試論溫膽湯之“溫”*

苗曉光，高嫆，郭斌，劉建國

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003

溫膽湯是臨床應用廣泛的經典名方，已被《古代經典名方目錄》《中醫方劑大辭典》《方劑學》等收錄，治療病證涉及心血管系統、神經系統、消化系統、內分泌系統和呼吸系統等疾病。目前，眾多學者在溫膽湯溯源、方義探討、臨床與實驗研究做了大量工作，成果頗豐。但就溫膽湯的功效主治存在截然不同觀點，主要集中在方劑的“溫”“清”屬性解讀上，有“膽寒”與“膽熱痰擾”之異。醫家在運用時應理解把握溫膽湯理論內涵，避免產生認識不清的局限。因而，筆者試從溫膽湯之立方背景、方義內涵出發，探討溫膽湯之“溫”的含義，冀以對溫膽湯的理論研究有所助益。

1 溫膽湯立方背景

據多位專家學者考證，溫膽湯源于南北朝時期姚僧垣《集驗方》[1-5]。其書雖已遺佚，然溫膽湯幸得《千金要方》《外臺秘要》兩部方書所收錄而傳留于世，主治“膽寒”證。隨著唐宋以后中醫理論的演變發展，對溫膽湯方義、方藥的解讀逐漸豐盈，歷代醫家皆從不同角度探究其本義。而對溫膽湯立方背景及膽寒證來源鮮有提及，故試述之。

1.1 膽腑虛寒初見端倪《黃帝內經》中對膽腑生理病理特性有著詳盡論述，也有膽咳、膽癉、嘔膽等病記載，雖未直接提及膽寒，亦已初步認識到膽腑虛實寒熱變化?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按巳苏撸瑪抵\慮不決，故膽虛。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懼鳑Q斷，中正剛直，氣專而剽悍，若膽氣虛怯，則猶豫不決，從《靈樞·邪氣臟腑病形》中發現，膽病多表現“善太息，口苦，嘔宿汁，心下淡淡，恐人將捕之，嗌中吤吤然數唾?！倍槍δ懖е碌牟幻?，《靈樞·四時氣》提出“邪在膽，逆在胃”的病機認識，認為失眠主要因內外邪氣侵襲中焦脾胃，致膽氣逆亂，衛氣運行失常，陽經入夜不能入于陰經導致，治宜“以閉膽逆，卻調其虛實，以去其邪”，設方“半夏秫米湯”以“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去邪”?！饵S帝內經》云：“凡十一臟取決于膽”，膽在臟腑體系中的重要性不言而喻，寐寤自然也不例外。膽主決斷，使陰陽不失度，氣血營衛出入有時，使志安寐寧。若膽虛失于決斷，則直接影響其他臟腑陰陽氣血協調平衡，導致不寐，應針對病因病機，以“有余者瀉之，不足者補之。今熱為有余，寒為不足”為原則，服半夏湯后則“陰陽已通，其臥立至”，該方將寒與虛、虛與補、熱與實、實與瀉相對應。金玨等[6]考證后認為，溫膽湯明顯傳承于半夏秫米湯，在其原主治病證“不得眠”基礎上，進一步豐富了主治內容，用于治療膽腑之虛寒。同時，《靈樞·禁服》亦云：“病在足少陽……盛則為熱，虛則為寒”，從脈象分膽經之虛實寒熱論述，雖本質仍為陰陽不和，但不能否認的是，《黃帝內經》中“調其虛實、寒者溫之”治療不眠的原則對后世膽寒證導致“虛煩不得眠”的病機認識具有較大影響。

1.2 “膽虛”到“膽寒”《素問·金匱真言論》言：“肝、心、脾、肺、腎五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸按巳苏撸瑪抵\慮不決，故膽虛。”《脈經》中論到[7]：“膽虛，左手關上脈陽虛者，足少陽經也，病苦眩，厥，痿，足指不能搖，躄，坐不能起，僵臥，目黃，失精巟巟?！蹦憺樯訇栔畾猓瑲庖阅憠眩懼鳑Q斷的功能發揮依賴少陽之氣。膽失決斷，初生少陽之氣又多嬌嫩易受損耗，陽氣失用則遇事謀慮猶豫不決，故膽腑多陽虛。膽陽不足是膽寒的基礎病機[8]。膽寒發病基礎有二：大病之后，脾胃虛乏，膽氣虛寒，樞機不利；因驚恐致膽傷氣陷，升發無力。膽冷(寒)描述[9]首見于華佗《中藏經》：“膽者，中正之腑也，號曰將軍，決斷出焉，言能喜怒剛柔也，與肝為表里，足少陽是其經也。虛則傷寒，寒則恐畏，頭眩不能獨臥；實則傷熱，熱則驚悸，精神不守，臥起不寧；膽熱則多睡，膽冷則無眠。”鄭齊等[10]認為，《中藏經》中雖未詳細論述虛則如何傷寒、膽冷則何以致無眠，但對膽病的辨治做了寒熱虛實的分類，特別是對膽之冷熱與睡眠的關系做了明確界定。巢元方《諸病源候論》[11]認為：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！贝蟛≈笈K腑虧虛，陰陽失衡是不眠的主要基礎，以心煩與虛煩劃歸心熱與膽冷，“若心煩不得眠者，心熱也；若但虛煩而不得眠者，膽冷也。”這些觀點也足以說明當時認識由“膽虛”逐漸向“膽寒”轉變，進而為溫膽湯立方奠定了理論基礎。

1.3 臟熱腑寒理論現今雖無法在《集驗方》一書中窺得溫膽湯全貌，并且當時之醫家崇尚診療經驗的直接總結，對于理論研究大多未做深入探討，或可從《集驗方》時代相近的著作中看出一些立方思路。魏晉南北朝歷經三百余年，醫著醫家眾多，但受時局動亂影響，政權頻繁更迭，造就了獨特的臟腑辨治體系。王洪圖[12]、王玉川[13]考證與《集驗方》同時期的《刪繁方》后認為，膽虛寒本質是“髓虛”。《刪繁方》謂：“髓虛者，腦痛不安，髓實者，勇悍，凡髓虛實之應，主于肝膽，若其臟腑有病從髓生，熱則應臟，寒則應腑?！蹦I主骨生髓，髓聚而成腦，故腦為髓海，為精明之府。膽氣升發，又內寄相火，催動精明之用，因此髓虛者亦可從膽寒論治。溫膽湯方名由來與今天我們所熟知的臟病多虛寒、腑病多實熱的認識不同，南北朝時期擁有明顯特征的辨證理論體系，認為“熱則應臟，寒則應腑”即“臟熱腑寒”理論。膽主勇怯，膽壯者勇猛果敢，膽虛者膽怯猶豫，若以髓虛實對應“臟熱腑寒”理論去推論，可以認為“腑多屬寒，膽為腑，治寒用溫藥”，故名“溫膽”。

綜上，先賢對膽病的病機、表現、治則、方藥認識早在《黃帝內經》就已記載，半夏秫米湯為溫膽湯的成型做了方藥儲備；《脈經》《中藏經》《諸病源候論》對膽虛寒的論述奠定了膽寒的理論基礎；而南北朝時期獨特的“臟熱腑寒”辨治理論體系讓溫膽湯理論更具傳承發展性。因此，溫膽湯是針對膽虛寒病機的專方，以“溫膽”命名者，直指其方要義。

2 溫膽湯之“溫”

“溫”在《說文解字注》作：“從水聲。今以為溫煗(通“暖”，作溫暖用)?！薄掇o源》中“溫”有以下含義：暖和；平和，柔和；溫習?！皽亍敝x也在發生變化。溫膽湯變革始自陳無擇《三因極一病證方論》，將該方主治病證拓展為“心膽虛怯”“氣郁生涎，涎與氣搏”，自此如吳崑、汪昂、羅美等醫家逐漸開始探究其方義。其中，討論的焦點在其方“清”“溫”屬性上。持“清膽”論者多基于《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”原則，從少陽為樞，主膽，和解為利，為溫和之氣之論出發，認為膽以和為溫，強調膽清凈之府的特性，以不寒不熱為宜。持“溫膽”論者多以原方所載內容為依據，認為膽性屬陽，少陽膽初生之氣嬌嫩，易受侵襲而致膽虛生寒，治寒當用溫藥，加之方中溫性藥量數倍于涼性藥，故溫膽湯是溫療膽寒專方。筆者認為，溫膽湯以溫療膽寒為目的，溫運少陽初生之氣，輸轉陽氣，主持輸布相火，而達溫養臟腑之效。

2.1 膽主樞機，溫升陽氣

2.1.1 膽主樞機少陽之氣與膽功能發揮密切相關?！饵S帝內經》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”。樞，《說文解字》釋：“戶樞也，戶所以轉動開閉之樞機也”；《辭?！房偨Y為“事物運動的關鍵”?！吨苌鼾S遺書·陰陽臟腑》曰：“陽之初生而始發則從膽，膽為轉陰至陽之地，為少陽，是陽之樞。”吳崑則認為：“少陽在于表里之間，轉輸陽氣，猶樞軸焉。”吳鞠通有言：“蓋膽為少陽，主升陽氣之先，輸轉一身之陽氣，體本陽也?！毙祆`胎亦說：“敷布陽氣謂之開，受持陽氣謂之合，轉輸陽氣謂之樞。少陽為樞，外以助太陽之開，內以助陽明之闔。”上述之論可見，醫家對少陽之膽輸轉陽氣的過程極為重視。少陽行春生之令，主人體升發之氣，是全身氣機啟動運轉之處，稱一陽、小陽、稚陽、嫩陽、幼陽，具有溝通表里，貫通上下，聯系太陽、陽明作用。因此，少陽膽之樞機作用是全身陽氣運轉平衡的關鍵。膽氣樞轉通利，則一身之陽氣得以運轉，臟腑正常運行，膽氣壯則勇猛果決。若少陽膽經樞機不利，失于升發疏泄，初生之陽轉輸受阻，一身之陽失于溫運，陽氣郁遏，不能司其生長發陳之令而致膽陽不足，表現為一派虛寒之象。故膽主樞機對膽氣發揮升發特性的重要性顯而易見。

2.1.2 膽氣春升《黃帝內經》云：“凡十一臟取決于膽。”王冰注《素問·六節藏象論》曰：“膽者，中正剛斷無私偏，故十一臟取決于膽也?！薄额惤洝吩唬骸拔迮K六腑共為十一，稟賦不同，情志各異，必資膽氣，各得庶成其用，故皆取決于膽也。”臟腑運行依賴膽氣充養，膽腑中正果斷是諸臟腑正常運轉的前提?！饵S帝內經靈樞集注》言：“膽主甲子，為五運六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”張介賓《類經·藏象類》載：“惟膽以中虛，故屬于腑，然藏而不瀉，又類乎臟，故足少陽為半表半里之經，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達陰陽，而十一臟皆取決乎此也?！蹦憣偕訇?，居于半表半里之處，通過膽氣的升發與膽汁疏泄協調臟腑陰陽氣血活動，使決斷有時，推動臟腑活動。李東垣則從“膽氣春升”角度繼承并豐富了“凡十一藏取決于膽也”內涵，認為膽氣的升發是人體臟腑氣機升降更替循環的起點和動力，遣方用藥時要重視升陽[14]?！镀⑽刚摗穂15]中論到：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之。”膽屬甲木，通于春氣，春乃萬物之萌動，為陽氣始動之源，一日之中則為人身之陽氣萌發之際，故李中梓云：“膽為奇恒之腑，通全體陰陽，況膽為春生之令，萬物生長化收藏，皆于此托生察命也。”再則，從膽與天干、地支對應關系看，膽為甲子，即甲屬膽。甲為天干之首，乃萬物生發之始。同理，地支對應臟腑經脈，子屬膽，子為地支之始，如此一來，膽便為臟腑之始，占據著人體陽氣升發之時。一日之中，膽為子時，子時一陽生，故膽有將陽氣輸注到全身十二經脈、主持陽氣發揮正常功能的作用。膽主少陽春生之氣，為萬物發生之始，其陽氣盛衰關乎決斷之用，唯有膽氣輸布陽氣，流轉以布散全身，其他臟腑陽氣得以充沛調暢，才能正常發揮各自生理作用；如果少陽經氣為病，膽氣升發無力，膽失春升，陽氣始動無門，則陽虛氣弱無力運轉，各臟腑功能失調，出現“苦，眩，厥，痿，足指不能搖，躄，坐不能起，僵臥，目黃，失精巟巟”等膽虛寒之象。因此，少陽春升之氣影響膽氣的升發。

2.2 膽腎相通，內寄相火

2.2.1 膽腎相系膽腎之間關系密切。一方面，根據五行相生理論，膽與腎有相生關系，肝膽屬木，腎膀胱屬水；再者肝腎同源，而肝膽互為表里，如《外經微言·膽木》曰：“膽寄于肝，而木必生于水……岐伯曰：腎水生木，必先生肝，肝即分其水以生膽……故腎水旺而肝膽同旺，腎水衰而肝膽同衰[16]。”因此，膽屬甲木，腎屬癸水，木水相生，膽與腎屬相生關系。其次，足少陽膽經與足少陰腎經的經氣在帶脈上有所相通，京門穴既為足少陽膽經腧穴，同為腎之募穴，將膽經和腎經相溝通[17]?！夺t學求是》言：“人身自幼至成人，生長之機全賴少陽相火，形體既實……用為生育[18]?！蹦I和膽共司相火，相火是生命的原動力，凡生命的形成、胚胎的發育、人體的代謝等皆賴相火所為[19]。而相火內寄于肝、膽、三焦等以溫煦長養，“寄”有客居、出入之意。歷代醫家也多認為，膽中“內寄相火”[19-21]。如蒲輔周所言：“相火乃腎中真陽，寄藏于肝膽之中，為人體升發之氣?！蹦懩I既相互配合，又相互影響，膽氣須依賴腎的閉藏而發揮決斷之能，腎的閉藏需膽中精氣榮養而發揮藏精之用。若膽腎受病，膽“虛則傷寒，寒則恐畏”，腎又在志為恐，見“心下澹澹，恐人將捕之”等恐懼膽怯之腎虛證。故《筆花醫鏡》曰：“膽之寒，脈左關必遲。其癥為精滑，為嘔吐，為舌苔滑。精滑者，肢腫食少，心虛煩悶，坐臥不安，溫膽湯主之”[22]。膽寄相火，而腎為相火之源，命門之火虧虛，無以溫煦膽腑，可致膽氣虛寒；而膽為剛臟，膽氣壯有助于腎中相火溫煦，免受驚恐所傷，以溫膽湯主治“膽虛寒”，意在于恢復膽腎之間溝通聯系。

2.2.2 輸布相火相火是溫養臟腑的元氣之火，是維持人體正常功能活動的動力來源，是人體不可或缺的重要元素。腎和膽共司相火，相火發于命門，為三陽之根本，內寄于膽，游行三焦以布散全身，溫煦臟腑經絡、腠理百骸，促進臟腑氣化。膽主樞機，應于春，其氣主升，主持調節相火以溫煦全身。黃元御在《四圣心源》[23]中提到：“足少陽以甲木而化氣于相火……降于腎臟，以溫癸水?！蹦?、三焦、心包同秉相火，皆賴膽經統率。膽氣主升，以陽氣為用，對相火運動起主導作用，促進其溫煦長養作用的發揮。腎中相火充盛，是推動各臟腑活動的源泉，膽腑得相火溫養不致生寒，發揮膽主決斷的功能?！杜R證指南醫案》言：“驚則傷膽，恐則傷腎?！蹦懞湍I在情志內傷方面的表現具有一致性，如若膽陽不足，樞調相火異常，主持調節功能失司，無力升發陽氣以溫煦機體，則膽無從決斷，不足以維持臟腑活動而膽虛寒更甚，是謂“膽寒則恐畏”，表現出失眠、恐懼、畏寒、肢冷、面色蒼白、筋痿、腳弱、膽小等神志癥狀[24]。膽虛寒證，本因膽的升發機能衰減，失于統率主導之職而導致相火“溫”煦輸布失司，不能發揮溫養和激發臟腑經絡的作用，受此影響膽寒更甚，故溫膽湯為膽虛寒而設，意在恢復膽之升發之性、決斷統率之權，促進相火溫養功能的發揮。

3 膽寒需“溫養”

3.1 從膽寒“不眠”解析溫膽湯組成人之寤寐全賴陰陽兩經對氣血津液營衛的起承轉接。少陽主樞，少陽膽經上接少陽三焦經，下啟厥陰肝經，出于陽經入于陰經，因此膽經的暢達與否與人的寤寐有著緊密關系。膽寒的發生多由膽失溫煦而生浮火，氣機失于暢達，致膽陽不足，虛寒內生，虛煩不眠是其主要特征?！肚Ы鹨健匪d溫膽湯由半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩組成。方中生姜用量四兩，居全方之冠，主以溫膽療寒?！侗静萁浗狻份d：“生姜氣微溫，稟天初春之木氣，入足少陽膽經、足厥陰肝經……氣味俱升，陽也[25]。”生姜歸足少陽膽經，辛溫發散以助升陽之效，溫煦少陽春升之氣，以溫膽寒。半夏辛溫性燥，專擅燥濕化痰，降逆止嘔，又能助脾胃升清降濁。張元素在《臟腑標本虛實寒熱用藥式》中將半夏列為“溫膽”藥之一。張璐《千金方衍義》[26]言：“虛則膽氣不充，寒則痰氣搏聚，故用姜、半溫膽”。張錫純認為：“誠以半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽合表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉也。”故而，溫膽湯中半夏取其由陽入陰之性，治療膽寒不寐。陳皮苦辛溫，辛能散氣，溫能和氣，助半夏、生姜升陽，起樞利氣機之效；枳實辛苦微寒，辛開苦降，行氣消滯、通痞化痰，與陳皮共為臣藥，一溫一涼，共奏理氣暢中之功。竹茹甘涼，歸脾、胃、膽經，功以清熱化痰、除煩止嘔。竹茹性味雖涼，卻無苦寒傷陽之弊，既防溫燥太過，以佐生姜偏溫之性，又清虛陽浮火以除煩入眠。甘草甘平，調和諸藥為使，又調和營衛，以助溫膽，宜治虛煩不得眠。從全方來看，溫膽法以辛溫為主，核心乃是半夏、生姜。方中雖有清熱化痰之藥，但僅有枳實、竹茹二藥性微寒，整體藥性以溫熱為主。藥物溫涼相配，無大寒大熱及峻烈之品，以補膽虛、溫膽寒為要，促膽之升發，復膽腑寧謐，助陰陽相通以入眠。

3.2 溫膽湯的療效溫膽湯主治病機為大病“虛煩不得眠”。膽屬少陽甲木，為初生之嫩陽，初生之陽其氣微弱，大病久病最易損及而生虛寒，故見“膽冷則無眠”。隋唐之前辨證多以寒熱虛實為綱，主張“虛則寒，實則熱”，認為內寒多為陽虛所生，治療膽陽不足而虛寒內生，寒宜溫，虛宜補，故以溫膽湯名之，這與“溫經湯”“溫脾湯”含義相似，為溫補虛寒之義，同為“寒者溫之”之法。膽在臟腑經脈的氣血陰陽輸布中發揮了極其重要的作用。膽為陽腑，樞調全身氣機，與腎相通，相互影響，主持調節腎中相火輸布以溫煦臟腑，又極易受病理相火影響，若命門火衰，引發膽氣虛寒。《素問·針解》曰：“言實與虛者，寒溫之氣多少也?！笨梢姡瑴啬憸皽亍?，本義并非清膽、溫和之意，而是溫養、溫寒之義。因而筆者認為，溫膽湯之功重在恢復膽腑自身功能，而對于溫膽湯方義的認識，亦重在認識膽腑特性。所以，古代醫家的本義是溫養膽氣、溫補膽寒，以固決斷之權，而恢復膽腑升發之性最為重要，所以溫膽之“溫”應是“溫養、溫寒”之溫。

4 結語

綜上，自從溫膽湯誕生以來，其功效之確鑿，應用之廣泛，發展之悠久，類方衍生之多實屬罕見。雖然歷代醫家關于溫膽湯之“寒溫”屬性的爭鳴從未停止，但直接或間接地影響膽腑理論及溫膽湯方證認識的不斷發展。本文以溫膽湯的理論背景來源作為立足點，認為溫膽湯受秦漢時期膽腑虛實特性論述影響，上承《黃帝內經》“寒者溫之”原則，對溫膽湯證的病機認識由“膽虛”逐漸深入“膽寒”。而對溫膽湯“溫”之解讀，筆者認為，膽為奇恒之腑，屬少陽春生之氣，主樞利一身之陽氣，溫運臟腑氣血陰陽，且膽腎相系，膽內寄相火，主持調節相火以溫煦全身，以達溫養之功，維持機體生命活動。溫膽湯之溫為溫運、溫養之義，其方組成藥物以辛溫為主，配微寒之藥，其意為溫補膽虛寒。經典名方研究探索任重道遠，需要我們認真對待，在學習和研究過程中更應重點把握經典名方背后的理論核心，才能更好地將經典名方應用于臨床。