心臟康復運動依從性的研究進展

張明月，黃麗華，姚韻靚，邵榮雅*

1.湖州師范學院，浙江 313000；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是以循環系統為基礎病變的疾病，是全球死亡的主要原因。有研究顯示，我國CVD患病率正處于持續上升階段，截至2020年CVD患病例數為3.3億人，高于癌癥及其他疾病[1-2]。中國心臟康復與二級預防指南指出，為了降低心血管疾病病人的心血管事件、猝死風險，幫助病人盡早恢復體力和回歸社會，除有部分禁忌證以外的所有病人都要進行心臟康復[3]。其中運動是心臟康復的核心內容[4]，當前通過運動來防治冠心病已在各界達成共識，其重要性已被美國心臟協會、加拿大心臟康復協會和歐洲心肺康復學會等多個組織認可[5]，但存在參與率低、依從性差的問題[6]。本研究將從心臟康復運動依從性現況、影響因素和干預方式3個方面進行綜述，便于了解國內外現狀，識別參與心臟康復運動的障礙因素，為今后開展心臟康復運動的干預提供理論依據。

1 心臟康復運動概述

心臟康復運動是心臟康復的重要內容，是根據疾病的特點和病人心功能情況選用合適的功能活動和運動方法指導病人訓練，以防治疾病，促進身心功能恢復，一般是指長期、適度、持續性的慢性運動[7]。所有成年及兒童心血管病病人都應接受心臟康復治療。心臟康復治療適用人群包括：冠心病及支架/冠脈搭橋術后、心臟瓣膜置換術后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心臟移植術后、大血管及外周血管手術后、先天性心臟病等病人[8-9]。

2 心臟康復運動依從性現況

杜若飛等[10]研究顯示，急性心肌梗死病人、冠狀動脈搭橋術后病人、經皮冠狀動脈介入術后病人進行心臟康復的依從性分別為17%、44%、6%。國內學者研究發現運動康復的第12周是房顫消融術后居家運動康復病人依從性的轉折點，12周前依從性呈遞增趨勢，12周后依從性呈下降趨勢[11]。美國的心臟康復運動脫落率為25%～42%，新西蘭維持6周的心臟康復運動脫落率為56%，加拿大心臟康復運動脫落率為28%～45%，伊朗的心臟康復運動脫落率為55%～82%[12]。Sumner等[13]統計了英國進行心臟康復的288 123例心血管病人，結果顯示，完成8周及以上心臟康復的病人僅占13%。在瑞典只有19%的病人在急性心肌梗死后的第1年完成了心臟康復運動計劃[14]。綜上所述，在國內外心血管疾病病人中普遍存在心臟康復運動依從性偏低的情況。因此，醫務人員應該提高對病人參與心臟康復運動項目積極性的關注，實施有效措施提高其運動依從性。

3 影響心臟康復運動依從性的相關因素

3.1 病人因素

3.1.1 社會人口學

病人是運動康復的參與者，也是最大受益者，但個體差異對心臟康復運動的依從性有巨大的影響。有研究顯示，心血管疾病病人的性別、年齡、吸煙、文化水平等會影響病人心臟康復運動的依從性。Ge等[15]對1 033例冠心病病人進行了一項橫斷面研究，結果顯示，女性病人對家庭心臟康復運動計劃的依從性得分較男性病人低，可能與女性病人認為自己的病情不嚴重或家務負擔較重而忽視運動康復等原因有關。Goodwin等[16]統計了151例冠心病病人的運動參與率，結果顯示，運動參與率隨著年齡的增長而下降。Ghisi等[17]對214例冠心病病人開展了一項前瞻性觀察研究，發現文化程度高的病人更愿意參加心臟康復，運動依從性更高。Gaalema等[18]將吸煙對心臟康復依從性影響進行綜述后得出結論，吸煙人群不太可能參加心臟康復，即使參加心臟康復其依從性也較差，提前退出康復計劃的可能性很高。白梅等[19]研究顯示，不同文化程度的心臟起搏器植入術后病人的功能鍛煉依從性存在明顯差異,文化程度低的病人依從性較差。

3.1.2 運動恐懼

運動恐懼又稱恐動癥是指由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導致的對身體運動或活動的過度、不合理的恐懼[20]。Keessen等[21]的一項橫斷面研究調查了152例參與心臟康復的病人，其中45.4%的人存在高度的運動恐懼。B?ck等[22]對332例冠心病病人進行運動恐懼評估，結果顯示20%的病人存在高度運動恐懼，并發現具有高度運動恐懼的病人參與心臟康復的人數明顯減少。國內學者劉婷陽等[23]也有同樣的發現，心臟病病人害怕運動會導致心臟問題加重，對運動存在恐懼心理。因此，早期識別運動恐懼并干預，有助于提高心血管疾病病人心臟康復運動的參與率及依從性。

3.1.3 合并癥

心血管疾病病人通常患有合并癥，是否患有合并癥也會影響運動康復的積極性。Armstrong等[24]研究發現，合并糖尿病的冠心病病人運動康復計劃完成率為79.6%，不合并者完成率為84.9%；合并糖尿病的病人運動康復計劃中斷率為29%，而不合并者中斷率為25%。Sattar等[25]研究結果顯示合并癥對運動康復有負面影響，且合并數量越多對運動康復負面影響越大，其中合并肥胖癥的負面影響最大，每月平均減少約3 h的運動時間。心臟康復期間每日走6 500步及以上被認為對心臟有益，Blanchard等[26]研究心臟康復期間病人的每日步行軌跡發現存在肥胖或合并癥的運動依從性下降得更快。當病人合并其他疾病時會對病人運動的積極性產生負面影響，削弱運動的信心。因此，需要提高對合并癥的關注，考慮通過控制合并癥、穩定病情來減小對運動的負面影響，增強病人運動康復信心，提高運動依從性。

3.1.4 社會支持

近年來，社會支持作為可重復利用的外部資源一直受到康復醫學的關注。接受社會支持與維持身體活動的關聯取決于支持的來源，研究發現維持活動與衛生保健提供者的社會支持呈負相關，而體育教練和團體成員或運動伙伴的社會支持呈正相關[27]。一項質性研究探索家庭在支持心肌梗死后病人體力活動方面的作用，結果表明家庭參與是一個促進心臟康復運動的積極因素[28]。Aliabad等[29]對96例心臟康復病人進行一項基于家庭支持的隨機對照試驗，結果顯示，家庭支持有效提高了康復后的體力活動和維持運動的能力。黨亞萍等[30]對家庭支持下的心臟康復運動對老年急性心肌梗死病人術后的影響進行研究，結果表明，家庭支持減少了心血管不良事件，提高病人生命質量，更有利于心臟康復運動的落實和維持。因此，醫護人員應該注意到社會支持在心臟康復運動中的重要性，考慮擴大健康教育的對象，讓家庭成員、朋友等社會力量加入到心臟康復運動中去，提高其運動依從性。

3.2 醫療因素

心臟康復在我國起步遲且發展緩慢，主要以三級醫院康復中心為主，由于醫院缺乏足夠的空間、設備以及專業人員，迄今絕大多數的醫院沒有開展相關工作，普及率較低[31-32]。美國心臟學會要求根據心肺運動試驗結果制定運動處方，調查顯示目前僅有少量醫院配備心肺運動測試儀，運動處方的制定需要臨床醫學、康復治療師、營養師、心理治療師等不同領域合作制定，然而我國缺乏受過專業培訓的心臟康復人員，進一步限制了運動康復工作的展開[33]。Clark等[34]的研究顯示，大多數病人缺乏對康復性質和潛在好處的了解，導致病人無法及時進行康復，故醫務人員的建議對病人是否進行康復至關重要。改善依從性的建議之一是住院后進行系統的轉診流程[35]，經驗證顯示，系統的心臟康復轉診流程將病人的轉診率提高至80%，參與率提高至75%[36]，然而目前我國還缺乏統一、詳細的轉診方式。我國心臟康復仍處于發展階段，讓更多的心血管疾病病人參與心臟康復并持續堅持需要政策引導和績效激勵，也需要創新的思維和與時俱進的技術手段。

4 心臟康復運動依從性干預方式

4.1 認知行為療法能夠維持行為改變，聯合動機療法效果更佳

認知行為治療(cognitive behaviour therapy，CBT)通過針對病人的錯誤觀念、態度等認知錯誤以及不良心理行為模式的干預，減輕或矯正病人的精神病理現象，目的是通過改變不良認知的治療策略來改變行為，CBT最常用于維持行為改變，使用圍繞復發預防和自我調節的重要策略[37-38]。Janssen等[39]對心臟康復病人進行以維持生活方式改變為重點的自我調節計劃，包括對病人的生活目標進行探索的動機訪談1次，設定個人健康目標和7次小組會議和家庭作業，試驗重點提高病人自我調節技能，在15個月的隨訪中自我調節計劃對維持鍛煉行為長期效果有顯著影響。Moore等[40]研究CHANGE生活方式調整計劃的有效性，干預由5個認知-行為改變咨詢課程組成，參與者學習增強自我效能、解決問題的技能和預防復發的策略，干預后心臟事件后不鍛煉的個體數量減少。周友根等[38]在Ⅰ期院內康復干預基礎上對干預組進行認知行為治療，內容包括取得病人信任、控制應激源、增強社會支持和增強信念，結果與常規組相比，試驗組的焦慮、抑郁水平降低，運動依從性明顯提高。對于有行為改變動機的病人，CBT在維持行為改變方面能發揮最大效應，對于沒有行為改變動機的病人維持性效果不佳[37]。長期的行為改變是困難的，大多數試驗項目終止后，效果隨著時間的推移逐漸減弱，少數試驗由于在干預后提供了持續2年或3年的風險咨詢，行為改變效果得以維持[39]。因此未來可考慮將認知行為療法與激發動機的療法相結合，既解決病人的心理矛盾又達到維持行為改變的效果，還可以進一步通過信息通信技術對病人進行持續地關注和指導，最大化地維持行為改變。

4.2 動機性訪談的應用需要理論指導，針對有心理問題的對象進行干預

動機性訪談(motivational interviewing，MI)起源于成癮治療領域，是1種指導行為改變技術，通過以病人為中心的咨詢方式，幫助病人克服矛盾心理，增加行為改變的欲望[41]。美國心臟協會曾建議將MI作為低強度干預的有效方法，以促進健康相關的結果。Hardcastle等[42]為有心血管風險的人提供由體育活動專家和營養師主導的5次面對面的MI，與對照組相比，試驗組干預后的運動鍛煉和膽固醇水平有長期變化。有研究表明，MI在增加慢性病病人的體力活動水平方面作用較小[43]。Ismail等[44]設置了團體干預組、個人干預組和常規護理組，干預組由健康管理師進行10次MI，結果顯示MT對于有高心血管疾病風險病人并沒有效果，原因可能是該人群很少有心理或身體癥狀困擾，而MT更有助于存在行為改變的心理困擾的病人。孟佳等[45]對心臟康復病人實施基于信息-動機-行為技巧模型的MI，干預3個月、6個月后的結果顯示，試驗組病人的運動依從性均高于對照組。綜上所述，MI在解決與行為改變的矛盾心理相關的問題方面發揮著較大的作用。另有研究表明，MI在啟動健康行為改變方面有很好的有效性，但在維持目標導向的行動計劃方面效果較差，這容易導致行為改變復發[46]。為了改善MI提高運動依從性的干預效果，建議MI與能夠維持行為改變的技術相結合進行干預或選擇理論模型指導MI的干預內容和過程。

4.3 夫妻共同運動能夠轉變傳統運動模式，但需要進行更科學的試驗

夫妻共同運動是基于二元應對理論的干預方式，二元應對的概念擴展以個體為導向的應對模式，拓展了社會支持新視角，適應系統的夫妻互動[47]。夫妻共同運動是指病人及伴侶作為一個團體進行身體活動，通過伴侶的支持促進病人運動，改善病人和配偶的身心狀況和夫妻親密關系。因為已婚夫婦通常處于相同的環境，分享彼此的行為和價值觀，一個人的健康影響著另一個人的健康，所以有必要讓伴侶加入到病人的康復項目[48]。Hornbuckle等[49]探究夫妻共同運動是否會影響運動依從性和心臟代謝風險，試驗組每周進行3次，每次>30 min的步行和每周2 d的阻力訓練，持續12周。結果顯示，共同運動可減少夫妻心臟代謝危險因素，提高運動依從性。定性研究顯示，干預后可改善積極運動的意識、夫妻健康、體能以及親密關系[50]。Winters-Stone等[51]研究了夫妻共同運動計劃對依從性的影響，干預時間6個月，夫妻共同運動組脫落率0%，對照組脫落率15%。進一步完善夫妻共同運動方案，融入二元應對理論和團隊合作技能練習，通過培養夫妻的團隊合作，增進彼此溝通、支持和信任，從而提高夫妻共同運動的效果[48]。該項目將傳統運動模式轉變為夫妻雙人運動模式，達到優化病人和伴侶雙方社會心理、身體健康的目的。國內學者馬麗麗等[52]進行了類似的試驗，不同的是參與病人的心臟康復運動和教育的是照顧者，不局限于伴侶，通過照顧者對病人的協同督促和激勵，提高病人的運動主動性和依從性。二元應對理論的應用重點在于將病人和伴侶看作整體護理，干預需要注意提高病人應對技能，還要注意提高夫妻間二元應對技能，這對促進康復，減輕照顧負擔具有重要意義。國外基于二元應對理論的夫妻共同運動為提高心臟康復運動依從性有了新的啟示，但現存干預性研究以國外為主，國內較少進行相關干預性研究，同時缺乏基于理論和模型的研究。因此，有必要結合我國實際情況制定有針對性的夫妻共同運動干預方案。

4.4 虛擬現實(VR)和視頻游戲創新激勵策略，更適用于年輕群體

VR是對計算機系統創建的真實或想象環境的模擬，用戶感覺沉浸在該環境中并與該環境中的對象交互，模擬、交互和沉浸是構成VR系統的基本要素[53]。通過VR可增強與周圍環境的互動，從而進行多感官反饋訓練，進一步提高康復效果[54]。視頻游戲(video game，VG)通過娛樂的形式練習身體技能，并根據受試者的能力和強度水平調整游戲難度[54]。近年，VR和VG在多發性硬化癥、心血管疾病、帕金森病等康復項目中的應用取得了突出的效果[53-55]。Ruivo等[56]一項隨機對照試驗中，試驗組通過運動視頻游戲，拳擊、皮劃艇和獨木舟游戲進行心臟康復運動，結果顯示相較于對照組，試驗組的運動依從性更高，體力活動有明顯改善。提示創新的激勵策略對提高心臟康復依從性是可行的。VR和游戲設備的使用較復雜，不利于年紀較大的人操作使用，研究證實有孫輩的老年人與更多的運動時間有關，因為年輕人對游戲的興趣更高，更易學會游戲設備的操作[57]，提示VR和游戲視頻在年輕人中的應用對改善其運動依從性有更好的效果。目前，國內心血管疾病病人處于年輕化的趨勢，未來可考慮將VR和游戲設備應用在年輕群體中。

5 小結

心臟康復是心血管疾病二級預防策略，運動是心臟康復的核心內容，國內外諸多研究證實了心臟康復運動對心血管疾病的益處，但是現階段我國病人心臟康復運動依從性較差。目前，國內開展的認知行為干預、動機訪談等研究對提高依從性有短暫的效果，但是缺乏有效地提高長期運動依從性的相關報道。國外開展夫妻共同運動、VR和游戲視頻等研究對提高運動依從性也有一定效果，但都存在一定的利弊，無法維持其長期效果。從心臟康復運動對心血管疾病長期管理方面來說，有必要對如何提高運動依從性進行深入探究，未來可考慮根據病人的自身情況將以上幾種干預方式進行結合應用。