科室畫像，成就精細管理

文/本刊記者 張曉利

德陽市人民醫院的實踐證明，對科室畫像不僅使科室更明了該做什么，不該做什么，也為管理者提供了決策參考。

“無論是高質量發展要求，還是DRG/DIP支付方式改革，都是在倒逼醫院找準功能定位，精細化管理，干好該干的事。醫療機構需要結合改革與醫院實際情況調整，以正確的方式做正確的事情。”德陽市人民醫院院長麥剛這樣理解醫改政策與醫院之間的關系。

沿著這樣的管理邏輯，德陽市人民醫院尋覓到十分趁手的方法——科室畫像。自2022年初，醫院通過雷達圖、象限法則、組合柱狀圖對科室、醫療組進行畫像。“畫像，增加了對科室、病種更客觀、更理性的掌握，不僅使科室更加明了該做什么、不該做什么，也為醫院管理者提供了很好的決策參考。”麥剛稱。

抬頭看路

麥剛經常在醫院內部會議中強調，不能只顧埋頭開車，要抬頭看路。他所謂的抬頭看路，就是要研讀國家政策，明白該做什么。

在他看來，對醫院而言，近年來，醫院既要防控，又要高質量發展，還要DRG/DIP改革；而且，藥品加成、耗材加成、加床“三加”的時代已經成為過去式，這意味著醫院要進行管理策略變革，進一步明確定位，還要學會過日子。

他認為，醫院高質量發展強調的是價值醫療，醫療機構可借助DRG/DIP優化管理模式、診療模式、運營模式和服務模式。同時，他注意到，2020年評審標準、績效“國考”、醫保支付方式改革，是國家層面考核醫院的“三駕馬車”，也是國家的指揮棒。“把這三項工作做好，醫院就實現了高質量發展。”

對科室而言，則應明白哪些事情該做，哪些事情不該做；知道優勢病種、基礎病種、競爭病種分別是哪些；明白不同病種該怎么管理，做到該上轉的上轉，該下轉的下轉；清楚哪些病種服務能力強能掙“面子”，哪些病種帶來結余能掙“里子”。

科室畫像，就是結合政策要求“抬頭看路”后，推行精細化管理的路徑、良方。為此，醫院專門搭建了多學科的分析團隊，并制作分析模型圖。主要由醫務部牽頭，運營管理部、病案室、醫保科、財務部等科室人員共同參與。

怎么畫像

談起科室畫像，醫院醫務部主任蔣帥首先提到了醫務質控必讀的《國家醫療服務與質量安全報告》。“報告從能力、效率、費用和安全4個維度評價醫療機構。同時，我們融合醫保付費工具DRG要求，用于科室評價。”蔣帥稱。

研究后，醫院明白，作為一家綜合醫院，首先醫療服務能力要強，而體現服務能力的一是DRG組要多，涵蓋的疾病要廣；二是疾病組難度要大，即CMI要高。同時，還要評價資源消耗，“同樣的疾病，效率越快、時間消耗指數越低，便意味著越節約醫療資源，醫療費用消耗也越低。”而在能看好病、節約資源的前提下，還要強調安全。

讀懂了深層邏輯后，德陽市人民醫院首先將時間和費用維度整合進效率維度，從能力、效率、安全3個維度，以CMI、DRGs組數總權重、時間消耗指數得分、費用消耗指數得分、標化死亡、中低風險死亡、每床位產出權重8個指標對科室進行評價，形成科室的雷達圖畫像（如圖1）。

圖1 科室雷達圖

“雷達圖是精細化管理的重要方法與有力工具，不僅能反映被評價對象符合評價規則要求的程度，還能找到科室的短板和弱項。”蔣帥稱，“科室越符合評價要求，雷達圖越圓。”

在德陽市人民醫院，每個科室都有雷達圖的畫像。以此為依據，醫院將科室分為5大類：第一類，均衡發展類，一般為醫院的傳統大科室，如醫院傳統優勢學科骨科的雷達圖最圓；第二類是效率類科室，他們往往時間消耗指數、費用消耗指數得分高，但其他維度有所殘缺，如眼科；第三類是高組數低能力的科室，其特點是DRG組數多，但疾病難度不大，如全科醫學科；第四類為組數少難度低的科室，如皮膚科、精神醫學科；第五類為能力高床位產出低，像急診、重癥。

有雷達圖后，每個科室的特點一目了然。如，通過雷達圖也能分析出本身不盈利的兒科應發展為多大的規模。通過雷達圖簡單歸類后，醫院進一步做了另一個組合分析，即以難度CMI為縱坐標，以醫保結付比為橫坐標，將科室分為4個象限（如圖2）。

圖2 以CMI 為縱坐標，以醫保結付比為橫坐標的科室4 種形態

“當然，最好的狀態是第一象限的科室，服務能力強、運營能力強，最差的狀態是第三象限的科室，服務能力不高、運用能力不強。”麥剛稱，但是，第二象限的科室，醫療服務能力強，可以給醫院掙“面子”；第四象限的科室，運營能力強，給醫院掙“里子”。

對科室畫像后，醫院對醫療組做了組合柱狀圖分析，通過能力得分、時間消耗得分、費用消耗得分、標化死亡得分、中低風險得分，形成柱狀圖。“之所以采用柱狀圖，是因為同一個科室，醫療組疾病種類差異較大。若用雷達圖表示，對比度不明顯。”蔣帥解釋道。

如此一來，每個醫生的特點都很清晰。“以往評價醫生憑感性認知，現在可通過數據定量分析每個醫生醫療服務能力強弱，費用、時間消耗高低以及是否安全等，更客觀、更理性。”蔣帥說，現在基本上每個醫療組都有具體畫像。

事實上，醫院就是希望通過歸類、畫像發現每個科室發展的規律，在規律的基礎上，匹配相應的資源。麥剛強調，對不同科室和病種應正確地認識與處理。他概括稱，在現行支付模式下，并不是所有科室、病種都有支付結余，“不怕沒結余，就怕沒想法”；服務能力和運營能力要做好，其中服務能力強的科室要做好技術支撐，運營能力強的科室要正確地認識現實與未來；不要盲目發展規模，盤子大不代表底子厚，可能是虛胖，需要提高CMI值；另外，門診和日間大有可為。

關鍵靠分析

2022年，醫院對每個科室進行了清楚畫像，同時做了組合模型分析。

據蔣帥介紹，畫像之后，首先，醫務部牽頭的分析團隊組織分析，梳理科室的特點、優勢病種，草擬發展和資源配置的建議；然后，與科室約定時間，到科室講解，如，哪些指標好，哪些指標有待提升，以及科室縱向對比，與兄弟醫院的橫向對比等，找存在的問題，給予建議。

實踐中，由于每個科室需求不同，再結合科主任的管理水平和特點，分析團隊會進行不一樣的分析。如對管理水平比較高的科室，進行戰略層面分析，幫助科室做好定位，輔以管理工具進行管理。

同時，醫務部還會給科室制作運行情況監測表，“畢竟科主任不像管理部門每天每個星期都會接觸數據，他們更多以臨床業務為主。”科主任可以從辦公系統直接獲取運行情況，在每月組織的科室管理小組會議上，根據數據變化理出學科發展的方向和重點。

“其實，數據分析有技巧。”蔣帥舉例道，將出院人數與平均住院日結合來看，就能看出科室住院天數的合理性，“投機取巧地人為做出好看的數據，這種情況要堅決制止。”

分析團隊在心身醫學科與醫務人員溝通學科中的定位與評價。

再如，合理用藥管起來很復雜，可以通過抗菌藥物使用強度和CMI來看，一般疾病難度越高，遇到復雜感染的可能性才會越高，也就是說，如果CMI增長了，隨之抗菌藥使用強度增長可以理解，但是如果CMI不變或者降低了，抗菌藥物使用強度增加了，那么大概率科室的抗菌藥物使用是不合理的。

“將兩個相互影響的指標結合到一塊，進行組合式分析，便會明白其中的緣由。”蔣帥坦言。

個性化管理

畫像、分析之后，便是對不同象限的科室進行個性化管理。“畫像、分析只是過程，量身定制管理策略是另一個要點。”麥剛稱。

其中，第一象限的科室自然希望越多越好。醫院要求鎖定優勢，保持加速度，同時，給予全方位支持，鼓勵開展更有難度的病種，為醫院發展提供動力，打造和其他醫院拉開差距的特色病種。

第二象限的科室，他們的特點是醫療服務能力強、CMI值高，但運營能力不強。對這類科室，首先找準定位，分析該不該在第二象限。有些科室認為應該在第一象限，要分析原因，幫助其找到提升的辦法。若確實屬于第二象限，“可以虧損，但要思考怎么少虧損。”麥剛表示，重癥醫學科代表著醫院服務能力、先進技術吸納能力。而且科室越強，醫院的整體醫療實力才會越強，他們代表著醫院的“里子”。

“醫院是按照科室對醫院發展作出的貢獻度給予考核的，而不是根據給醫院帶來多少盈利來做激勵。否則，很多科室開展不起來。”麥剛強調。

對此類科室，醫院通過兩方面減少虧損：一是強調成本控制，減少不必要的虧損；二是測算適宜的規模。“規模太小，看起來虧損少了，但也無法給醫院發展提供原動力了；規模過大，又容易過度醫療，收入更多不必要住院的患者。因此，規模要適宜。”蔣帥補充道。

當然，不同學科不同策略。對同處于第二象限的急診科，醫院組織了考核的調整，一改以往考核工作量的方式，改為考核120出診率、出診應答率和轉診的滿意度。“考核導向變了，工作模式也就變了。如此一來，一是有效避免了患者在急診科不必要的滯留，二是避免轉診患者出現門難進、臉難看的情況。”蔣帥分享道。

第三象限科室有兩個特點：一是住院需求小，門診需求大。如，精神醫學科、服務血透患者的腎內科、風濕免疫科、肛腸科等都以門診服務為主。二是對地市級三甲醫院而言，常常是醫院發展到一定規模之后細分出來的，像風濕免疫科、血液科等。

對此類科室，一是沒有必要把住院病區發展得特別大，而是把科室的潛能發揮出來；二是不能用傳統的思維思考，要去根據每個科室的價值、存在的背景，一科一策。

在德陽市人民醫院，精神醫學科青睞發展特需；全科醫學科挖掘教學潛能；兒科強調基礎醫療業務，以及發展兒童腎病、兒童血液病等亞專業；產科則選擇提供月子中心、做營養餐等多元化服務。

對第四象限的科室，注重的是效率提高，從而降低醫保總支出，減輕患者費用負擔。像位于第四象限的眼科，通過加強門診手術和日間手術，不斷提高效率。內分泌科也在第四象限，醫院則選擇逐步壓縮內分泌科住院病區，讓內分泌科管理全院患者的血糖，實施全院血糖管理。蔣帥分析，內分泌科患者兩極分化嚴重，一部分病情較輕，可以在門診完成；一部分病情較重，如酮癥酸中毒、需要截肢的糖尿病足，放在內分泌科反而不合適。全院血糖管理更需要內分泌科，畢竟若血糖不達標，不僅會影響治療效果，還會拉低效率。

另外，有些起支撐作用的科室，沒有在分析象限內，如醫技科室。醫院需要用盈余的科室，支撐像重癥醫學科這類虧損科室的發展。

實踐證明，每個科室都有規律可循，需要醫院去發現、分析，精細化管理。