德國DRG支付下醫院精細化管理路徑

文/邵曉軍 夏歡 蔣伊石

醫院精細化管理工具為醫院決策者們提供了戰略定位和問題解決的工具庫。

從2019年開始，國家醫保局推行按病種支付的醫保支付方式改革，2021年啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確2025年底將覆蓋所有開展住院服務的醫療機構。支付方式迎來全面變革，醫院將面臨新的嚴峻挑戰，尤其是大型綜合性醫院。

從德國已實施DRG支付19年的成熟經驗看，DRG醫保支付方式實施有利于醫療費用控制、醫療流程透明和效率提升；同時提供高質量的醫療數據，可供醫療機構預測、評估和分析，開展醫院精細化管理。德國的醫院走出了一條將醫院高質量發展和衛生經濟相結合的道路，在醫療技術和服務水平方面處于歐洲領先地位。

醫院精細化管理

2003年德國實施統一的G-DRG（德國診斷相關組）支付系統，直接影響醫療服務和醫院營收。德國對同一DRG組實施相同的支付標準，實現“同病同酬”，如果醫院不能控制醫療服務提供過程中的成本，病組收入不能覆蓋成本時醫院就會虧損。支付方式的改變將原來按項目付費時由支付方承擔的風險部分轉移到醫療服務提供方（如圖1），醫院不能再通過“多做多得”來盈利，而是轉向成本效益最大化。醫院面臨支付體系的全面結構調整，需要運用衛生經濟學方法深入分析醫院的運營過程和成本管理情況，提升管理效益。

圖1 不同支付方式下醫療服務提供方和支付方的財務風險對比

為了實現高水平的醫療服務，同時滿足醫院的成本效益，德國的醫院建立了一套基于DRG的精細化管理體系：通過衛生經濟學、管理學與醫學的深度融合，實現多學科交叉互動，并對醫療服務流程、過程和結果質量進行監控，促使醫療服務透明化，并充分激勵優質服務管理和成本優化。

德國的醫院將醫院精細化管理（Medizincontrolling）定位為一種管理理念，貫穿于整個醫院體系的結構、過程和結果，即質量管理的3大維度。為此，作為臨床科室和行政部門的溝通橋梁，精細化管理需要從衛生經濟學、管理學角度理解醫學，也需要從醫學角度理解衛生經濟學和管理學。在DRG支付壓力下，通過醫院精細化管理為醫院管理層、臨床科室主任提供戰略和運營決策支持，參與實施質量管理體系和執行相應質量保證措施，還涉及學科發展建議、DRG標桿管理等內容。

例如，德國的醫院基于DRG大數據分析，通過商務智能分析BI管理系統生成DRG管理報告，追蹤戰略和運營層面的指標，及時作出合理的管理決策。DRG管理報告包含報告編碼質量，追蹤DRG病組組合和服務內容的變化，分析成本、收入等重要指標和參數。以住院天數為例，確定DRG病組的住院天數標準是醫院有效管理住院成本的直接措施之一。德國2001年專門成立醫院支付研究所（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus簡稱“InEK”）每年發布一版DRG基準數據集，基于基準數據InEK將各DRG組的住院天數分為短期住院、盈利性住院、高花費住院和長期住院，醫院基于自身的住院天數分布與基準的差異為住院天數管理提供相應的控制方法。深入分析住院天數可以促使醫院發現提升醫院運營效率舉措，推行相應的改進措施，如通過改善檢查服務或過渡到康復管理來縮短住院時間。

圖2 根據InEK 基準數據集進行住院天數及成本分析

DRG支付時代下德國的醫院精細化管理實現了醫學知識和衛生經濟學的融合管理，顯著改善了醫學和行政之間的協作。精細化的數據和報告加強了跨部門之間溝通和合作，促進了多學科診療模式發展，管理人員和醫務人員都意識到未來的挑戰，不是僅追求“利潤”而是追求“成本效益”，通過醫院精細化管理實現醫院可持續發展。

DRG 標桿管理

長期以來，德國的醫院主要關注臨床學科的發展和醫療質量的改善。DRG實施給醫院帶來經濟上的壓力，強化醫院之間的競爭，促使醫院不得不結合衛生經濟學考慮自身醫院的發展。因此，德國的醫院的首要任務是對自己醫院運營和經濟情況有全面的了解。通過與InEK DRG標桿進行比較，或與在流程、成本、效率方面領先的醫院進行比較，明確戰略定位、挖掘發展潛力、提升市場競爭力。DRG標桿管理將過去科室管理的顆粒度精細化到DRG病組管理，幫助醫院確定發展的優勢和劣勢，目的是提升質量和效率并實施質量改進。

德國的醫院DRG標桿值通常使用自身醫院的優質案例數據作為內部標桿，也使用外部第三方的數據作為外部標桿。基于內部和外部的DRG標桿管理系統是優化臨床住院流程的成功因素。大型醫院采用內部DRG標桿管理，對比不同科室提供的服務。其主要優勢在于數據獲取和應用較為容易、可以識別出內部服務的差異，但較難發現整體發展潛能。外部DRG標桿管理則通過持續對比其他標桿醫院或者平均標桿來選定最佳實踐，再識別出服務缺陷或空白。其關鍵點在于找到確有可比性的醫院，或區域標桿基準值。德國的醫院主要通過外部DRG標桿管理找到發展的定位與潛能，全面又快速地掌握住院醫療服務質量與績效的標桿情況。

與中國醫院情況類似的是，德國的醫院在建立外部DRG標桿管理系統時，所面臨的挑戰常常是獲得外部真實、可用的數據。德國在引入G-DRG醫院償付系統時，依據《醫院融資法》，法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和德國醫院協會共同建立支付方式研究所（InEK），負責收集和分析具有標桿意義的DRG支付醫院的住院服務和成本數據。基于DRG數據，InEK負責維護和更新DRG病組，確定和調整權重，并向醫院公開DRG病組目錄及關鍵特征數據。因此，德國的醫院可以利用DRG病組數據庫作為DRG標桿體系，對比自身醫院各DRG組收治患者的性別、年齡、住院天數、診斷、手術操作、成本結構等與全國平均標桿的差異情況，從而引導醫院對各DRG病組進行有效管理。

依據DRG標桿體系，德國的醫院可以對比自身數值與標桿數值的差異，通過正值或負值客觀展示與標桿之間的差異，激發進一步細致分析，識別自身發展的空缺與問題。在實施階段，醫院各層面就DRG標桿管理的結果進行溝通與對話，最終取得醫院領導及臨床科室的認可，制定出合理的改進目標和行動計劃。實施后定期監測實際進度，了解實際的實施情況，并向參與者進行反饋以及時進行必要調整。德國的醫院通過DRG標桿管理循環，實現醫療服務質量改進和運營效率提升，提高了自身的市場競爭力。

臨床路徑管理

德國的醫院認為，在DRG支付挑戰下如果要進一步挖掘醫院發展潛能，就要基于醫學和衛生經濟學的評估和分析，優化醫療服務的臨床過程。作為循證醫學的一種手段，德國的醫院成功應用了基于DRG數據的標準化臨床路徑管理，在保證醫療質量的同時控制醫療成本。德國的醫院的實踐經驗表明，臨床路徑可以提高醫療質量，也可以通過縮短住院時間來降低成本。例如，位于下薩克森州以骨科著名的聯邦國防軍醫院（Bundeswehrkrankenhaus Bad Zwischenahn）引入全髖關節置換術的臨床路徑后，住院時間縮短了1.5天。通過衛生經濟學評價，發現引入臨床路徑3個月后醫院就實現了收支平衡。另一家位于北萊茵威斯特法倫州的天主教會醫院Katholisches Krankenhaus Hagen GmbH在和當地幾家醫院合并重組，并引入腦卒中臨床路徑后，住院時間從11.7天減少到7.6天。

根據德國的醫院實踐經驗啟示，采取有針對性的方法來實施臨床治療路徑非常重要。這些方法包括基于DRG數據標準化、精細化醫療服務提供過程，為醫療服務、護理服務和其他專業提供高效的信息化協作工具，將臨床路徑融入所有相關專業的日常工作流程。成功實施臨床路徑可以優化病房流程、消除冗余和重復流程，并調整診斷和住院治療服務的具體內容。除了直接優化服務流程外，引入臨床路徑還推動臨床專科和其他相關工作人員之間的討論和溝通，觸發持續的改進過程，進一步提高服務效能。

在開發臨床路徑的過程中，以臨床實踐為導向的臨床技術和相應的歷史數據經驗，對提高臨床標準化是必不可少的。同時，開發臨床路徑的項目組和醫院工作人員之間的密切合作也十分重要。首先需要確定可能提供標準化臨床路徑的診斷，組建對應專科的路徑團隊。而后通過分析對應的DRG歷史數據、結合循證臨床指南、臨床專家多輪討論以達成共識、提供標準診斷/治療模板來支持制定和實施臨床路徑。但是在實踐中，基于循證、務實詳細、與臨床達成共識、并能成功實施的臨床路徑往往遠非易事。為了確保臨床路徑管理成功實施，需要醫院管理層的堅持和決心，以及動員臨床科室和相關部門共同參與。

德國的醫院成功實施臨床路徑后，實現了臨床流程的持續改進：減少重復工作，縮短等待和治療時間，而且有效利用資源，提高醫療質量，提高患者和醫務人員的滿意度。尤其是引入臨床路徑后，通過提供明確的信息讓患者參與治療過程，從而提高患者的滿意度。從患者及其需求的角度出發，從患者入院到診斷、麻醉、手術、護理再到出院，臨床路徑促使各個治療階段都能系統地發揮效率和效能。同時，臨床路徑突破了臨床科室、行政部門之間的孤島思維，轉向由醫生、護士和醫療技術專家組成的跨學科團隊共同一致、精心協調合作。

醫院精細化管理工具為德國的醫院的決策者們提供了戰略定位和問題解決的工具庫，在醫療質量、臨床路徑、流程優化等領域支持、實施并最終實現管理目標。在中國，隨著醫院高質量發展的推進，醫院管理者開始轉變管理觀念，對精細化管理的要求日益提高。而醫保DRG支付方式改革的實施，為醫院管理者提供了科學化管理體系和精細化運營數據，進而對醫院的運營情況進行合理評價，引導醫院回歸功能定位，提高效率、節約成本。借鑒德國的醫院的精細化管理工具，結合中國醫院的DRG標桿體系，醫院管理者可以分析出醫院的運營情況和績效水平，以及與標桿目標之間的差異，找到醫院精細化管理路徑，并通過如臨床路徑管理等有效管理措施，系統性地解決醫院發展的問題，促進醫院高質量發展。