高質量加速，縣域醫療以何質效雙升？

文/本刊記者 吳佳男

“十四五”高質量發展關鍵階段，縣域醫院亟待補齊能力，強化學科建設，不斷將精細化運營推向縱深。

西子湖畔，春暖花開。以“益學、合力、再出發”為主題，3月10日，由海南博鰲縣域醫療發展研究中心、中國縣域醫院院長聯盟協作平臺、阿里巴巴公益鄉村振興、阿里健康公益等機構與平臺提供支持的“縣域?？瓢l展公益培訓項目——縣域醫院院長研修班”在浙江杭州召開。

來自中國縣域醫院院長聯盟、清華大學醫學院健康中國領導力研究中心、暨南大學基礎醫學與公共衛生學院等機構的專家，以及來自全國各地的20余位縣域醫院管理者參與了本次盛會。

縣域醫療發展新困惑

“從組織學屬性上來看，最能代表現代醫院發展的是下面哪一條？”

“中國醫院目前正在廣泛推廣的DRGs/DIP與醫院等級評審，你認為下列表述哪條是正確的？”

這是中國縣域醫院院長聯盟醫院發展專家委員會主任委員、清華大學醫學院健康中國領導力研究中心主任周生來教授向與會者拋出的兩組測試題中，頗具代表性的兩道題。

過往數年間，周生來曾帶領團隊在數十家醫院中做過測試。而相關答案，在對這些醫院進行培訓后，呈現不同的效果：培訓前，參與培訓的萬余人中，醫護平均分數為36分；培訓后，群體平均分數為79分。

“如何將縣域醫院做精做強？”周生來以《中國醫院新使命——疾病與健康管理》為題，分享了縣域醫院的未來發展之道。在他看來，當下公立醫院的中心工作，是改革與發展：主動改革，是以超前思維與卓越領導力驅動醫院；被動改革，是被社會推著走，仍持續慣性發展、粗放式發展。

“新形勢下，科學發展與創新發展，是公立醫院的必由之路?！敝苌鷣碓谘葜v中著重分享了新形勢下，醫院如何推廣職業化管理模式的焦點問題，即在新要求下，醫生如何當，科室如何管，醫院如何辦？在他看來，對縣域醫院來說，當下發展高精尖技術存在一定局限性：一是培養人才的時間障礙，二是人才爭奪成本增高，三是醫療技術的半衰期縮短，四是醫療技術日趨同質化。而最重要的是，縣域醫院85%的疾病，只需要普通的技術。

在這一基點之下，對縣域醫院來說，做強院前、院中、院后一體化的健康與疾病管理模式至關重要。因為，這既是響應健康中國戰略，推進健康中國行動，也是加快醫院實現以疾病為中心到以健康為中心戰略轉型的必要舉措。

“不斷強化預約診療服務，將是縣域醫院未來可持續發展的支柱之一?！敝苌鷣碜詈髲娬{。

縣域醫改新籌謀

新醫改以來，在推動區域大型公立醫院從規模化向精細化轉變的同時，縣域醫療機構綜合服務能力提升的相關計劃亦在密集發布：從《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》到《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，再到《關于印發“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案（2021—2025年）的通知》，縣級醫院的提標擴能工程，補齊能力，各縣級醫院一直在努力。

“面對挑戰與機遇，被動接受還是主動應對？”以《醫保支付政策下的醫院學科建設》為題，中國縣域醫院院長聯盟醫院職業化管理專家組成員，曾歷任廣東省江門市人民醫院院長、黨委書記等職，在區域衛生計生、醫療保障等領域頗有建樹的賴建生表示，縣域醫院目前挑戰與機遇并存：挑戰在于取舍之下會有陣痛，要對成本管控的有效性和持續性進行深入分析，更要及時關注因之而來的新型激勵與約束機制是否有效和高效。當然，最重要的，還是時刻把握改革過程中，醫院醫療質量與安全是否能夠得到保障。

賴建生進一步表示，在政策和內生動力推動下，走在前面的醫院，已在進一步夯實醫院的優勢病種，橫向擁有了與同行競技的力量，不斷加強縱向的?？坡撁撕歪t共體構建，醫院醫療質量得以持續性改進，在醫患滿意度再度提升的同時，也實現了質效雙升的新局面。

針對當下的熱點問題，即DRG/DIP對病種診治的影響，他表示，集中于病種成本管控、臨床路徑的建立和優化、超支病種的取舍，以及優勢病種的發展幾大方面，醫院多學科的協同“作戰”越來越重要。

縣域醫療再布局

“不知不覺之間，醫院管理的內涵正在轉變。”以《病種付費下醫院精細管理》為題，暨南大學基礎醫學與公共衛生學院研究院研究員周麟分享了過往多年在醫院管理和公立醫療機構醫保政策應對方面的經驗。數年前，周麟曾在醫改“重地”，福建三明工作3年，曾迎來全國近2000位醫院管理者，共談醫保支付方式改革。

在她看來，包括醫院管理和運營在內，醫保支付方式改革，一直是“一把手”工程。過程中，醫院多個學科，尤其是行政科室要迅速實現管理職能與實操的轉變。

醫保支付改革欲取得突破，要扭轉三大“虧損”：一是編碼性虧損，二是管理性虧損，三是政策性虧損。她解釋，醫院的病案首頁，從某種程度上來說，是地方醫保部門的“醫保結算清單”，這一唯一憑證做不好，在醫保部門那里會明顯受阻。管理性虧損，指代的是醫院難以明確成本和人、財、物損耗，如何加大力氣控本增效。還有政策性虧損。在這一點上，醫院在未完善與地方醫保部門“協商”機制的前提下，開展高精尖技術過程中，診療數據中的CMI、費用、權重等數據分析不足，提交不充分，勢必處于談判過程中的“劣勢”地位。

“強化醫務、醫保科與臨床科室的協同，確保病案寫得對，醫保建立院、科、組三級管控體系，財務與信息支撐，縣域醫院才能有更好、更精益的未來。”

“?；鶎邮堑拙€思維，縣域龍頭做得好，才能更好帶動基層?！边@是參與本次研修班，多位縣域醫院管理者的共識。玉環市第二人民醫院黨委書記費倫在主題發言中表示，近年來，其所在醫院借力2019年開始實行總額預付，2020年做DRGs，加之醫共體建設，整個醫療體系得以重塑。目前，借力“健康+醫共體”，該醫院已建成“千縣工程”要求的“新五大中心”，尤其是成為全國首家二級醫院中的國家內分泌代謝病管理中心（MMC)后，醫院取得長足發展。

“多年間，國家一直關注并支持縣域醫療發展，志在提升縣域患者的醫療福祉。”與會各醫院管理者紛紛表示，近年來，“新千縣工程”項目啟動，目標之一是幫助“差生”提速。各省級衛生健康行政部門正以脫貧地區、三區三州、原中央蘇區、易地扶貧搬遷安置地區為重點，在經國家衛生健康委評估已達到三級醫療服務能力的縣醫院以外，推動“新千縣工程”開展。

“借績效國考指揮棒和醫院評審要求指引，加之醫保‘強指令’推動，醫院正在追隨標桿，強大自身，再展新藍圖?！边@是與會多位醫院管理者的共識。

主動改革，是以超前思維與卓越領導力驅動醫院；被動改革，是被社會推著走，仍持續慣性發展、粗放式發展。

院長感言

陳向波清澗縣人民醫院院長

欠發達地區的縣級醫院中，人才短缺，學科發展壓力巨大?；谖磥硪?，醫院將借國家和地區政策助推，更新陳舊管理和運行模式，在急診、介入、手術室、現代醫學康復、ICU和腫瘤治療等方面擴容，加強信息化。

羅文化禮縣第一人民醫院黨委書記

醫院當下管理的難點包括基層人事不能自主化和編制受限，重點科室和技術亟待提升，如急診、手術室、介入、現代醫學康復、ICU 和腫瘤治療等。接下來，醫院將加大“互聯網+醫療”力度，助推醫院管理和業務發展。

史存愛張北縣中醫院黨委副書記、院長

當下，醫院存在高素質管理人員嚴重缺乏狀況。當管理人員多數“雙肩挑”之時，難以合理安排其協調“專業”和“職業”之間的關系。具體改進措施，一是加強管理人員的專業培訓，二是完善管理激勵機制，三是建立更靈活完善的崗位聘任制度。

楊醫通巨鹿縣中醫院院長

近年來國家大力支持縣域醫院發展。但基層醫院仍存在高端人才匱乏、學科不健全、特色技術不突出、對急危重癥的處理能力不足等問題。為此，醫院應加強緊密型醫共體建設，積極和上級醫院建立醫聯體或專科聯盟。

劉田清阜平縣中醫醫院副院長

醫院近年來緊跟國家腳步，不斷實現跨越式發展。具體發展原則，一是“筑巢引鳳”，二是“固巢養鳳”。積極爭取上級醫院幫扶團隊的對口支援，開展“傳幫帶教”，同時不斷打破公立醫院編制壁壘，開展自主招聘，不斷加強人才梯隊建設。

李興堂海東市平安區中醫醫院院長

醫院目前管理上的難點，一是現代醫院管理知識和能力有待提升，二是全員對精細化管理認識不夠，三是職工穩定性不足。今后，將加強現代醫院管理制度學習與培訓，同時有計劃地引入或培養學科帶頭人，建立一支高質量的隊伍。

侯偉蒼溪縣中醫醫院副院長

欠發達地區縣級醫院當下首先要考慮“活下來”。近年來，醫院上下客觀、全面、精準分析具體問題，穩住隊伍和人才，充分利用績效分配這一杠桿，抓好管理系統建設和目標設定，抓實學科建設這一“領口”。

蔡國能南充市嘉陵區婦幼保健院黨委書記、院長

生育率大幅度降低等因素影響之下，縣級婦幼保健院的傳統優勢學科受到巨大影響。主動迎接挑戰，醫院近年來重要舉措之一是將婦、產、兒、兒保等優勢學科的亞專業做深做細，同時實現中醫、康復等相關專業技術融合發展；此外，不斷提升信息化建設水平、改善診療環境及優化就診流程。

趙喜文禮縣中醫醫院院長

醫院受歷史原因和經濟發展水平影響，存在經營困難、發展滯后、管理理念落后、醫療技術水平低下等現狀。醫院近年來通過多種途徑提升救治能力及服務水平，全面推動學科建設齊全、醫療技術精湛、服務水平優良的良好工作新局面。重點工作集中于“柔性”引進人才、加快縣域醫共體信息平臺搭建，以及持續強化內涵建設，推進醫療服務提質增效。

胡萬朝張北縣醫院院長

縣域醫院專業人才短缺，感控、質控等部門能力不足，導致醫療管理和質量控制成為難題。接下來，醫院應在完整配套質量考核細則，講評整改、檢查督導、持續改進等方面，貫徹員工的“自我管理、自主管理”理念。阿里健康公益組織的這次研修班，針對以上諸多問題，專家們分析透徹，提出的解決方案非常有針對性，相信多位與會者和我一樣，受益良多。

劉華龍阜平縣醫院黨總支書記

醫共體應該設獨立法人，這樣會方便統一管理，否則各打各的算盤。此外，相關債務問題最好按比例定期還。這是我在本次阿里健康公益組織的研修班上，學習到并分享的主要內容。

李彬遂川縣婦幼保健院院長

本次阿里健康公益組織的培訓，令本人對阿里文化和企業精神有了全面了解，對醫院當下發展難點和堵點，以及成功醫院的技術、服務、管理三要素等都有了深入認知。接下來，醫院關注的重點將集中于DIP 付費改革下的精細化運營，以及預約診療和慢病管理流程的再造、婦幼保健院提質增效的延伸服務等。

韓建蒼溪縣中醫醫院黨委副書記、院長

醫保支付政策的變化對醫院運營管理有著決定性影響。對此，醫院應進一步學習醫保政策，指導決策，防止院內政策性虧損；其次要加強對相關部門的組織領導，盡量減少管理性虧損；最后是加強管理結果的應用，將醫保相關運營指標納入績效考核指標，從而讓醫保相關管理措施落實到具體的業務工作中?！靶遗c君相會”，感謝本次研修班上專家贈予切實可行的實施路徑。

吳定全佛坪縣人民醫院黨委書記

專業人員匱乏、現有編制不足、臨聘人員多、實用型人才短缺、高層次人才招聘難等是縣域醫院發展的普遍難題。建議政府加強對縣級醫院的人才政策保障，適當增加人員編制，根據醫院規模、專業設置等不同，制定適宜的人才招聘政策。對緊缺專業人才適當放開招聘名額限制，可減輕醫院招聘壓力，穩固醫院人才梯隊。

沈竹康定市人民醫院院長

總體上來說，縣域醫院面對發展緩慢、競爭力弱等問題，破解人才缺乏是關鍵點之一；內外兼修，保障隊伍穩定，明確各科室功能定位，建立符合科室特點的人事薪酬制度，讓人才“來得了、留得住”。

楊紅勇平順縣人民醫院院長

人才隊伍不夠穩定、學科建設滯后、信息化水平低是縣域醫院發展的幾大瓶頸，醫院近年來進行了重點攻堅：一是借助醫聯體資源下沉，從上級醫院柔性引進專家和骨干人才；二是爭取增加政府投入，完善更新治療設備；三是加強慢病管理和預約診療服務。

楊興嵐康定市第二人民醫院黨支部書記、院長

相對于其他同類醫院，少數民族地區醫院的發展還受地理環境、生活條件、子女教育等因素影響，引入和留住高端人才較難，學科能力亟待加強。個人建議：一是要在頂層上設計，出臺留住和培養適用于少數民族地區醫學專業技術人員的政策；二是繼續發揮對口幫扶優勢，進一步開展適宜技術，積極穩妥引進新技術，提升服務能力較弱學科水平；三是爭取上級資金支持，完善醫院信息系統。

李曉南充市嘉陵區中醫醫院黨支部書記

醫院于2022年開始試營業，是“新生兒”，需要廣泛學習醫院管理經驗，吸納來自各方專家和同行的成功做法，感謝阿里健康公益組織的這次培訓。