腦卒中后神經源性膀胱并發尿路感染的護理進展

夏斯亞，楊明瑩，王際容，王會笑，王 婭，孟庭瑞

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 650000

神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是腦卒中的后遺癥之一，腦卒中后神經源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder,PSNB)主要指腦卒中病人出現尿潴留或膀胱排空困難癥狀，主要表現為膀胱過度活動綜合征(overactive bladder，OAB)或尿潴留,其中OAB包括尿頻、尿急、夜尿、伴或不伴尿失禁，影響腦卒中病人的日常生活和社會活動[1-2]。PSNB發病率為37%～58%，其治療康復過程非常困難且漫長[3]。因其排尿功能障礙，容易出現尿路感染、失禁性皮炎、尿道狹窄、尿路損傷、腎衰竭等并發癥，病人甚至會反復出現病恥感、焦慮、抑郁等心理問題，危害腦卒中病人的生活質量[4-5]。有研究發現，NB是腦卒中病人死亡率增高、促進不良臨床結局、延長住院時間的重要預測因子[4]。因此，PSNB病人上尿路功能的恢復、預防和管理NB并發癥的發生成了首要任務，也是改善病人預后及臨床結局的重要方法。

1 PSNB尿路感染的識別

PSNB發生機制復雜，腦血管意外發生后，中樞神經系統受損、中樞神經遞質調節失衡等一系列神經失控情況下造成膀胱功能障礙，產生尿路癥狀及并發導管相關性感染[6-7]。正確恰當地識別PSNB并發尿路感染是管理病人感染的第1步，早期識別尿路感染風險并采取護理措施預防感染成為改善病人預后的重要措施[8]。國內外開發了導管相關性感染風險預警評估工具，可在臨床上識別病人發生尿路感染的風險，對尿路感染病人高危人群篩選，從而采取防治措施[9-10]。國外關于尿路感染風險預測模型緊跟大數據發展步伐。Mancini等[11]建立機器學習模型，能預測病人在住院后尿路感染的風險，可作為醫生治療高風險尿路感染住院病人的有用支持工具。劉銘潔等[12]自制適合科室的導尿管相關尿路感染預警評估表并對行泌尿手術后留置尿管的病人實施量化評估預警決策護理模式后觀察到其能有效降低病人尿路感染發生率，縮短尿管留置時長與住院時長。程喬等[13]構建醫院獲得性尿路感染風險預警模型，為了及時發現尿路感染高危病人并早期進行預防，為醫院監測尿路感染提供了新的參考方法。尿路感染風險預警模型評估工具質量參差不齊，僅適合研究者本院本科室應用，能否推廣使用還需進一步驗證。目前，尚未有文獻報道關于PSNB病人尿路感染風險預測模型，未來可根據PSNB尿路感染發生的危險因素開發風險預測模型，可為臨床上篩選高危人群及制定護理策略提供參考依據。

2 PSNB并發尿路感染的危險因素

2.1 長期留置導尿管

PSNB造成的排尿功能障礙主要以尿失禁為主。臨床上往往給病人采取留置尿管的輔助治療方式，留置導尿管時會破壞尿道局部組織，醫護人員在操作時需遵循無菌操作原則，避免造成感染。留置尿管后尿路失去了原本尿液的正常沖洗，造成尿道細菌聚集，引起尿路感染。留置尿管后，對于長期住院病人，若不定期更換尿袋及導尿管，也會造成尿路感染[14-15]。研究發現，長時間留置導尿管成為PSNB并發尿路感染的重要危險因素，影響病人膀胱功能的重建及恢復[3]。

2.2 合并糖尿病

腦卒中病人在高血糖狀態時，中性粒細胞的吞噬作用和自衛能力下降，細菌更容易生長繁殖，高血糖濃度也為細菌提供了一個良好的生長繁殖營養基。病人體內糖化血紅蛋白水平持續升高，內皮細胞功能損傷，造成炎性反應[16]。根據流行病學調查，43%以上合并糖尿病的腦卒中病人有菌尿癥，其因尿路感染致死危險性增加率約是普通人死亡率的5倍[17]。因此，對腦卒中合并糖尿病病人應進行降血糖、飲食管理，保證機體營養，提高抵抗力及免疫力，減少尿路感染風險。

2.3 其他危險因素

年齡、性別、腦卒中病情嚴重程度、抗生素的使用、失語、康復治療介入時間等也影響PSNB泌尿系統感染的發生[18]。Yan等[19]的研究發現，老年腦卒中病人由于機體各臟器功能減退、免疫力和組織修復能力下降，尿路感染發生率略高；女性腦卒中病人因其特殊的泌尿系統生理結構比男性更容易出現尿路感染[20]。病情嚴重的腦卒中病人更有可能被診斷有尿路感染，津巴布韋一所教學醫院對腦卒中病人尿路感染發生率進行前瞻性研究發現，重度腦卒中是尿路感染發展的獨立危險因素[21]。總之，需正確識別影響腦卒中后尿路感染的危險因素，針對危險因素制定正確的膀胱管理措施，利于早期防治PSNB并發癥，從而提高病人生活質量，改善預后。

3 治療方法

降低PSNB尿路感染發生率最主要的是積極治療原發病，促進腦卒中病人神經恢復和保護尿道功能，尤其在腦卒中發生早期，做到早發現、早診斷、早治療，促進疾病恢復，避免尿路感染的發生，使病人早日重返社會。

3.1 膀胱引流保守治療法

PSNB治療遵循早期積極治療原發病，確定膀胱功能障礙的類型，以期達到“平衡膀胱”的目的。歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology,EAU)、國際尿失禁咨詢委員會(the International Consultation on Continence,ICI)和英國國家衛生與臨床優化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence ,NICE)在指南中對NB治療建議存在差異，但均建議輔助膀胱引流是首選的保守治療方法，NB導致下尿路功能障礙，機體無法正常排尿，輔助膀胱引流是將膀胱排空，以維持正常的腎臟功能并將并發癥發生風險降到最低[22]。膀胱引流包括間歇性導尿、留置導尿管和恥骨弓上導尿等方式。國際尿控協會(International Continence Society，ICS)推薦間歇性導尿作為膀胱排空金標準，是目前比較安全有效的治療方法[23]。但由于個體解剖學因素、膀胱特征、運動和認知功能、病人偏好和相關生活質量有差異，加拿大泌尿外科協會建議個性化選擇適當的膀胱引流策略[24]。

3.2 行為療法

行為療法包括盆底肌功能訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)、膀胱訓練(bladder training,BT)、手法輔助排尿、膈肌呼吸肌訓練等[25]。有研究表明，PFMT能明顯改善腦卒中病人盆底肌收縮能力和排尿頻率，幫助個體管理尿失禁，且病人依從性較高[26]。膀胱功能訓練對于NB病人是安全可行的，能改善其排尿功能，促進其恢復規律排尿，提高生活質量[27-28]。目前，PFMT已被證明與BT相結合是有效的[29]，但PFMT結合其他治療方法的高質量證據有待研究，而且PFMT不良反應尚未有文獻報道。未來研究可關注PFMT的積極作用和不良反應，從而提高PFMT作為PSNB病人干預方法的有效性和安全性。

3.3 其他療法

另外，還有不易穿過血腦屏障的口服藥物或膀胱內灌注藥物治療、生物反饋電刺激治療、神經調節療法、尿道重建術及手術治療等方法[22]。非手術治療避免了手術給病人帶來創傷，旨在恢復神經調節功能及膀胱功能，提高病人生活質量。但仍缺乏高質量研究來改善證據基礎，未來可創新治療方式或聯合多種治療方法進行驗證，最終在臨床實踐中投入應用，最大限度地預防PSNB并發癥的發生。

4 護理對策

4.1 正確進行膀胱管理，預防尿路感染的發生

尿路感染在PSNB并發癥中較為常見。護理工作者在對PSNB病人進行膀胱引流時選擇合理的導管護理標準和維護封閉引流系統裝置很重要。有研究表明，留置導管后，每日需監測導管位置，引流袋和管道應始終處于膀胱水平以下，避免逆行感染，同時避免管道扭結堵塞，建議2～4周更換1次尿管[30]。而對于導管類型的選擇及持續的膀胱灌注尚存在爭議[31]，應根據病人的性別、病情、經濟成本等進行選擇。

4.2 抗菌預防措施

目前，不建議對可能發生感染的PSNB病人進行口服抗菌藥物預防管理，口服抗菌藥物會增加病人耐藥性。另外，在已存在尿路感染的病人評估后，需明確抗感染治療的最佳措施和持續時間，遵守抗生素管理，積極控制感染[32]。有證據表明，支持PSNB病人使用慶大霉素或新霉素-多粘菌素進行膀胱滴注，觀察到尿液微生物中多種藥物耐藥性呈下降趨勢，且有癥狀的復發性尿路感染發生率降低了58%[33]。對PSNB病人進行正確的抗菌預防管理，可降低病人泌尿系統感染的發生率[34]。PSNB并發尿路感染的病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌。在治療感染時，需先確定病原菌培養結果，采取合理使用抗生素治療措施，避免濫用抗生素而導致菌群失調，引起多次感染或細菌耐藥性增加，最終導致死亡率增加等不良結局的發生[35]。

4.3 專業人員的規范化培訓

早期正確結構化評估腦卒中病人NB、重點識別常見和潛在的并發癥是對病人進行膀胱功能障礙管理的關鍵，臨床上根據PSNB并發癥的危險因素對病人進行風險劃分，從而全面評估病人病史和檢查，這需要多學科團隊協作(multiple disciplinary team,MDT)。神經內科醫生及護士、泌尿外科醫生及護士、康復治療師、臨床營養師、心理治療師等參與PSNB病人管理。研究表明，多學科團隊協作模式能降低PSNB病人尿路感染的發生率，促進膀胱功能康復[36]。醫護工作者有必要進行預防性尿路感染相關知識的規范化培訓，通過培訓學習后對PSNB病人進行整體管理，探討適合PSNB病人的個性化膀胱管理方案。

4.4 選擇具有個性化的PSNB管理方案

PSNB給病人帶來巨大的經濟負擔。加拿大泌尿外科協會指出應對NB病人進行個性化管理，要考慮到不同個體間經濟的差異化[37]，還需評估治療及護理方案的有效性和病人的可接受度，選擇低成本的NB并發癥管理方案將有助于提高病人的依從性，減少住院成本[38]。

4.5 開展PSNB延續性護理模式

PSNB病人的康復鍛煉和護理是一個漫長的過程，病人出院后還需進行膀胱訓練和護理[39]，醫護工作者在病人出院前了解病人及照護者的需求，對PSNB病人制定針對性的護理計劃，使病人在不同場所能接受到連續性護理服務[40]。大部分病人出院后由于缺乏相關疾病知識、依從性不足、家屬照護負擔大、經濟壓力大等影響了PSNB病人康復。延續性護理模式能提高病人出院后進行康復的依從性、降低泌尿系統感染的發生率[41]。因此,鼓勵以專科護士為主導建立延續性護理信息平臺，對PSNB病人進行癥狀及并發癥管理。護理工作者加強對PSNB病人排尿和預防尿路感染的健康教育，增強病人規律排尿、預防感染的意識。護理工作者在病人出院前對主要照顧者進行尿管知識及護理技能培訓，減輕照顧者居家照護病人的負擔。因此，對PSNB病人實施延續性護理是重要舉措。

4.6 重視PSNB并發尿路感染病人及照護者的心理狀況

由于腦卒中病人康復時間長，在疾病不同時期可能存在心理健康問題。因此，醫護工作者應關注病人心理健康，及時對病人進行心理評估，以便能提供心理干預，促進病人身心健康[42]。而照護者在照護病人過程中，難免經歷沉重的照護負擔，照護能力不足，渴望獲得支持[43]。醫護工作者在護理過程中需關注病人及照顧者的心理健康并給予心理支持。

5 小結

PSNB病人因膀胱功能障礙需進行全程管理，防治并發癥的發生，需重視PSNB病人的身心狀態、家庭狀況，根據病人病情及需求制定針對性護理干預計劃[44]。早期防治PSNB尿路感染能有效控制腎盂腎炎、腎積水、輸尿管結石等疾病的發生，從而縮短住院時間并減輕經濟壓力[45]。目前，對PSNB的研究處于起步階段，關于PSNB識別、治療及其尿路感染并發癥管理的實證研究甚少，缺乏證據基礎制定PSNB相關指南，大多數關于NB的研究集中在脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)、多發性硬化(multiple sclerosis,MS)等疾病中[46-47]，未來可對PSNB尿路感染病人進行識別、治療、護理等多方面研究。對于PSNB尿路感染預防是關鍵，應根據危險因素針對性地對PSNB病人進行并發癥預防及管理，為臨床實踐提供決策依據。