高血壓，藥物治療如何選

周金婕

高血壓是一種以體循環動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現的臨床綜合征。患者多表現為頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。長期高血壓可能導致多種心血管疾病，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結構和功能的改變，最終導致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴重后果。

頭痛 其是高血壓最常見的癥狀，可在血壓下降后消失。可同時合并其他原因的頭痛，往往與血壓水平無關，例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛等。

頭暈 也是高血壓的常見癥狀，患者常表現為頭昏、頭脹、頭重腳輕，甚至腦內搖晃，伴有眼花等一系列感覺。

頸項板緊 患者常感覺脖頸單側輕微拉緊，類似于落枕，但是疼痛感不強烈。嚴重者會出現脖子酸痛。

心悸 患者可出現心慌不安、心前區不適等心悸癥狀。

疲勞 高血壓可引起人體心功能衰竭，減少心臟血流量，降低氧化酶活性，減少線粒體，降低患者體力活動能力，容易產生疲勞。

其他 患者還可出現氣急、耳鳴、視力模糊、鼻出血等癥狀。

2022年11月13日，由多領域專家研究制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）發布。《指南》推薦將我國成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg下調至收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。推薦我國成人高血壓患者按血壓水平分為1級和2級。1級：收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg；2級：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

新標準的制定主要作用是防控端口前移，使以往“正常高值”人群的血壓得到追蹤監測，進行藥物治療和長期管理，并且越早治療獲益越大，有助于降低心腦血管病的發病風險，因高血壓導致的死亡風險也大大降低。《指南》推薦以下幾種情況需啟動降壓藥物治療，包括：（1）收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，推薦立即啟動降壓藥物治療；（2）收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg伴臨床合并癥，推薦啟動降壓藥物治療；（3）收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg伴靶器官損害（GPS）或>3個心血管危險因素，可以啟動降壓藥物治療。

《指南》推薦，高血壓的診斷可依據診室血壓測量、24小時動態血壓監測或家庭血壓監測，如有條件優先選擇24小時動態血壓監測。對于高血壓管理，建議首選家庭血壓監測；若條件不允許，建議根據診室血壓測量結合24小時動態血壓監測進行管理。

另外，關于用藥的時間節點，患者需要掌握以下幾點：（1）應固定每天服藥和測量血壓的時間，進而方便觀察降壓效果；（2）需在醫生指導下，根據自身情況，調整用藥時間；（3）一般在清晨空腹測量血壓后服藥，當然患者也可以根據自身血壓峰值變化調整服藥時間，比如部分患者下午血壓偏高，那就要在血壓升高前2～3個小時服藥。

對于需要治療的成年高血壓患者來說，初始治療推薦以下3類藥物：一是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，“普利”類），或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB，“沙坦”類）；二是長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB，“地平”類）；三是噻嗪類藥物。

ACEI常用的有培哚普利、貝那普利等；ARB常用的有氯沙坦、纈沙坦等。二者主要是通過調節腎素-血管緊張素系統發揮降壓效果，起效緩慢，但降壓作用持久而平穩。ACEI作用在于改善胰島素抵抗、減少尿蛋白，針對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者療效較好，對伴有心力衰竭、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者療效顯著，不良反應主要表現為刺激性干咳、血管性水腫。需提醒的是，高血鉀癥、雙側腎動脈狹窄患者禁用，妊娠婦女也禁止使用。ARB在治療對象和禁忌癥方面與ACEI相同，但在高血壓治療領域內，ARB不僅是ACEI不良反應的替換藥，更具有其自身治療特點。

鈣通道阻滯劑也就是患者所說的地平類降壓藥，常見藥物包括硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片。這類藥物通過阻斷鈣離子通道實現血管擴張，進而通過降低心肌氧耗量起到降壓效果。整體來說，其優勢在于降壓作用顯著并且安全，對于慢性腎衰竭患者來說，在達到降壓效果的同時也可以對心腦起到保護作用。不過用藥后可能出現面色潮紅、頭痛、牙齦增生、腳踝部水腫。

噻嗪類藥物中氫氯噻嗪和吲達帕胺是代表藥物，其優勢在于作用較緩，可以平穩降壓，在治療高血壓合并水腫、心衰的患者上有著較好的療效。不過長期使用低血鉀風險較大，也會對血糖、血脂、血尿酸代謝產生影響，患者也容易出現痛風。

除了上述降壓藥物，當前中醫藥治療也受到臨床的廣泛關注，高血壓屬于中醫學眩暈范疇，通過辨證施治同樣能夠達到良好療效，常用藥方包括五苓散、六味地黃丸、血府逐淤湯、天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯等。

臨床上，高血壓藥物治療的原則大致包括以下幾點：

個體化治療原則 每個患者的年齡、體重、基礎疾病情況不同，伴隨的高血壓癥狀也不同，因此需要強調個體化治療。需在醫師的指導下選擇合適自身特點的藥物，切忌自行盲目服藥。比如對于存在輕度或者中度腎功能不全的患者來講，適宜口服ACEI降壓藥物，研究發現，卡托普利能夠反向調節腎功能，對于高血壓腎病患者來講，使用該藥物能夠改善腎功能。再如利尿劑和ACEI聯用能夠治療老年患者的高血壓，而利尿劑和CCB類鈣拮抗劑聯合用藥能夠達到良好的治療效果，用藥前需要患者掌握用藥方法和常見不良反應。

副作用最小原則 用藥期間要重視藥品副作用，特別需要考慮用藥的劑量和效用之間的關系，權衡利弊之后，選擇合適的藥物，將副作用降到最低。如果患者出現不良反應要及時聯系醫生，然后調整用藥方案，比如ACEI類藥物主要不良反應體現在血管神經性水腫和干咳，還有一些患者會出現過敏反應，為此需要更換為ARB類藥物。

聯合用藥原則 《指南》強調，對于血壓高于140/90mmHg的高血壓患者，初始推薦使用聯合治療，考慮到提升患者服藥依從性和持久性，優選單片復方制劑，其中推薦選用ACEI+CCB或ACEI+利尿劑組合。

此外，高血壓患者除了進行藥物治療，還可以通過飲食、運動等方式進行調理，如在日常生活中對總能量的攝入加以控制，合理補充維生素、礦物質、優質蛋白、不飽和脂肪酸，多吃蔬菜、水果，每天食鹽攝入量不超過6克，少食腌制食物。在運動調理上，每周保持4～7次中等強度的運動，比如快走、慢跑、騎車，每次持續30～60分鐘。