行先全科后專科的就診模式，以三甲醫院、高水平醫院為定位發展，細化專病專科，因此，全科病人就診人次出現逐年下降現象。

3.專科“打包收費”在香港大學深圳醫院得以推廣因其有特殊的文化背景。而這種不可選擇醫生預約、不按醫生職稱分別定價的情況，在國內同等級醫療機構難以推行。

4.各項“打包收費”能在香港大學深圳醫院推行也基于其特殊的薪酬制度和以醫療質量為主的績效考核背景，即充分體現公立醫院的公益性，遏制醫務人員的趨利心態。國內眾多醫療機構以盈利為目的，著眼虛增服務量、過度治療、過度檢查，從而提高績效收入。這也是導致其他醫療機構無法推行的原因。

四、體會

展望未來，香港大學深圳醫院將認真貫徹新時期衛生與健康工作的方針，借助粵港澳大灣區戰略的全面實施和建設深圳社會主義先行示范區的時代機遇，以“建灣區高地，登國際巔峰”為目標，借鑒國際經驗，融合國內標準的質量體系，開展實踐與探索。

第一，總結經驗得失，繼續推出適合臨床科室的“打包收費”項目，如安寧療護患者按床日收費下的門診口腔診療患者的治療方式、中醫推拿按摩打包等項目，既方便醫務人員收費管理，又方便患者對收費的理解。

第二，全科“打包收費”模式推向社康醫療機構，同步試行兒童門診“打包收費”。

第三，在深圳市執行30項耗材打包項目基礎上，擴展增加更多的“項目+耗材”打包收費模式，如吸氧治療（含吸氧耗材）、血糖監測（含血糖測試紙）、DR檢查（含DR膠片）等。

第四，手術病種“打包收費”可進一步優化，可重新修訂可行性強的病種“打包收費”模式。

第五，過于細化的收費項目易導致臨床出現拆分收費、重復收費等違規行為。新增收費項目充分參考國際ICD-9-CM3操作名稱命名，基于成本定價，有利于DIP或DRG結算提供依據。

第六，在住院次均費用不高的情況下（實際上沒有利益驅動情況下、在薪酬制度改革的基礎上）可以推廣住院打包收費。在ICD-9結構框架基礎上，做大范圍的“打包收費”嘗試，推動價格改革。

通過醫療服務收入結構調整，既體現了醫務人員的勞動和技術價值，又提高了醫院可支配收入。更重要的是，患者節約了醫療費用、政府節約了醫保基金支出，充分體現了醫院的公益性，實現了醫院、患者、政府“三贏”。新時期，特別是后疫情時期以廣東省改革為例進行的多元化復合式收費模式改革，目前正在向多元化復合式收費體系過渡。在進一步推進多元化復合式收費模式改革的同時，需要完善相關配套政策及措施。若同一城市不同的醫療機構由于改革意愿差異執行不一樣的收費政策，同一家醫療機構執行不一樣的收費方式和價格，患者就會提出較多質疑。此外，由于“打包收費”政策未能在全國各地普遍試行，異地醫保部門不理解或不承認該政策，影響參保人的權益。而且目前醫保局更多關注醫保患者的付費端，卻忽略了收費制度的改革與推動。因此，優化并推進“打包收費”政策，應同步獲得各地醫保部門對該項政策的認可與支持。

參考文獻：

[1]" "國務院辦公廳.關于印發《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》的通知[Z].國辦發〔2021〕18號.

[2]" "廣東省衛生健康委，深圳市衛生健康委，港深醫院.創新現代醫院管理制度 推進醫院高質量發展：港深醫院改革探索與實踐[R]//醫改藍皮書 中國醫改發展報告（2020）：341-378.

[3]" "肖學主.踐行公立醫院改革 探索打包收費新方法[R]//廣東醫療保障發展報告（首卷），2020：296-302.

[4]" "丘金彩，楊心怡，楊柳，等.新時期醫療服務收費模式探討：以廣東省為例[J].財務管理研究，2021（11）：80-83.

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