醫(yī)生利益透明化的新曙光

文/Abi Rimmer 譯/彭曉霞

The BMJ 的調(diào)查顯示，近90%的醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)體認(rèn)為應(yīng)該建立公開且具有強(qiáng)制性的醫(yī)生利益登記平臺。

90%

近90%的醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)體認(rèn)為應(yīng)該建立公開且具有強(qiáng)制性的醫(yī)生利益登記平臺。

什么是醫(yī)生利益登記？

英格蘭國家健康體系（NHS）將利益沖突定義為：在特定情況下，向納稅人提供、委托，或確保納稅人獲得被資助的醫(yī)療保健服務(wù)時，思維正常的人都會思考他們所持有的其他利益，是否可能，或肯定會損害或影響他們的判斷或行動能力。利益沖突包括經(jīng)濟(jì)利益、非經(jīng)濟(jì)利益，以及間接利益。

陽光英國（Sunshine UK）的游說團(tuán)體解釋說，除了NHS發(fā)放的薪資之外，醫(yī)生收到其他錢或福利時，就會產(chǎn)生利益。例如，由制藥企業(yè)向醫(yī)生支付講課費、研究經(jīng)費，或參會相關(guān)差旅費用。

根據(jù)英國NHS指南，應(yīng)支持員工理解“有利益本身并不是壞事，但不能公開利益并加以管理才是糟糕的”。

目前為什么存在利益

Julia Cumberlege2020年發(fā)表《藥品和醫(yī)療器械安全審查獨立報告》時，又曝光了這一問題。在英格蘭NHS內(nèi)，本次獨立審查針對3種醫(yī)療干預(yù)的有害不良反應(yīng)進(jìn)行了調(diào)查，包括激素妊娠試驗（Primodos）、抗癲癇藥物丙戊酸鈉，以及骨盆補(bǔ)片。

報告中的一項重要推薦是：“患者應(yīng)該有權(quán)了解他們的醫(yī)生是否與制藥企業(yè)和醫(yī)療設(shè)備公司之間有關(guān)聯(lián)。”報告建議，“應(yīng)該擴(kuò)展英國醫(yī)學(xué)總會（General Medical Council,GMC）的注冊平臺，為所有醫(yī)生列出存在的經(jīng)濟(jì)利益和非經(jīng)濟(jì)利益條目，以及他們特有的臨床利益和他們認(rèn)識并認(rèn)證的專業(yè)領(lǐng)域。”

“此外，應(yīng)強(qiáng)制藥企和醫(yī)療設(shè)備公司報告他們向教學(xué)醫(yī)院、研究機(jī)構(gòu)，以及臨床醫(yī)生個人支付的款項。”

目前，英國還沒有國家層面的注冊平臺來支持臨床醫(yī)生登記其經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)利益。但是，通常會在地方層面由他們的雇主來收集醫(yī)生的利益。陽光英國主辦了一個自愿注冊平臺，而英國制藥工業(yè)協(xié)會（Association of the British Pharmaceutical Industry,ABPI）則主辦了另一個名為“英國披露（Disclosure UK）”的機(jī)構(gòu)，以登記醫(yī)生收到其成員單位的付款。Cumberlege報告建議擴(kuò)展“英國披露”的信息范圍，并使其具有強(qiáng)制性。

醫(yī)學(xué)界越來越支持從國家層面建立登記平臺。The BMJ的調(diào)查顯示，近90%的醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)體認(rèn)為應(yīng)該建立公開且具有強(qiáng)制性的醫(yī)生利益登記平臺。沒有正式表態(tài)的組織包括皇家病理學(xué)家學(xué)會、皇家精神病醫(yī)生學(xué)會和皇家眼科醫(yī)師學(xué)會。

為什么這么重要

Cumberlege在她的報告中講，“醫(yī)療系統(tǒng)依賴于為患者提供最佳診療的人。”在評估期間，她從患者那里了解到，患者擔(dān)心企業(yè)為臨床醫(yī)生提供的報酬或其他激勵，可能會影響醫(yī)生的診療實踐。

Michelle Moffatt來自名為“懸吊網(wǎng)片（Sling the Mesh）”的患者行動小組，呼吁在英國建立美國式的“陽光”立法。她在述評中說：“沒有充分監(jiān)控時就會有太多自主權(quán)，因此需要加強(qiáng)監(jiān)控來緩解醫(yī)療器械制造企業(yè)和臨床醫(yī)生之間的利益沖突。”［譯者注：懸吊網(wǎng)片是一項患者發(fā)起的活動，旨在使人們認(rèn)識陰道和直腸網(wǎng)片手術(shù)導(dǎo)致的潛在風(fēng)險。英國數(shù)百人因植入用于治療脫垂和失禁（通常是在分娩后）的網(wǎng)片而感到疼痛。］

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任Carl Heneghan在述評中表示，企業(yè)支付外科醫(yī)生“滿世界飛，成為最新研發(fā)的網(wǎng)狀設(shè)備的世界級專家”。他說，“整個系統(tǒng)都存在商業(yè)沖突。如果我為您提供治療，您應(yīng)該知道誰為我付錢，這一點至關(guān)重要。”

關(guān)于外科手術(shù)，英國皇家外科學(xué)院院長Neil Mortensen表示，“如果我去找某位醫(yī)生看病，他們說，‘你應(yīng)該植入X或Y’，那么我絕對應(yīng)該了解他們是否對那種設(shè)備或植入器材有特殊的興趣。”與之相反，Mortensen補(bǔ)充道，患者可能不會認(rèn)為外科醫(yī)生對某一特定領(lǐng)域感興趣或具備相關(guān)專業(yè)知識是件壞事。

對于英國健康觀察組織（Healthwatch UK）的主席，也是英國陽光的聯(lián)合創(chuàng)始人Susan Bewley而言，利益登記平臺是為了在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)建立信任。“沒有人會無緣無故地給醫(yī)生送禮物。證據(jù)表明，即使是小禮物也會改變行為。你的監(jiān)管機(jī)構(gòu)肯定會對那些影響你行為的東西感興趣！”

她說，雖然一些醫(yī)生可能會將這些禮物或報酬視為對額外困難工作的補(bǔ)貼，“如果我們的工作條件有問題，我們需要解決這個問題。”她補(bǔ)充道：“當(dāng)外部世界看到為了影響醫(yī)生而花費的總額時，這些小補(bǔ)貼看起來并不小。”

目前有哪些注冊平臺

目前有幾個自愿發(fā)起平臺，但要求各不相同，而且都是自愿的。

“誰向醫(yī)生付費”（Whopaysthisdoctor.org）、“陽光英國”網(wǎng)站允許醫(yī)生提交金額所在數(shù)量范圍，如2000～5000英鎊，而不強(qiáng)制醫(yī)生上報確切金額。

Bewley說，這個想法是為了測試這種方式“是否可行”。

“我們曾建議GMC將此項任務(wù)作為其責(zé)任，但遭到了拒絕，因此現(xiàn)在注冊是在自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。”她補(bǔ)充道，“很明顯，通過GMC登記平臺，是唯一可以集中保存這些信息，并使其成為重要信息（因為這確實重要）的地方。這些信息不一定存儲在登記平臺上，但必須與之鏈接。現(xiàn)在也很明確的是，可以通過年度評估將這些信息與登記平臺鏈接起來。”

此外，ABPI的“英國披露”記錄了藥企向醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療從業(yè)人員和組織支付的款項和實物福利。所有ABPI成員單位和其他已注冊公司，都公開了向醫(yī)療從業(yè)人員支付的某些款項和其他實物福利，且沒有最低公開金額限定。

然而，根據(jù)數(shù)據(jù)保護(hù)法，醫(yī)療從業(yè)人員可以拒絕公布自己的姓名。因此，雖然由制藥公司將獎勵給衛(wèi)生保健從業(yè)人員的金額提交給“英國披露”，但可能選擇匿名提交。

2017年，皇家醫(yī)學(xué)院學(xué)會建議所有醫(yī)生應(yīng)自愿遵守“英國披露”的要求。但是，從ABPI的數(shù)據(jù)來看，兩年后，曾接受過非研發(fā)經(jīng)費的衛(wèi)生保健從業(yè)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士以及其他人員）中，僅有55.9%同意在“英國披露”上實名提交。

同年，制藥公司花費了1.609億英鎊與衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健專業(yè)人員在非研發(fā)領(lǐng)域開展合作。其中，360萬英鎊用于注冊費，3410萬英鎊用于與組織或第三方簽訂的贊助協(xié)議，1040萬英鎊用于差旅和住宿，4420萬英鎊用于向醫(yī)療組織的捐贈，5660萬英鎊用于支付傭金，750萬英鎊用于服務(wù)或咨詢合同的商定費用，460萬英鎊用于“聯(lián)合工作”。

但是，ABPI是保存此類信息的最佳場所嗎？Bewley將其描述為“就像讓狐貍管理雞籠一樣”。

“這是一個了不起的舉措，但他們不是數(shù)據(jù)的安全持有者，”她說，“他們應(yīng)該將所有信息交給GMC，這樣醫(yī)生的任務(wù)就不會那么繁重了。我們不能讓ABPI負(fù)責(zé)保持人們對醫(yī)療行業(yè)的信任。”

ABPI首席執(zhí)行官Richard Torbett表示，“英國披露”是讓他們感到自豪的事。“我們繼續(xù)與醫(yī)學(xué)界合作，鼓勵盡可能多的衛(wèi)生保健從業(yè)人員同意在‘英國披露’上實名提交數(shù)據(jù)，并支持Cumberlege報告旨在提高個人信息公開的目標(biāo)。”

此外，許多醫(yī)生和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者將習(xí)慣于向雇主、會議和期刊公開其相關(guān)利益。不同的組織提出不同的公開程度要求，這可能會讓申報者感到困惑，并且浪費時間。例如，疫苗和免疫聯(lián)合委員會僅要求其醫(yī)生和專家公布過去12個月發(fā)生的利益沖突。相比之下，The BMJ則要求作者公開既往36個月的利益，以及已知的未來12個月將要產(chǎn)生的利益。

Bewley解釋道：“學(xué)者們已經(jīng)習(xí)慣了。我們只是厭倦每次填寫一份表格，這種表格有時非常復(fù)雜。很多定期公開利益的人們都會歡迎一種更簡單的處理方式。”

其他地方如何運行？

在美國，《醫(yī)生付款陽光法案2010》規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品企業(yè)有法定責(zé)任公開任何向醫(yī)生或教學(xué)醫(yī)院支付的超過10美元的款項或其他等值物品（包括費用）。任何人都可以在開放的支付數(shù)據(jù)庫中檢索他們的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查看他們是否接受了企業(yè)支付的費用，包括研究經(jīng)費、午餐費、差旅費、禮品或演講費。

在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國中，另外6個國家已經(jīng)采納“陽光”法規(guī)，包括丹麥、法國、希臘、拉脫維亞、葡萄牙和羅馬尼亞。

在法國，伯特蘭法（Bertrand Law）要求在政府網(wǎng)站上可以檢索到向衛(wèi)生從業(yè)人員和醫(yī)療實體支付的款項。根據(jù)規(guī)定，向醫(yī)療從業(yè)人員（包括醫(yī)生在內(nèi)）支付的任何價值超過1歐元的直接或間接利益，都必須報告。法國還禁止銷售代表向正在門診工作的醫(yī)生提供免費樣品和禮品，包括食品禮品。

英國全科醫(yī)生兼健康記者M(jìn)argaret McCartney同意Cumberlege報告的建議，即GMC是唯一適合持有醫(yī)生利益登記平臺的組織，因為它是唯一持有英國所有注冊醫(yī)生名單的組織。

GMC沒有就是否愿意持有醫(yī)生利益登記平臺發(fā)表評論。

國家層面的平臺什么樣

Mortensen說，從他自己的觀點來看，國家層面的登記平臺應(yīng)該包括醫(yī)生可能在器械或藥物中獲得的任何類型的經(jīng)濟(jì)利益。“我們希望患者知道，關(guān)于他們應(yīng)該做什么以及應(yīng)該植入什么等問題，他們正在獲得未受干擾的建議。”

“很明顯，如果一家公司正在為醫(yī)生的差旅或教育活動提供任何形式的經(jīng)濟(jì)支持，那么就應(yīng)該公開。”他說，“還有一個處于直接醫(yī)療邊緣的利益問題，那就是你是否持有會引起利益沖突的公司股份。”

Mortensen說，登記平臺需要易于使用，而且不會讓醫(yī)生花太多錢。“我們需要確信，這個平臺易于掌握、有效，而且會讓事情發(fā)生改變。”

對McCartney而言，任何國家層面的登記平臺都應(yīng)該是為了減少醫(yī)療從業(yè)人員的官僚作風(fēng)，提高面向患者的透明度。她說：“我們使用的任何登記平臺都必須基于這樣的理解，即這是任何向您詢問利益沖突的人都應(yīng)該使用的國家層面的登記平臺，例如NHS成員、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、期刊、會議。”“這些第三方可以從國家登記平臺收集數(shù)據(jù)，然后可以詢問醫(yī)生以確認(rèn)數(shù)據(jù)的正確性。”

McCartney和一個研究小組一直在評估NHS對利益公開的現(xiàn)行做法。“我們發(fā)現(xiàn)，一些地方做得非常好，如基于模板的利益公開，而在其他地方，如收集和發(fā)布的信息方面，似乎有點兒隨意。建立國家層面的登記平臺將是更好的方式。”

McCartney說，發(fā)現(xiàn)一個人沒有公開其利益沖突可能是非常困難的，因為這么做是為了試圖去證明一個負(fù)面結(jié)果。“除非你作出沒有利益沖突的聲明，否則很難擺脫嫌疑。”

“建立國家登記平臺的優(yōu)勢意味著，如果有人公開了利益沖突，那么肯定能在該平臺上看到。”

其他醫(yī)療從業(yè)人員怎么樣

針對Cumberlege報告，政府表示，任何利益聲明的發(fā)布都應(yīng)涵蓋所有臨床決策人員，而不僅僅是醫(yī)生。

Cumberlege告訴The BMJ，每個行業(yè)的情況都應(yīng)該取決于他們的具體監(jiān)管機(jī)構(gòu)。“但醫(yī)生是患者照護(hù)的主要決策者，他們決定治療，他們實施手術(shù)。”她說，“我們必須從醫(yī)生開始。”

Bewley同意這一觀點，“雖然我們知道有人用更多的錢去影響醫(yī)療行業(yè)以外的人作出決定，但如果說供醫(yī)生使用的登記平臺必須等其他人來決定，這是荒謬的。”她補(bǔ)充道，“這是醫(yī)生和GMC應(yīng)該發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用的地方。很明顯，最昂貴、最頻繁并且最有害的決策都是由醫(yī)生作出的。”

GMC教育和標(biāo)準(zhǔn)主管、醫(yī)學(xué)主任Colin Melville表示，監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)注意到Cumberlege報告的結(jié)果。“我們的指導(dǎo)意見指出，醫(yī)生必須對利益沖突開誠布公，包括在不確定是否存在沖突的情況下。”

“很明顯，需要作出的改變是確保患者能夠獲得這些信息，從而支持他們作出照護(hù)決策。至關(guān)重要的是，我們要創(chuàng)造一種更透明和誠實的文化。”