49例采供血不良事件分析報(bào)告

【關(guān)鍵詞】" 采供血；不良事件；輸血鏈；血液安全；血站

中圖分類號" R47-7" " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）10--03

采供血不良事件是指發(fā)生于輸血鏈中的采供血環(huán)節(jié)，對血液質(zhì)量、獻(xiàn)血者或受血者的安全以及相關(guān)產(chǎn)品和人員的安全造成或可能造成危害的偏差事件[1]。為了客觀評估并持續(xù)改進(jìn)血液安全，明確事件發(fā)生的原因、產(chǎn)生后果、殘余風(fēng)險(xiǎn)和變化趨勢[1]，預(yù)防事件的再發(fā)生，提升輸血安全，有必要對采供血不良事件進(jìn)行監(jiān)測分析，并采取合理有效的應(yīng)對策略，優(yōu)化獻(xiàn)血服務(wù)過程，提升血站供血能力和采供血服務(wù)質(zhì)量，全面保障獻(xiàn)血者和受血者的安全。本文對血站2020-2021年度期間發(fā)生的49例采供血不良事件進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1" 資料來源

資料來源于血站2020-2021年各業(yè)務(wù)科室報(bào)告，共累計(jì)上報(bào)的采供血不良事件49例，內(nèi)容包括不良事件的發(fā)生環(huán)節(jié)、報(bào)告來源、事件結(jié)果、事件處理、原因。

1.2" 采供血不良事件的分類及分級

（1）分類：中國輸血協(xié)會血液安全監(jiān)測專業(yè)委員會參照《血站技術(shù)操作規(guī)程》，對采供血不良事件進(jìn)行分類及編碼，從獻(xiàn)血者健康檢查、血液采集、成分制備、血液檢測、血液隔離放行、保存、發(fā)放、運(yùn)輸和質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)制定了詳細(xì)的不良事件分類表。

（2）分級：以國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）對醫(yī)療安全事件的分級分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[2]，制定《采供血不良事件管理制度》，將其分為Ⅰ級（有過錯(cuò)事實(shí)且造成后果）、Ⅱ級（無過錯(cuò)事實(shí)但造成和后果）、Ⅲ級（有過錯(cuò)事實(shí)但未造成嚴(yán)重后果）、Ⅳ級（因及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成差錯(cuò)事實(shí)的幸免事件）。

2" 結(jié)果

2.1" 采供血不良事件發(fā)生環(huán)節(jié)

2020-2021年采供血不良事件報(bào)告主要來源于內(nèi)部監(jiān)測，其中健康檢查和血液采集環(huán)節(jié)發(fā)生不良事件比例最高，見表1。

2.2" 采供血不良事件結(jié)果

2020-2021年采供血不良事件對獻(xiàn)血者健康、血液標(biāo)本及物料質(zhì)量無影響，部分不良事件影響血液產(chǎn)品質(zhì)量，見表2和表3。

2.3" 采供血不良事件原因

引起2020-2021年采供血不良事件發(fā)生的主因是人員問題，見表4。

2.4" 采供血不良事件分級

2021年不良事件上報(bào)數(shù)量與2020年相比明顯減少，以Ⅲ級未造成嚴(yán)重后果和Ⅳ級幸免事件為主，見表5。

3" 原因分析及應(yīng)對策略

血站在采供血過程中，健康檢查和血液采集環(huán)節(jié)發(fā)生不良事件的比例最高，與李小紅等[3]報(bào)道的重慶市血液中心采供血不良事件監(jiān)測結(jié)果一致。原因可能與2020年2月血站新組建成立了獻(xiàn)血服務(wù)科，新科室中5年以下工齡的科員占68%，工作經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心略顯不足，培訓(xùn)不到位，部分工作崗位職責(zé)不夠明確等因素有關(guān)。

《血液安全監(jiān)測指南》規(guī)定，不良事件報(bào)告來源分為內(nèi)部監(jiān)測和外部監(jiān)測[1]。內(nèi)部監(jiān)測包括站內(nèi)主動上報(bào)、系統(tǒng)提示、內(nèi)部核查等；外部反饋包括客戶反饋、外部檢查反饋等。2020-2021年采供血不良事件全部來源于內(nèi)部監(jiān)測，在一定程度上體現(xiàn)了工作人員對實(shí)行采供血不良事件監(jiān)測管理制度的接受度較高，全員質(zhì)量意識較強(qiáng)，能自覺主動上報(bào)不良事件。

血站供血是醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血的唯一來源[4]，而血液全部來源于自愿無償獻(xiàn)血。采供血環(huán)節(jié)的任何不良事件均可能造成血液資源的浪費(fèi)，甚至對臨床輸血和患者安全造成重大影響[5]，對其持續(xù)全程監(jiān)測可在一定程度上提升輸血安全性[6]。此外，血液質(zhì)量與采供血工作人員有直接關(guān)聯(lián)[7]，其業(yè)務(wù)能力、責(zé)任意識、應(yīng)急處理能力等仍有進(jìn)一步提升的空間，以減少人員問題引起的不良事件比例。

采供血不良事件應(yīng)對策略：創(chuàng)新職工繼續(xù)教育模式，強(qiáng)化人員培訓(xùn)。通過“寓教于樂”的方式，組織頭腦風(fēng)暴活動，員工分組討論、整理歸納各環(huán)節(jié)中易發(fā)生不良事件的隱患和風(fēng)險(xiǎn)，通過繪制操作指引圖、拍攝操作指導(dǎo)視頻、制作教學(xué)PPT、開展專題討論會和質(zhì)量分析會等形式，做到人人參與；開展技能操作競賽，加強(qiáng)考核監(jiān)督，鞏固規(guī)范操作流程，評選崗位能手，選送業(yè)務(wù)骨干赴上級血站進(jìn)修學(xué)習(xí)。對于典型案例和高頻率發(fā)生的不良事件，從源頭深入剖析，必要時(shí)邀請上級血站專家開展專題講座。優(yōu)化軟件操作系統(tǒng)功能，規(guī)避漏洞風(fēng)險(xiǎn)。針對人員問題引起的采供血不良事件，另辟蹊徑，從操作系統(tǒng)入手，嘗試設(shè)立系統(tǒng)屏障，通過信息系統(tǒng)嚴(yán)堵操作漏洞，雙重措施保障采供血過程安全。全面評估不良事件后果，采取糾正措施。本站成立了質(zhì)量管理委員會，聘選副高以上職稱、15年以上工齡的衛(wèi)技人員以及中層以上干部任委員，對不良事件進(jìn)行全面分析，監(jiān)督相關(guān)科室積極采取糾正和預(yù)防措施，質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)持續(xù)跟蹤驗(yàn)證效果，減少并避免此類事件的發(fā)生或再發(fā)生，進(jìn)一步確保血液質(zhì)量安全，保障獻(xiàn)血者和受血者健康。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)個(gè)別血液中心已啟用血液安全事件監(jiān)測信息報(bào)告系統(tǒng)，將不良事件通過信息系統(tǒng)上報(bào)，實(shí)現(xiàn)對血液質(zhì)量的全程監(jiān)控、分析和追溯，進(jìn)一步減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)血液安全[8]。而本血站目前主要通過書面形式上報(bào)不良事件，存在一定弊端，在完善不良事件上報(bào)途徑方面還有進(jìn)一步提升的空間。此外，采供血不良事件監(jiān)測的關(guān)鍵在于數(shù)據(jù)的系統(tǒng)收集、分析和持續(xù)改進(jìn)，數(shù)據(jù)真實(shí)性的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收集的范圍[9]。不良事件管理制度與評優(yōu)評先掛鉤，在一定程度上能夠提升全員質(zhì)量意識，但是也易導(dǎo)致不良事件的漏報(bào)、瞞報(bào)。而將不良事件與獎(jiǎng)懲制度完全脫鉤，全面提升員工責(zé)任意識，營造主動上報(bào)的氛圍，還存在一定難度。

綜上所述，對采供血不良事件全程監(jiān)測，融入質(zhì)量管理體系，并對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有助于減少或避免不良事件的發(fā)生，確保獻(xiàn)血者健康，提高血液資源的有效利用率，保障輸血安全，促進(jìn)醫(yī)療輸血救治技術(shù)水平的不斷提升和無償獻(xiàn)血事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4" 參考文獻(xiàn)

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[2023-02-01收稿]