三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系的重構(gòu)與應(yīng)用

【摘要】" 為推動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院全面高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院重新構(gòu)建了全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系，臨床醫(yī)技重點(diǎn)指標(biāo)的考核與日常管理指標(biāo)考核相結(jié)合，同時(shí)增加對(duì)行政職能科室的重點(diǎn)工作的考核，實(shí)現(xiàn)了全面目標(biāo)管理。重構(gòu)后的醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系涉及多個(gè)維度，考核體系架構(gòu)完整，依托信息化平臺(tái)，形成醫(yī)療質(zhì)量管理閉環(huán)，全面提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平，提高了醫(yī)療服務(wù)能力，可操作性強(qiáng)，為醫(yī)院管理者提供決策參考。

【關(guān)鍵詞】" 質(zhì)量管理指標(biāo)體系；醫(yī)療質(zhì)量管理；信息化

中圖分類號(hào)" R197.32" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2023）10--04

2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]，明確提出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是全面推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要力量。提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平，必須把公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展放在更加突出的位置，公立醫(yī)院發(fā)展方式將從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式將從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。在三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新階段，醫(yī)療質(zhì)量安全是永恒的主題，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展繞不開的話題，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院來說全面質(zhì)量管理亟需重新構(gòu)建一套完整、全面的指標(biāo)管理體系，在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

1" 醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系的重構(gòu)

以往醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)技科室的考核指標(biāo)體系主要以日常管理為主，忽視了對(duì)行政職能科室的考核，沒有實(shí)行以指標(biāo)、目標(biāo)為導(dǎo)向的質(zhì)量考核辦法，不能很好地進(jìn)行改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，更無法體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果，為了重新構(gòu)建一套完整、全面的指標(biāo)管理體系，促進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，按照“職責(zé)明確，指標(biāo)清晰，量化評(píng)分，動(dòng)態(tài)考核，綜合評(píng)定”的原則，醫(yī)院從臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)考核指標(biāo)、日常管理方面考核指標(biāo)以及行政后勤等職能部門的考核指標(biāo)等三個(gè)方面進(jìn)行了梳理與完善，形成了醫(yī)院、職能部門、臨床醫(yī)技科室三級(jí)聯(lián)動(dòng)的全面質(zhì)量管理體系。

1.1" 臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)考核指標(biāo)的構(gòu)建

依據(jù)國家三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，結(jié)合醫(yī)院的重點(diǎn)工作，從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)四個(gè)維度，設(shè)立了醫(yī)療、藥學(xué)、院感、行風(fēng)及滿意度、醫(yī)保、能耗支出、合理用血、護(hù)理、門診、安全和不良事件等共計(jì)11個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)考核小組。各考核組按照非手術(shù)科室、手術(shù)科室、無床位臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元五大序列制定目標(biāo)值及具體考核標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理部門多次召開全院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)問題進(jìn)行專題討論，制定對(duì)臨床醫(yī)技科室的年度重點(diǎn)管控的指標(biāo)及考核目標(biāo)，其中按月度考核的主要有醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率等方面的指標(biāo)；按季度考核的主要有滿意度及不良事件等方面的指標(biāo)，考核組按考核周期對(duì)各科室關(guān)鍵指標(biāo)目標(biāo)值完成情況進(jìn)行考核。以非手術(shù)科室序列為例的重點(diǎn)考核指標(biāo)共涉及19項(xiàng)，見表1。

平均住院日、藥耗比、醫(yī)療服務(wù)收入占比及病例組合指數(shù)（CMI）值等個(gè)性化重點(diǎn)考核指標(biāo)，各考核組根據(jù)不同的臨床科室的實(shí)際情況，分別設(shè)定不同的目標(biāo)值，其他重點(diǎn)指標(biāo)均按醫(yī)院總體要求設(shè)定統(tǒng)一的目標(biāo)值及考核標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)完成情況與績效考核掛鉤，考核結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行反饋。

1.2" 日常管理方面的考核指標(biāo)的構(gòu)建

日常管理方面的考核指標(biāo)涉及醫(yī)院日常工作的方方面面，分成了醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病案、院內(nèi)感染控制、行風(fēng)及滿意度、勞動(dòng)紀(jì)律、行政后勤、安全消防、門診、設(shè)備、教育等共計(jì)12個(gè)考核小組，各組制定具體質(zhì)量管理指標(biāo)、目標(biāo)并按月度進(jìn)行管控，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤整改。以手術(shù)科室序列為例的日常考核指標(biāo)，見表2。

1.3" 行政后勤等職能部門考核指標(biāo)的構(gòu)建

根據(jù)行政后勤等職能部門的工作性質(zhì)，構(gòu)建考核指標(biāo)，實(shí)施重點(diǎn)工作目標(biāo)管理。各職能部門上報(bào)五項(xiàng)年度重點(diǎn)工作任務(wù)，量化為具體指標(biāo)，同時(shí)上報(bào)完成時(shí)限以及要達(dá)到的預(yù)期效果。行政后勤考核小組從中選擇三項(xiàng)作為年度質(zhì)量考核指標(biāo)，年終由考核組對(duì)所有行政后勤等職能部門按照指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核打分，以保證醫(yī)院年度目標(biāo)的完成。部分行政科室重點(diǎn)指標(biāo)見表3、表4、表5。

2" 醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系的應(yīng)用

2.1" 加大獎(jiǎng)懲力度，推進(jìn)全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系的應(yīng)用

各臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)考核指標(biāo)與日常考核指標(biāo)得分要進(jìn)行公示，每月根據(jù)得分公示情況在手術(shù)科室、非手術(shù)科室、無床位臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元五大序列進(jìn)行排名。考核得分與排名情況與績效直接掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)懲。重點(diǎn)指標(biāo)考核中，對(duì)于完成較好的客觀指標(biāo)可加分，如平均住院日、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入占比、門診掛號(hào)預(yù)約率、四級(jí)手術(shù)占比等，負(fù)性指標(biāo)、已經(jīng)有單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)的指標(biāo)、主觀性指標(biāo)不加分。日常考核指標(biāo)設(shè)立日常考核質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)基金：按照“獎(jiǎng)罰對(duì)等，原路返回”原則，每月各類考核組的質(zhì)量考核扣罰錢數(shù)按照一定的比例形成獎(jiǎng)勵(lì)基金，獎(jiǎng)給質(zhì)量好的科室或個(gè)人。按照日常指標(biāo)考核占1/3、重點(diǎn)指標(biāo)考核占2/3的權(quán)重匯總年度得分，并作為臨床醫(yī)技科室年度考核的重要組成部分。行政職能科室考核得分與科室年度績效按一定比例掛鉤。按照醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系進(jìn)行考核，有效督促全院各科室持續(xù)關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)的考核情況，并根據(jù)得分排名結(jié)果進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化與改進(jìn)。

2.2" 開展全方位醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議通過《年度臨床醫(yī)技綜合目標(biāo)管理及質(zhì)量考評(píng)實(shí)施方案》后，立即開展形式多樣的培訓(xùn)，如：利用院周會(huì)多次對(duì)全體科主任、護(hù)士長進(jìn)行考核方案解讀及開展質(zhì)量培訓(xùn)；組織五場(chǎng)專門對(duì)臨床醫(yī)技科室質(zhì)控員的培訓(xùn)；利用科室早交班時(shí)間對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量考核分析指導(dǎo)，分析近期科室質(zhì)量考核中未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)及具體扣分原因，同時(shí)對(duì)科室重點(diǎn)專業(yè)指標(biāo)進(jìn)行解讀等，通過培訓(xùn)與討論相結(jié)合，加強(qiáng)了科室全體醫(yī)護(hù)人員尤其是科主任對(duì)質(zhì)量考核指標(biāo)及專業(yè)指標(biāo)的理解與掌握，有力確保《年度臨床醫(yī)技綜合目標(biāo)管理及質(zhì)量考評(píng)實(shí)施方案》的落實(shí)，大大提高了各臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)。另外定期在院周會(huì)上進(jìn)行指標(biāo)完成情況的點(diǎn)評(píng)，對(duì)不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行公示并分析各項(xiàng)指標(biāo)超標(biāo)的主要原因，要求科室質(zhì)控工作主要圍繞科室指標(biāo)及目標(biāo)完成情況進(jìn)行，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。

2.3" 信息化支撐質(zhì)量管理流程

在構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)體系過程中醫(yī)療、護(hù)理分開考核，共有160余個(gè)考核單元，考核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，工作量極大，需要依托信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)整個(gè)考核指標(biāo)抓取、匯總。所有考核指標(biāo)、目標(biāo)值及考核細(xì)則嵌入到信息化平臺(tái)系統(tǒng)，系統(tǒng)能夠自動(dòng)提取的數(shù)據(jù)按照考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則。提取科室重點(diǎn)指標(biāo)目標(biāo)值、完成值，日常考核具體扣分原因，通過信息化平臺(tái)直接反饋到臨床醫(yī)技科室質(zhì)控記錄中，方便臨床科室及時(shí)查看并進(jìn)行分析落實(shí)整改。

3" "醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系的應(yīng)用效果

應(yīng)用醫(yī)院全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系實(shí)施全面質(zhì)量目標(biāo)管理后，多項(xiàng)考核指標(biāo)均有所改進(jìn)，醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化。出院患者四級(jí)手術(shù)比例、CMI值大幅度提升。較2020年相比，2021年平均住院日下降了0.54天，醫(yī)療服務(wù)收入占比提升了1.56個(gè)百分點(diǎn)，大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率提升了8.08個(gè)百分點(diǎn)，藥耗占比下降了2.4個(gè)百分點(diǎn)，萬元收入能耗支出下降至79.27元。病案三日歸檔率等指標(biāo)均有所提升。門診患者滿意度、住院患者滿意度均較2020年明顯上升。河北省三甲醫(yī)院復(fù)審結(jié)果顯示，醫(yī)院順利通過新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。國家公立醫(yī)院績效考核成功晉級(jí)A行列，在全國1183家三級(jí)綜合類醫(yī)院中排名較上年度提高127位次。

4" 應(yīng)用與思考

在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其重要特征就是要建立以質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，從根源控制質(zhì)量的一種管理模式[2]。全面質(zhì)量管理，要求全員參與、全流程管理，需要一把手院領(lǐng)導(dǎo)、科主任高度重視質(zhì)量工作，并不斷改進(jìn)工作流程，反復(fù)對(duì)全院工作人員培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)。通過院級(jí)的頂層設(shè)計(jì)，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則，落實(shí)全面質(zhì)量管理，將醫(yī)院的定位服務(wù)功能等方面進(jìn)行細(xì)化分解，強(qiáng)化職責(zé)，從上而下推行各項(xiàng)制度規(guī)范[3]。醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)，就是要尋找到有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的對(duì)策或策略，解決影響質(zhì)量與安全的環(huán)節(jié)與因素，并最終持續(xù)改進(jìn)達(dá)到提升醫(yī)院整體水平和綜合實(shí)力的總目標(biāo)[4]。醫(yī)院質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)全過程的管理，從以往只注重結(jié)果的質(zhì)量管理向基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及最終質(zhì)量三部分轉(zhuǎn)變[5]。科室是醫(yī)院質(zhì)量管理中最重要的環(huán)節(jié)，科室主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，必須充分調(diào)動(dòng)其領(lǐng)導(dǎo)和核心作用[6]。全面質(zhì)量管理指標(biāo)體系的構(gòu)建，為科室的質(zhì)量管理指明了方向，通過院級(jí)層面的大力推進(jìn)，科主任也以此為契機(jī)，重新梳理了科室管理流程，對(duì)以往管理的盲點(diǎn)進(jìn)行了梳理與改進(jìn)，極大地減少了科室日常管理事務(wù)對(duì)精力的牽制，同時(shí)提升了管理效率，因此受到廣大科主任的歡迎[7]。醫(yī)院重構(gòu)后的醫(yī)院指標(biāo)體系涉及多個(gè)維度，考核體系架構(gòu)完整，操作性強(qiáng)，可為三級(jí)綜合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起借鑒作用。

醫(yī)院質(zhì)量管理是一個(gè)永恒的話題，質(zhì)量管理沒有最好，只有更好。只有不斷將內(nèi)部質(zhì)量管理體系的實(shí)踐與認(rèn)知上升到理論，再通過實(shí)踐進(jìn)行檢驗(yàn)，才能不斷促使管理能力和水平得到提升[8]。醫(yī)院將繼續(xù)完善全面質(zhì)量管理體系方案，形成更加有效、具備持續(xù)改進(jìn)能力的醫(yī)療質(zhì)量管理閉環(huán)，全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為建設(shè)健康中國提供有力支撐。

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[2023-03-22收稿]