臨床營養科的掙扎與希冀

文/本刊記者 曾雪嬌

臨床營養科應該參與到整個臨床治療過程中，而不是簡單地為病人提供伙食。

“口味單一，甜和膩是患者經常抱怨的，要迎合國人口味，研發咸、辣等口味，要是有我們大潮汕老百姓喜歡的功夫茶味那就更完美了，可以大大提高患者的依從性，當然，價格得更親民。”

這不是某食品的宣傳語，而是汕頭大學醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“汕大醫附一院”）臨床營養科主任陳馥向記者介紹的臨床營養制劑。

她所在的臨床營養科通過配制個體化腸內營養液，滿足不同患者的需求，給予患者營養治療，挽救了很多存在營養問題的患者。內科醫師出身的陳馥2017年底籌建了臨床營養科，親歷了醫院營養工作從無到有，她對這個科室有太多思考與希冀。2023年2月，國家衛生健康委醫院管理研究所公布增補臨床營養科建設試點單位名單，汕大醫附一院臨床營養科入選，獲批試點方向為醫院營養篩查、評估、診斷、治療一體化流程建設。這是國家層面對醫院臨床營養科的認可，也是對陳馥工作的認可。

中國有一句古話，是疾病“三分治,七分養”。臨床營養在疾病的診療中發揮著重要作用，但在很多醫院里，臨床營養科成了人山人海里的“小透明”。不僅患者不重視，甚至被臨床醫生、醫院管理層逐漸邊緣化，淪為擺設。湖州市中心醫院分管臨床營養科的副院長邱晟提道：“一些醫院從理念上，包括院領導、臨床科主任、臨床醫生、患者，都還沒有意識到，營養能夠對治療有這么大的幫助。”湖州市中心醫院臨床營養科同樣入選臨床營養科建設試點單位名單，該科室目前重點開展腫瘤患者的營養管理規范化治療。對于臨床營養在腫瘤治療中發揮的作用，邱晟感慨頗多。

許多臨床營養人還在掙扎，但可以看見希望之光。

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加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，是指采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施，來減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。

投入1 元，節約52 元

陳馥講述了一個臨床實例，呼吸病區一高齡患者，在廣州某醫院因預后差轉回當地姑息治療，科室主任發現患者營養問題尤為突出。請臨床營養科會診，會診發現患者重度營養不良，全身皮膚晦暗。經了解，患者家庭經濟好，但長期存在營養誤區，每日鼻飼中藥、各類名貴補品，攝入熱量極低，營養素明顯缺乏。臨床營養科與管床醫師、患者家屬商討后，要求家屬停止原有方案，由臨床營養科全程營養干預，患者對營養制劑耐受性好，最終達到目標熱量-蛋白質，皮膚逐漸轉紅潤，能簡單交流，生命體征穩定，后來撤去無創呼吸機且血氧飽和度好，甚至實現下床站立。

上述案例中的患者經濟狀況允許其接受營養制劑，那么遇見舍不得花錢買營養制劑的患者呢？來自中國營養保健食品協會副會長、首都醫科大學石漢平教授的數據可以來說服這類患者。衛生經濟學研究充分證明了營養治療節約醫療費用的巨大作用，加上購買營養劑費用后，口服營養補充（ONS）仍然可以節約醫療費用21.6%，在營養上面投入1元錢，可以節約52元；縮短平均住院時間2.3天。

臨床營養價值明顯，現實情況卻并不樂觀。一組數據觸目驚心：補充充足能量對改善慢性腎臟疾病患者（CKD）預后必不可少，但是高達56.6%的CKD3～5期的患者及92%的透析患者能量攝入不足。

邱晟以腫瘤為例講述了臨床營養的重要性，他解釋，腫瘤病人免疫系統遭到惡性腫瘤侵犯，營養消耗、能量消耗及免疫能力差，且要接受多元化、綜合治療，在免疫抑制劑、靶向藥物、化療甚至大手術下，病人的副反應比較明顯，營養治療就很關鍵。而且這類病人進食很差，或者因為化療的副反應無法很好地進食，所以，臨床營養科就需要根據腫瘤病人的具體情況，制訂個性化的腸內+腸外營養治療方案，以整體提升免疫抵抗力，提升機體的能量代謝水平，從而能夠更好地保障其他治療能夠進行下去。

事實上，臨床營養科更重要的是成為臨床治療的一個重要組成部分，不僅在胃腸外科危重癥等圍手術期領域有一席之地，隨著現在加速康復外科理念的普及（鏈接1），臨床營養也會逐步進入到慢病治療、老年病治療等一些內科區域。在新冠期間，國家的指南中也提到對新冠病人營養支持的重要性，所以在新冠防控常態化的時期，人們對營養更加重視。

臨床營養是根據營養學原理，通過營養教育、治療膳食、腸內營養、腸外營養緩解疾病，增強其他治療措施的效果，加速患者康復。臨床營養的重要性體現在提高疾病治愈率、提高床位周轉率、降低藥占比及醫療支出。但其價值并未真正得到認可和發揮。

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特殊醫學用途配方食品，是指為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態人群對營養素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品，包括適用于0月齡至12月齡的特殊醫學用途嬰兒配方食品和適用于1 歲以上人群的特殊醫學用途配方食品。

掙扎

“臨床營養科不是只管吃飯的科室。”

長久以來，很多醫院的臨床營養科處于一個“尷尬”的位置。1985年，原衛生部曾發文將營養科定位為臨床醫技科室。臨床還是醫技，成為一個問題，這也在客觀上造成營養科管理和歸口的混亂。

一份針對西部地區二級以上醫院臨床營養科現狀的調查顯示，2019年，參與調查的230家醫院中，臨床營養科的歸口部門是臨床的醫院有51家，占22.2%；歸口醫技的有139家，占60.4%；歸口后勤的有20家，占8.7%；歸口其他的有20家，占8.7%。

不僅如此，《醫療機構診療科目名錄》也并未納入臨床營養科，營養科的執業范圍、執業職責、診療科設置等均缺失相應準則，制約學科發展。

在尷尬的定位下，很多醫院從整個醫院的理念上，包括從院領導到臨床科主任、臨床醫生再到患者，都沒有意識到營養對治療的重要意義。只是單純地認為，臨床營養科就是解決一些特殊病人的伙食問題，或者簡單的營養會診。床位比方面，很多醫院達不到國家規定。同時，營養科在醫院的定位、專業人員職稱晉升、專科醫師缺編等都是現實中存在的嚴峻問題。

一方面得不到醫院和臨床的重視與認可，另一方面，臨床營養科自身也沒有明確的學科規劃，工作脫離臨床，變成“躺平”科室。

轉機發生在2022年，這一年國家衛生健康委印發《臨床營養科建設與管理指南（試行）2022》，明確醫療機構內獨立開展臨床營養診療服務的臨床科室，名稱統一為臨床營養科。其工作職責包括開展營養篩查與評估、營養診斷及治療，為患者提供醫療膳食、腸內、腸外營養處方，規范指導特殊醫學用途食品使用，制定本機構臨床營養相關工作規范等。

在政策不斷釋放紅利的同時，醫療機構自身也在努力走出困境。

陳馥講述了醫院以三甲復審為契機推進臨床營養科建設的歷程。她表示，《三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》現場評審部分給出了3個條款共18點，醫院按著條款建設和管理臨床營養科，讓開科以來無法解決的多個難題有了解決辦法。

在評審標準下，科室有了腸內營養配制室場地，滿足了腸內營養制劑10種以上（以往單純藥品類），明確了新增腸內營養制劑收費辦法，腸內營養配制中心順利運行。“沒有一家臨床營養科建設能完全復制粘貼另一家，醫院均需要借鑒他人結合自身實際情況，花費一定的時間和努力去探索一條適合本醫院的營養建設之路。”陳馥說，慶幸的是醫院走出了自己的路。

她還提到，目前科室建設仍存在掣肘。例如，在某些城市“營養風險篩查”有收費項目而汕頭市尚未通過申請，從而削弱了醫務人員積極性；醫院醫務科、質控科、營養質控聯絡員等還需要進一步提高篩查正確率；特殊醫學用途配方食品不屬于醫保范疇，沒有HIS系統收費編碼，需要借助營養軟件開具營養醫囑，患者需要通過住院費（醫保）、營養費（自費）兩條繳費渠道，給工作帶來很大不便；特殊醫學用途配方食品（鏈接2）暫時沒有明確準入制度、銷售價格、安全質量把控，需要成立醫院臨床營養管理委員會來進一步規范。

陳馥說，有些醫院會用科室創造效益的多少來評價，很多人認為臨床營養科不賺錢甚至倒貼。但實際上臨床營養創造的效益不能限于科室收入，應加入促進疾病恢復、縮短住院日的節省費用，這需要大家達成共識。

缺人

據2020年國家NCIS系統統計，全國營養醫師數量僅為3553人。

很多醫院臨床營養科的人才配備狀況堪憂。“應該說，臨床營養科發展水平的滯后和臨床營養科醫師的嚴重缺乏是相關的。”邱晟說，眼下，隨著各項改革對醫療機構精細化管理和創新提出更高要求，以前的理念和人員配置，無法滿足臨床營養科的學科發展。現實中，臨床營養科人員多為護士或不愿開展臨床工作的醫生，缺少專業人員充實。

陳馥表達了類似觀點，“以往的《三級綜合醫院評審標準實施細則》寫明臨床營養專業人員與床位比不少于1:200，很少有醫院達標，而《三級醫院評審標準（2020年版）》卻沒有明確的人員數量。”

陳馥分享了汕大醫附一院臨床營養科的人才培養策略。

1 湖州市中心醫院腫瘤營養患教。

2 湖州市中心醫院腫瘤患者個性化營養指導。

過去幾年恰逢新冠疫情，科室采用線上學習，每周定期業務學習；每周定期病歷討論，在實踐中積累經驗；2022年年底組織了科室全體成員及相關科室共10名代表參加了“第十五屆腸外腸內營養高級培訓教程”并通過考核取得結業證書。營養工作離不開其他臨床科室的配合與支持，除了營養支持護理小組外，每個臨床科室設有一名醫師作為營養質控聯絡員，組織到各臨床科室營養知識培訓；建立營養質控聯絡群、各科營養群，分享營養知識并交流。疫情政策調整后，科室計劃積極參加線下學習班、安排新轉入人員根據學習目的選擇品牌醫院進行3～6個月的進修。

目前汕大醫附一院臨床營養科人員增至5名，包括副主任醫師1名、主治醫師2名、主管護師2名，碩士學位占80%、本科學位20%。學科隊伍均來自醫院相關臨床科室的中級職稱以上醫生。

希冀

從國家政策層面可以看到臨床營養的地位在提升。《國民營養計劃（2017—2030年）》《“健康中國2030”規劃綱要》兩個文件體現出國家為了提高國民健康而重視臨床營養建設，2022年3月，為指導和規范醫療機構臨床營養科建設與管理，國家衛生健康委辦公廳印發了《臨床營養科建設與管理指南（試行）》。2022年6月，國家衛生健康委醫院管理研究所公布了臨床營養科建設試點單位名單。2023年2月又公布了增補臨床營養科建設試點單位名單，171家單位增補入圍。

3 汕頭大學醫學院第一附屬醫院攜帶移動式營養軟件會診。

4 汕頭大學醫學院第一附屬醫院營養查房與管床醫生溝通治療方案。

“以前，臨床營養科就是幫糖尿病患者等制訂飲食方案，并沒有真正參與到整個營養治療過程中。”邱晟說，臨床營養科應該參與到整個臨床治療過程中，以疾病治療為中心來提供營養方面的治療方案。

湖州市中心醫院臨床營養科，是湖州地區是最早建立的規范化、標準化診療型的臨床營養科室，同時，是長三角臨床營養聯盟單位，浙江省臨床營養專科聯盟理事單位。作為湖州地區規模最大的三級甲等綜合醫院，湖州市中心醫院掛牌了湖州市腫瘤醫院，不斷探索對腫瘤病人的全周期綜合治療。成為國家臨床營養科建設試點單位后，重點開展腫瘤患者的營養管理規范化治療。

醫院膳食訂餐管理系統與電子病歷系統銜接，能夠讀取醫療膳食醫囑，進行個性化方案制訂。此外，醫院設立了30萬級的腸外營養凈化配置區，有完整的治療飲食配置、審核及發放流程。臨床營養科每周開展專科門診，以及脂肪肝、糖尿病等內外科聯合門診，運用人體成分分析儀對患者身體成分進行檢測，提供一對一的飲食、運動方案。

醫院目前重點推進全院營養管理。邱晟解釋，臨床營養科是特殊的臨床學科，要像打造康復科一樣打造臨床營養科，雖然沒有自己的床位和病區，但是全院所有的床位和病人，都是臨床營養科管理的對象。目前臨床營養科每周會進行重點病房的聯合查房，比如腫瘤科、放療科、重癥胃腸外科、內分泌科、消化科、感染科、呼吸科，臨床營養科醫生為臨床病人提供營養篩查、營養評估以及個性化的營養治療等服務工作。

同樣，在汕大醫附一院，陳馥也在帶領團隊不遺余力地推進全院的臨床營養工作。

汕大醫附一院醫務科、護理部、計財科根據《醫院營養管理制度》要求，制訂了營養支持治療的規范流程，起初這項工作以部分重點科室為試點，由護理人員進行營養風險篩查，存在營養風險則由管床醫生請臨床營養科會診，臨床營養科進行營養綜合評定，制訂營養干預方案，開展營養監測、營養查房。2022年3月，醫院成立由各臨床科室一名護士組成的營養支持護理小組，臨床營養科通過對該小組開展培訓，以點帶面，推動營養風險篩查在各科的開展，實現全院營養風險篩查。

工作中，陳馥發現護理人員完成營養風險篩查后，與管床醫師/臨床營養科醫師營養評定、營養干預脫節，于是決定應用PDCA持續改進營養流程。2022年12月，醫務科牽頭開展住院患者營養風險篩查管理項目，營養風險篩查由首診醫師完成，并在信息科的支持下利用信息化方式，建立營養篩查系統，實現事前提醒及事后篩查結果紅色字體顯示，幫助臨床醫護人員及時對有營養風險的患者進行營養評定與營養干預。

此外，在總務科的支持下，醫院建立了腸內營養配制中心，并順利運行近半年。借助醫膳通營養軟件與HIS系統病歷對接，營養醫師或臨床醫師開具營養醫囑，為全院患者配送個體化腸內營養制劑，提高腸內營養治療效果。為保證營養治療質量，每日臨床營養科醫護人員營養查房，了解患者營養狀況，與管床醫護人員溝通病情、商討營養治療方案的調整。為達到試點要求，科室還聯合病案室、信息科落實“營養診斷進入病案首頁”工作。

如今，周邊多家醫院前來借鑒汕大醫附一院的臨床營養科建設方案。

5年多的臨床營養科工作，陳馥感觸最深的就是得到患者的認可。一句謝謝、一封感謝信、一面錦旗，對于營養人來說，都是莫大的激勵，那是對這個科室價值的認可。“最有成就感的要數體重管理門診，臨床營養科與生殖醫學科、內分泌科長期合作，幫助胖友們圓了生娃夢、逆轉2型糖尿病，那份喜悅無法言語表達。”