一文讀懂醫療發票

王力

醫保是個好東西，但用起來的時候卻總感覺糊里糊涂，畢竟這些詞——自負、分類自負、個人自付、個人自費、統籌基金支付、附加基金支付——看起來、聽起來都非常相似，它們之間有什么差別？會不會影響報銷呢？

社會基本醫療保險，也就是醫保，是絕大多數人生活中都需要的保障。住院醫療票據是醫保的重要憑證，記錄著某一次治療中，我們享受了多少的醫保報銷、額外又花了多少錢等各種信息。只有看懂了醫療票據，才算得上是真正清楚知道了看病究竟需要花多少錢。

醫保基礎小知識

在搞懂醫療票據上的各個名詞之前，首先要了解一些和醫保相關的基礎信息。最常見的社會基礎醫保有3個類型：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療，分別簡稱為職工醫保、居民醫保、新農合，它們是社會福利保障的一部分。與基礎醫保相對的是商業醫保。

職工醫保覆蓋的是就業人群，即所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，用人單位和職工按各自的比例、按月共同繳納。居民醫療保險的保障對象以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主，繳費形式通常為一年一繳。新農合主要面對的是農村戶籍人口，是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

“3個目錄”（《國家基本醫療保險藥品目錄》《國家基本醫療保險服務設施目錄》《國家基本醫療保險診療項目》）“2個定點”（醫保定點醫院、醫保定點藥店）也是關于醫保需要重點記住的，因為這兩部分內容構成了眾人常說的“醫保范圍內”的概念。“3個目錄”規定了有哪些藥品、醫療服務、診療項目和檢查可以利用醫保報銷，以及如何利用醫保報銷“;2個定點”明確了可以使用醫保報銷的醫院和藥店。

其中，在《國家基本醫療保險藥品目錄》內，藥品區分為甲、乙、丙3類，三者之間的區別如下：

甲類藥品：可以100%通過醫保報銷，該目錄由國家統一制定。

乙類藥品：只有部分費用可以通過醫保報銷，該目錄雖然也是由國家統一制定，但是允許地方調整其中的15%的品類和數目，并且規定報銷的比例。

丙類藥品：不屬于甲、乙兩類的都屬于丙類藥品，不可以通過醫保報銷。

帶“支付”的均指支付賬戶

一張住院發票上，在費用結算部分通常會寫有：醫保統籌基金支付、個人賬戶支付、現金支付、其他支付、附加基金支付、分類自負、個人自負、個人自費，它們是什么意思？有什么區別？

上述這7個名詞，實際上指的是兩個不同部分的內容。凡是帶有“支付”二字的，指的是支付賬戶，也就是明確這筆費用從哪個地方劃扣，例如：醫保統籌基金支付、個人賬戶支付、其他支付、附加基金支付、現金支付。

統籌基金支付和個人賬戶支付

職工醫保下有兩個賬戶，即統籌賬戶和個人賬戶。單位每月繳納的基本醫療保險費，根據各地規定，要么全部，要么部分進入統籌賬戶。統籌賬戶的錢由國家統一管理，符合規定的費用都可以通過醫保統籌支付，即票據上寫的“醫保統籌基金支付”;其主要支付的范圍包括：住院治療的醫療費、特殊門診費用、急診搶救后收入院的病人，住院前留觀7天內的費用。

醫保個人賬戶，即大家經常說的醫保卡，里面的錢主要來自職工個人每月從工資里扣除繳納的基本醫療保險費，也就是我們在醫保卡里能看到的賬戶余額。雖然這個賬戶里的錢是屬于個人的，但是不能隨便花，只能用于支付醫保范圍內的費用，例如定點藥店買藥，以及門診和急診的醫療費用、統籌基金起付標準以下的醫療費等。

其他支付和附加基金支付

其他支付是針對特定人群的一種醫保補充，不是每個人都能享受得到的。附加基金支付可以看作各地的醫保政策福利，屬于各地的附加基金可以報銷的部分，不同城市可以報銷的內容不同。

現金支付

現金支付，從名字就可以推測出，這需要用個人的錢來支付，可以是現金，也可以通過信用卡、微信、支付寶等方式支付。

看到這里，也許有人會問，前面說到的醫保卡是個人賬戶，是屬于自己的錢，那能不能用醫保卡里的錢支付呢？可以，但要看是屬于下面3個“自”中的哪一個。

帶“自”的均指自己要掏的錢

現金支付=分類自負+個人自負+個人自費，這3個帶“自”的名詞，可以看作是對現金支付的說明，解釋了現金支付分別是由哪幾部分費用組成的。

分類自負

分類自負，指根據“3個目錄”對藥品、醫療服務進行的分類，不同類別的藥品和醫療服務可以享受的醫療報銷比例不一樣，其中需要自己承擔的那部分費用就是分類自負。例如，上文提到的乙類藥品，按照規定，社保只能報銷其90%的費用，剩下的10%需要個人支付，這10%就歸為分類自負。

個人自負

個人自負，主要指在起付線之下、封頂線之上的費用，以及根據醫院等級，按照一定比例報銷之后還剩下的費用，且不包括分類自負的費用。

要注意的是，起付線、封頂線和報銷比例由各地相關部門規定，并不是全國統一的，附表以上海職工醫保為例。

一般而言，“個人自負”這部分費用，即門急診和住院起付線以下的費用，以及按照標準報銷后的且不屬于分類自負的費用，可以先由醫保個人賬戶內的歷年結余資金支付，不足部分再通過銀行卡、微信、支付寶等方式支付。

有的醫院發票上還會有一個“個人自付”，其指的是醫保內需要個人自己負擔的費用，即個人自付=分類自負+個人自負。

個人自費

個人自費，就是不在醫保范圍內、完完全全需要自己出錢的費用，既不能通過醫保報銷，也不能使用醫保個人賬戶余額支付，包括自費藥（例如抗癌神藥CAR-T）、自費項目（例如質子重離子治療）、自費服務（例如醫院的VIP服務）。

總而言之，除了統籌基金支付、其他支付和附加基金支付，發票上其他的費用，其實花的都是自己的錢。

是不是這么一說，大家才發現看病時，自己實際要花的錢還真不少！所以，每年幾百元的百萬醫療險是真的有必要，尤其選購覆蓋醫保外用藥、醫保外治療的百萬醫療險，能幫助個人和家庭將昂貴的醫療經濟負擔轉嫁給保險公司，讓自己面對疾病時更從容。