基于“腦之玄府”探析風藥在腦小血管病中的應用*

代云，關東升，冀梁，王曉靜，宋甜甜，金士杰

1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002

腦小血管病(cerebral small-vessel disease，CSVD)是指由各種因素影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征[1]。CSVD通常以卒中(深部小梗死、腦微出血)以及逐漸或階梯樣進展出現的認知功能損害、情感障礙、步態平衡障礙及總體功能下降為主要臨床表現[2]。CSVD多隱匿起病、緩慢進展，在缺乏顱腦磁共振證據時往往會降低臨床識別率，且西醫對該病的發病機制研究尚不充分。有學者提出，“玄府的開通失司”是腦血管疾病發病的重要因素，本文試以“腦玄府”為理論基礎，借助“風藥開玄”一說探析其在腦小血管病中的應用。

1 腦之玄府與腦小血管病發病的相關性

“玄府”首見于《素問·水熱穴論》，謂“所謂玄府者，汗空也”。劉完素提出：“玄府者，無物不有，乃氣出入升降之道路門戶也[3]?！弊源耍碚摰靡酝晟坪脱由?，被賦予了更廣義的內涵。近年來，諸多醫家將玄府學說應用于腦血管病的治療中，并構建了“腦玄府”理論[4]。王永炎院士曾提及“五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外”。腦小血管病不同于常見的大血管病變，它多累及顱內的微小動脈、微小靜脈、毛細血管。筆者認為，CSVD的發生、進展與腦玄府密切相關。就現代解剖學角度而言：CSVD被認為與腦小血管結構損傷有關[5]，腦部血管復雜、分布廣泛，除了大血管之外，還包含繁多的小血管、毛細血管，遍布整個腦部組織，管網密集，結構微細，無所不有，這與玄府的結構及分布有極其相似之處。就發病機制而言：腦小血管病被認為與血腦屏障的破壞有關[5]，而現代研究常將腦玄府“門、孔、通道樣”的結構具象為血腦屏障[6]。研究發現，玄府與離子通道[7]、水通道蛋白[8]有許多共性內涵，而血腦屏障作為腦內各離子通道及水通道蛋白的整合體，是玄府于腦的一種表現，在形態結構、生理特性、生理病理方面有相似性[9]。就生理病理角度而言：玄府作為微小腔隙，具有“以通為順、以閉為逆”的特性，其伴隨著氣機運動、津液流通、血氣滲灌[10]。當代醫家將腦玄府的生理病理特性概括為“喜通惡郁”[11]。腦玄府是氣、液運行的場所，血液灌通于細絡之中。腦小血管乃腦內之絡脈，絡脈細小，有毒邪易入難出、易滯易瘀的特點，若氣血津液流通受阻，極易發病?；诖耍P者認為腦玄府的異常與腦小血管病的發病密切相關，作為微小腔隙，痰濕、血瘀、濁毒內生之邪等極易滯留其中，開通腦玄府是不可缺少的環節。

2 從“腦玄府”試論腦小血管病的病機

CSVD在中醫學中尚無與其相對應的病名。研究團隊經前期研究認為，以卒中樣改變為主要臨床癥狀的可歸屬于“中風病”范疇；以頭痛、眩暈、身體感覺障礙、不隨意運動、視物異常、精神障礙等為主要臨床癥狀的可歸屬于“類中風(頭痛、風眩、風痹、風痱、視歧、風癲等)”[12]；以認知功能損害為主可歸屬于“癡呆”；以情感障礙為主可歸屬于“郁病”?；谀X玄府相關特性，筆者認為，腦小血管病的發病病機可歸納總結為腦玄府因郁而閉、因虛而滯。

2.1 玄府因郁而閉《素問玄機原病式》云：“玄府閉密而致氣液血脈、榮衛精神不能升降出入故也，隨郁結微甚，而為病之重輕?！蹦X玄府作為大腦氣、血、津、液流通的微觀通道，一旦發生郁閉，則影響其正常開闔，導致氣血津液輸布障礙，無以滋養元神、通暢神機，使神機失用從而產生認知、感覺、情感等方面的異常[13]。此處所講的郁主要體現在以下3個方面。①毒邪阻絡。毒邪既包括六淫之邪過盛所引起的風、寒、暑、濕、燥、火之毒，又包括臟腑功能失調，運行障礙，機體內病理產物無法正常排出，蘊積釀生的內毒之邪。毒邪通過玄府，入里留于細絡之中，玄府通道受阻，阻礙氣血津液運行，進而演變致玄府阻滯。②痰濕阻絡。痰濕之邪多因脾胃虛弱，運化失司，釀生痰濁，或體內灼熱內生，煉液為痰等多種因素導致津液運行障礙，化生痰濕，而痰濕之邪多黏膩，影響氣液的正常運行及輸布，極易引起腦玄府郁閉。③瘀血阻絡。玄府起著滲灌津血、貫通營衛的作用[10]，因體內外各種因素影響到玄府的滲灌功能時，容易滲灌不足或滲灌太過，從而出現血少行遲致瘀，或血流過快充血局部受壓致瘀[14-15]，均會通路受阻，血行障礙，不能正常運行，最終形成腦玄府瘀滯之證。以上皆是導致腦玄府郁閉，引發腦小血管發病的重要因素。玄府阻滯，氣郁于腦，清陽不展，可出現頭暈、頭脹、頭昏、目眩等；氣郁蘊熱化火，火灼腦玄府，壅遏氣機，出現頭痛、目脹、目昏等[16]。疾病進一步發展，玄府持續郁閉不通，血熱釀毒，毒損腦絡，以致腦脈瘀阻或腦絡破損、血溢脈外，可引起中風病。玄府同時也是神機運轉的道路門戶[17]，腦內玄府閉塞，痰凝氣滯血瘀，久則失于濡養，腦髓難以滋養，最終導致神機失用[18]，出現癡呆諸癥。若玄府長久郁閉不通，氣血流通不足，還可出現神情倦怠、精神萎靡、情緒低落、失眠等郁病表現。

2.2 玄府因虛而滯《玉篇·廣部》云：“府，藏貨也”“府，聚也”，也就是說，玄府同時也是氣、血、津、液存在的場所。腦玄府的正常開闔需要氣、血、津、液的充盈而發揮濡養溫煦的作用，各種臟腑組織的虛損引起氣血津液充養不足者，均會導致腦玄府失養。氣血津液運行無力，引起玄府虛滯，又反過來加重臟腑功能受損，逐漸愈虛愈滯、愈滯愈虛[19]。因虛所致，或虛氣留滯，或陰血不足，少而留瘀，或津液匱乏，滲灌減弱，均會引起玄府氣液流通失常，充盈不夠，難以到達腦絡灌溉腦髓，最終導致腦脈閉阻，或血溢脈外，或清竅失養，或神機失運，發為或中風，或眩暈，或頭痛，或癡呆等。

總之，CSVD的發病從腦玄府理論出發，一方面，毒邪、血瘀、痰濁等邪郁閉玄府，阻滯不通發??；另一方面，則是因虛而滯，導致玄府虧虛，開闔不及發病。在治療上，則可考慮運用開玄的手法，完善腦小血管病的中醫藥療法。

3 “風藥開玄”在腦小血管病中的臨床應用

“風藥”概念的雛形首見于張元素《醫學啟源·藥類法象》，其歸納出包括防風、羌活、天麻、柴胡、葛根等20味常用藥。之后李東垣將其師張元素的理論加以擴展，把味薄氣輕具有發散上升作用的藥物稱之為風藥。風藥以風為著，獨具風性，能散、能行、能升，具有行散、走竄、舒發、宣通之性，不僅能開發膚表的毛孔，還可上行下達，內透外散，貫穿周身骨節毛竅，使氣血周流，津液暢達[20]。王明杰教授[19]通過研究，歸納出玄府的三大特性：分布廣泛、結構微細、貴開忌闔。那么開通玄府則是重要治療原則，針對玄府病變，已有醫家從“風藥開玄”角度論治腦病。風藥可借助其獨有的特性從而達到開通腦玄府之效，對CSVD的臨床具有較高的指導意義。

3.1 通絡祛邪六淫毒邪入侵，郁閉玄府，再加上若臟腑本身功能失調，病理產物蘊積，氣血運行受阻，痰、瘀、熱等濁邪膠著難出，是CSVD發生的重要病理基礎。而風藥升散宣透，偏行于表，走而不守，其辛散、開發、走竄、宣通之性，不僅能開發膚表的毛孔，而且能開通體內臟腑組織的玄府[21]。臨證發現，在選方配藥中加入風藥如麻黃、防風、桂枝、升麻等藥反有奇效。風藥的加入可發揮能升、能降的雙向調節作用，對機體玄府起到宣通作用，給邪以出路，從而驅邪外出。徐靈胎論麻黃：“輕揚上達，無氣無味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中?！?/p>

3.2 勝濕祛痰脾胃運化失司，化氣行水功能受限，水濕內停，釀生痰濕，或外濕為患，壅遏體內，也是導致腦小血管發病的重要原因之一。無論是急性期還是非急性期，始終可見痰邪困擾，且濕邪黏膩，也是導致CSVD纏綿難愈、加快進展的重要因素。因此，勝濕祛痰通玄之法當貫穿于始終?！镀⑽刚摗费裕骸爸T風藥皆是風能勝濕也?！憋L藥多辛香走竄，辛可散濕，香可醒脾，從而達到散濕化痰之效。在 CSVD 的治療中，加用祛風勝濕的風藥比單純的應用祛濕、燥濕藥物效果更佳。臨床在選方用藥時多加用羌活、獨活、防風等風藥。一方面，以上幾味藥本身即有祛濕之效，羌活善行于上，入足太陽膀胱經，直上癲頂入腦，獨活治下之濕尤勝，配伍應用，濕祛絡通；另一方面，在主方中配伍此類風藥，可借其辛溫通達之力，引祛濕化痰藥直達病所，對于開通“腦玄府”有重要作用。

3.3 宣暢氣血各種因素影響腦玄府正常開闔，使得灌注失常，血行緩慢甚則瘀滯，最終玄府閉塞，腦絡失養。風藥因其行、走竄等特性，作用于機體后可推動血液運行，從而散瘀行滯、疏通血絡。臨床多應用活血化瘀藥以疏通血中瘀滯，但風藥可作為引藥起到條暢血脈之功，可深入積痰凝血之中，引導活血化瘀藥上行入腦發揮作用。因此，在活血化瘀治療基礎上可適當加用風藥之品，往往會起到增效之用?！侗静輩R言》言羌活“通暢血脈”；川芎“氣善走竄而無陰凝黏滯之態，入血分，能去一切風，調一切氣”，佐以川芎行氣助血運，并能通玄達神[22]。此外，現代藥理學研究也證實，天麻、川芎、葛根等多數風藥有改善微循環、提高局部微血流量、抗血小板聚集、降低血液黏稠度等作用[23-25]。這些皆是由于風藥發揮了舒達血脈之性。劉完素創制的治療中風名方大秦艽湯，主要由養血活血藥與風藥組成。藥理研究證實，大秦艽湯可顯著改善腦缺血大鼠的凝血酶原時間，降低血小板黏附率和聚集率，有抗凝血、抗血小板黏附、聚集的作用[26]。

3.4 扶正補虛人體體能的正常運轉有賴于玄府的正常開闔，其開闔則需氣、血、津、液的充盈。玄府虧虛，無力運行，導致濕盛、痰濁、瘀血等邪瘀滯腦絡是CSVD發病的重要機制，此時，當酌情補益。單用補益藥物，易守而不走，且多滋膩，有壅滯之弊端，還容易使體內產生濕邪、痰濁。而風藥多清揚、升散、走竄，臨床發現方中佐以升麻、柴胡、防風等風藥，可借其疏散之性，補虛開玄，使得補氣而不滯氣，行氣而不耗氣，引補藥發揮功效。正如李東垣所云：“參、術補脾，非防風、白芷以引導之，則補藥之力不能到。”侯氏黑散是腦血管疾病常用方劑，全方多由補虛藥與風藥組成。《醫門法律》言其“顓主補虛以熄其風”。陸躍等[27]研究發現，侯氏黑散通過風藥、補虛藥聯用可明顯下調內源性因子Rho A、Rock2的蛋白表達，從而抑制Rho A/Rock2信號通路的傳導，有助于神經纖維的修復和再生。

4 結語

總之，玄府與腦部小血管在結構和功能上的關聯性為該病的研究提供了新思路，以“玄府”為理論視角，創造性提出玄府因郁而閉、因虛而滯是CSVD的重要發病病機，在藥物的選擇上靈活運用“風藥開玄”理論，借助風藥獨有的特性，辨證論治，合理配伍使用治風之藥，使玄府得通、津液得行、痰瘀得散、毒邪得散，為臨床治療CSVD提供了參考。但是，臨床中應用風藥時當忌濫用、亂用，風藥因其辛散走竄等特性，過度濫用反而會傷及正氣，因此，須根據病情進展階段準確辨證，中病即止，方能療效顯著。