孕期腹瀉，或因宮頸機能不全

劉玉紅

孕婦：“醫生，我懷孕21周了，今天有腹瀉，是看產科還是要到消化內科就診？”

醫生：“你有沒有腹痛和陰道見紅？”

孕婦：“我就感覺要解大便。”

醫生：“我給你做一個陰道檢查，啊！你宮口已開大，得抓緊采取措施，否則流產不可避免！”

孕婦：“我沒有陰道見紅，也沒有明顯腹痛，怎么會流產呢？”

醫生：“你可能存在宮頸機能不全，需要馬上做一個評估，或許有辦法挽救。”

這是發生在產科門診的真實一幕，由于缺乏陰道見紅、陣發性腹痛等典型的流產或早產癥狀而容易被產婦甚至于被婦產科醫生所忽視，從而錯失最佳治療時機導致流產和早產的發生，帶來一系列的并發癥和多種健康問題。為了讓孕媽媽們更多地了解孕期知識，加強自身防護，同時讓產科醫生及早地識別這一疾病，我們有必要了解下宮頸機能不全究竟是怎么一回事。

正常宮頸在妊娠期有兩大功能：一是括約功能（纖維結締組織），避免妊娠內容物的膨出，如果纖維組織薄弱，妊娠到一定時間會突出，導致流產和早產；二是屏障功能（宮頸黏液栓），阻止細菌進入子宮，還有能抵抗感染的蛋白，如果宮頸過短，屏障功能障礙可導致宮內感染。

宮頸機能不全就是指因宮頸結構或功能缺陷，出現宮頸內口松弛，宮頸過短，在妊娠期不能發揮類似括約肌的作用。當宮內妊娠物重量超過宮頸內口的承受能力時，導致宮頸機械性進行性擴張，羊膜囊突出而發生流產或早產。目前尚無統一確切定義，但通常以妊娠37周前缺乏早產征象的情況下發生宮頸管擴展和宮頸縮短為特點。

宮頸機能不全的典型表現有：（1）妊娠中晚期無痛性、進行性宮頸管擴張；（2）伴或不伴胎膜早破；（3）羊膜囊外凸出于宮頸口。因增加孕中期妊娠流產及早產的風險，因此需要引起重視。

（1）先天性原因：宮頸膠原蛋白及彈力蛋白缺失，先天生殖道發育異常，先天宮頸發育不良。常見于子宮畸形，如雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮等。

（2）后天性原因：見于外科創傷破壞宮頸完整性。如陰道分娩、引產造成宮頸裂傷；人工流產、刮宮術等反復的宮頸機械擴張損傷宮頸內口；宮頸錐切、宮頸切除等。

當產婦出現規律性腹痛，陰道流水、流血等情況時，當產婦感覺到些許隱秘的癥狀時，比如腹瀉、腰酸等，都應及早到產科做相應的檢查以排除宮頸機能不全。

（1）不良妊娠史：復發性中期流產或極早產史；妊娠32周前胎膜早破；妊娠27周前宮頸長度<25mm。

（2）宮頸創傷史：多次人工流產及術中反復機械性宮頸擴張；引產及急產導致的宮頸裂傷；宮頸錐切手術；宮頸廣泛切除術。

（3）感染因素：感染途徑最常見為下生殖道的病原體經宮頸管逆行而上，最常見的病原體有陰道加德納菌、梭形桿菌、人型支原體、解脲支原體等，80%急性宮頸機能不全與羊膜腔感染密切相關。

（4）其他因素：先天性子宮畸形、多囊卵巢綜合征等。

首先，做好生育年齡婦女的計劃生育宣教工作；落實好避孕措施，減少宮腔手術操作；積極做好人流后關愛項目。

其次，加強產前保健系統教育。孕婦盡早就診、建圍產保健卡、定期產前檢查；盡早發現可能發生宮頸機能不全的高危因素，并對存在的高危因素進行評估和處理。

再次，做好經期及孕期的衛生健康，保持會陰清潔，預防感染。做好孕婦心理護理，使其不要過于緊張，保持心情舒暢。最后，強烈建議戒煙。

目前主要有保守治療和手術治療。

保守治療包括：

（1）臥床休息。對于中孕期疑似宮頸機能不全的孕婦，建議限制活動，避免性交、避免增加盆腔壓力，減少長時間的站立和提重物。臥床休息可以減少重力對宮頸管的作用。

（2）使用孕激素。孕激素可以維持子宮靜止和松弛狀態，對宮頸黏液栓有重要的維持和保護作用，間接起到預防上行感染加強宮頸機能的作用。一般用于單胎、妊娠中期短宮頸的孕婦，不管是否有晚期流產或早產史。可以使用微粒化黃體酮陰道栓或黃體酮凝膠陰道用藥或者是17-α-羥孕酮肌內注射，用藥一般從16周用至36周。

（3）使用糖皮質激素。妊娠23周后，出現早產跡象或早產風險增加，可考慮預防性應用皮質醇激素。

（4）使用子宮托。放置子宮托是另一種保守治療方法，不需麻醉和手術，孕婦無特殊不適，但目前仍有爭議。

手術治療主要是宮頸環扎術。

（1）依據病史的預防性宮頸環扎術：對于有3次及以上的妊娠中期自然流產史或早產史的孕婦，一般建議于妊娠12～14周手術，可以顯著降低早產率，改善妊娠結局。

（2）依據臨床表現的緊急環扎術：是指在妊娠中期排除臨產及胎盤早剝的前提下，體格檢查發現宮口已擴張、甚至羊膜囊已脫出宮頸外口；患者一般有陰道分泌物增多，特別是黏液樣分泌物排出，少量陰道見紅的癥狀；陰道超聲發現宮頸內外口均開大，或伴有宮頸管縮短，在排除感染、宮縮及其他禁忌癥后進行的環扎術。緊急環扎術由于宮頸的改變已經發生，宮頸管縮短，多數宮頸內外口均已開大，甚至一些孕婦羊膜囊已經達到陰道，潛在感染的風險增加，故手術相對困難，手術失敗率高。

（3）以超聲為指征的宮頸環扎術：對于既往有晚期流產或早產史的患者，本次妊娠為單胎，妊娠24周前超聲檢查宮頸長度<25mm，可以行以超聲為指征的宮頸環扎術。

（4）若妊娠前宮頸已經全部或部分切除，或曾經做過規范的預防性環扎術仍失敗者，可考慮妊娠前或妊娠早期在腹腔鏡下施行宮頸環扎術。

以下患者適合做宮頸環扎：明確診斷的宮頸機能不全患者可在14～18周選擇預防性宮頸環扎；有高危的宮頸機能不全風險的患者，如宮頸錐切患者行宮頸探查發現宮頸內口松弛的患者，也可行預防性宮頸環扎；在孕期發現宮頸開始變短（體檢或者超聲監測），可考慮行預防性宮頸環扎；孕期發現宮頸已經擴張，宮頸外口見胎囊膨出的孕婦可以做緊急宮頸環扎術；經陰道環扎失敗者，或是短宮頸的患者可考慮行經腹或經腹腔鏡環扎。

宮頸環扎術后需關注患者的宮縮及感染情況。術后需長期臥床，并注意預防下肢深靜脈血栓，床上活動四肢，經常按摩，如果有明顯高凝狀態，需使用低分子甘素。宮頸環扎術后，妊娠達到37周或以后應拆除環扎的縫線。

產婦：“醫生，謝謝你們給我做了充分的評估讓我立即接受了緊急宮頸環扎術，并在足月后剖宮產分娩了健康的寶寶。我原來壓根就不知道還有這樣的治療方法。”

醫生：“不用謝，我們非常樂意提供幫助。”

這是眾多宮頸機能不全患者中得到成功治療的一例，但現實生活中還有很多未得到及時發現和診治的患者，希望今天的科普學習能對孕媽媽們有所幫助。