“三輪驅動”下的CMI提升路

文/本刊記者 張曉利

學科建設、技術和模式創新及管理支撐等共同驅動，是廣西醫科大學第一附屬醫院在CMI 值排行榜中名列前茅的法寶。

隨著公立醫院高質量發展戰略的深入推進，各大醫院對于CMI的競爭越來越激烈，各醫院CMI值的“大比拼”被稱作是醫療金字塔尖上的較量。

作為區域醫療龍頭、一家有著89年歷史的老牌三甲醫院，廣西醫科大學第一附屬醫院多年來，一直把疑難危重癥作為發展的重點，以CMI指標為抓手，進行深度布局、耕耘。

近幾年，在全國三級綜合醫院參評的績效“國考”中，醫院始終處于A+序列，而且在“CMI值排行榜”中名列前茅——2020年排名全國第11位，2021年排名第14位。

對于一所欠發達省份的醫科大學附屬醫院，取得這樣的成績并不容易。這也從側面印證了醫院近年來的戰略、戰術的正確性。

據院長陳俊強介紹，在我國剛剛推行DRG時，他就開始留意這一支付方式。2016年，廣西醫科大學第一附屬醫院引入DRG，他就開始關注DRG相關的核心指標CMI、RW值等。彼時，他還是醫院副院長，在他看來，CMI作為DRG的核心指標之一，能衡量專科能力、評價病種收治難度，可用于不同醫院橫向比較以及醫院自身內部縱向對比，是一個相對科學、客觀的指標。

2018年，廣西醫科大學第一附屬醫院的DRG系統建成投入使用，開始廣泛應用CMI值作為衡量標尺，對臨床專科的費用、平均住院日進行標化衡量。2018年4月，陳俊強履新院長一職，更是將CMI值看成是醫院聚焦疑難危重、急危重癥收治，體現三級定位的客觀體現。

“當時，我們花了很大力氣調整績效考核，把CMI等DRG的關鍵指標融入院內績效考核中，并實現了與廣西、全國各醫院的數據對比。”陳俊強回憶稱。當2019年國家三級公立醫院績效考核方案正式發布時，醫院發現，與院內已經在實行的指標基本一致。“在那個有重大變革的春天，由于前瞻性地預判了國家的政策變化，我們心里很踏實，過了一個安穩祥和的春節。”

在這樣的基調下，隨后，醫院通過學科建設、技術和服務模式創新、醫院管理等“三輪”驅動,打起了科室調結構、病床調結構、病種調結構、收入調結構、人才調結構、管理調結構的“組合拳”。

學科布局 轉型發展

陳俊強上任第一次召開全院會議，便以“戰略思維推動醫院學科發展”為題，講述了他的學科管理思路，這為提高CMI提供了肥沃的土壤。

2019年，他提出“外科微創化、內科醫技化、醫技分子化轉型”學科建設戰略。“這既是現代醫學發展的必然要求，也是醫改背景下醫院運營變革對學科建設的內在要求，更是我院學科轉型的必然選擇。”

他解讀道，首先是醫療技術與學科發展的需要。當今，機器人、腹腔鏡、內鏡等的應用，使得外科微創化成為可能。同樣，微波消融、射頻消融、激光消融等介入治療手段、內鏡下治療儀器設備的不斷推陳出新，讓內科醫技化成為可能。同時，實現“減少創傷與應激”目標，需要外科微創化、內科醫技化。而醫技分子化是精準醫學的標志，也是實現患者個性化治療的重要基礎。

與此同時，構建分級診療體系，以及醫保支付改革，均需要醫院聚焦疑難雜癥、聚焦三四級手術。“DRG付費下，作為區域領先醫院，高層次、高學歷人才聚集，人力成本相對較高。如果只看常見病、多發病，那成本必然比其他醫院高，容易在醫保支付改革中虧損。只有聚焦三四級手術、聚焦技術含量高的治療，提升CMI及RW值，才可能降低虧損。”陳俊強坦陳，深處新時代，醫院要融入新時代，才能既成就社會，又成就醫院的發展。

戰略明確后，戰術緊隨其后。廣西醫科大學第一附屬醫院做好頂層設計，排除各種困難，努力滿足“外科微創化、內科醫技化、醫技分子化”所需的場地、設備、技術、人才等軟硬件需求。

具體而言，在場地設置方面，陳俊強多次帶隊騰挪院內空間，克服了辦院空間狹小的諸多困難。“場地騰挪后，一是實現了病房、床位向外科傾斜，落地病床調結構；二是將手術中心整合在一起，為外科微創化奠定基礎。”陳俊強稱。

在設備支持方面，醫院積極引進達芬奇手術機器人、4K/3D腹腔鏡、高清超聲診斷、智能手術室行為管理，及先進的CT、MRI、各種內鏡系統等。“只有設備先進，才能支撐實現這一目標。”

硬件的成效立竿見影。至此，醫院日間手術中心擁有手術間5個，均配置高清腹腔鏡、智能手術室行為管理、超聲診斷等系統的高端日間手術醫療設備；機器人腔鏡外科手術中心擁有7個國內超高端手術設備的現代化手術間，其中達芬奇機器人手術間2個，3D4K腔鏡一體化手術間5個。

在技術方面，醫院大力推進主診醫師負責制，鼓勵各亞專科深挖特色，開展前沿技術攻關。

在人才保障方面，醫院實施引育結合、以育為主的人才培養政策，健全職工培育成長激勵體系。如，鼓勵40歲以下的臨床人才攻讀博士，鼓勵護理人才攻讀碩士，并在政策上支持青年骨干外出深造進修、出國訪學、讀博讀碩。同時，醫院出臺醫院優秀青年博士招聘獎勵實施辦法、醫院高層次人才引進管理實施辦法、優秀醫學（護理）英才計劃，建立高層次人才柔性引進機制等，以高端醫學人才提高疑難雜癥收治能力。

耕耘自會帶來收獲，近年來，醫院多個方面實現了彎道超車。如，2021年，醫院機器人肝切除例數全國第一，機器人肝膽手術全國第三;機器人婦科手術、甲狀腺手術、泌尿外科手術排全國前列;微創手術率、四級手術率、出院患者手術占比居廣西第一。同時，醫院內科科室在心臟支架手術、射頻消融、內鏡下切除手術、腦血管支架植入術、內鏡下病損切除術等方面技術成熟；在醫技分子化方面，醫院引起了廣西第一臺數字化的PET/CT，病理科向數字病理邁進，等等。

另外，醫院提出與醫院發展戰略、精益管理理念同頻共振的學科建設思路，強調以建設國家區域性醫療中心和中國—東盟區域性國際醫療中心為戰略目標，優化學科布局，有計劃有目標地扶持不同層次學科的發展。

經過開展學科建設大討論，醫院分別制定品牌、優勢和培育3類學科的建設規劃，并優中選優遴選出6個品牌學科、6個優勢學科和7個培育學科。醫院以3年為一個建設周期，從學術隊伍、科研水平、業務技術水平、人才培養、學術交流與合作、學科排名等6個方面細化考核。“這是醫院實施學科強院戰略、落實科室調結構的堅實一步。”陳俊強表示。

同時，醫院基于傳統優勢、學科發展現狀和社會需要開展學科建設，力求做精、做細、做強、做系統、做長久、科學做，打造特色專科。如，將地中海貧血、肝癌、鼻咽癌等在本局域發病率較高、具有數量較多病例的疾病，打造為重點發力的學科。

“這些布局不僅讓科室有激情，也在潛移默化地提升CMI，助力醫院在績效‘國考’中取得好成績。”陳俊強稱。

技術與模式創新 彎道超車

依托技術、服務模式創新提高CMI,達到彎道超車的目標,是醫院另一維度的布局。

在陳俊強看來，推進專科中心化、學科集群化，打造基礎寬厚、主干突出、相互支持、彼此加強的學科集群，集中力量開展疑難危重癥診斷治療技術攻關，開展前沿醫學科技創新研究和成果轉化，是大型公立醫院邁向高質量發展的必由之路。

陳俊強在多個管理學術會議上探討公立醫院高質量發展。

一體化診治中心建設，就是廣西醫科大學第一附屬醫院推進專科中心化、學科集群化的具體舉措。

結合廣西疾病譜、醫院專業特色，醫院自2020年陸續啟用了甲狀腺疾病、肝臟疾病、乳腺疾病、肥胖疾病、胎兒疾病五間一體化診治中心。

“一體化診治中心不能是硬拼硬湊，不是拉郎配，也不是幾個科室專家圈個場地一起出診。”陳俊強將疾病一體化診治中心的建設原則歸納為“12個有”：患者有需求、病種有優勢、學科有基礎、合作有意愿、團隊有牽頭、人才有梯隊、診治有規范、服務有時限、流程有優化、績效有考核、工作有總結、管理有提升。

與此同時，醫院做好頂層設計，提高科室參與一體化診治的積極性，推動多部門聯動、多學科協調，形成利益共同體。如，通過不斷優化績效分配方案、積極爭取新項目收費和醫保支持，切實提高科室技術水平、學科水平、收入水平。

在此過程中，陳俊強明顯地感覺到數據的價值。如，醫院運用PDCA等質量管理工具，以數據為導向，梳理、分析、解決存在的問題，提升、改進、完善現有工作機制，不斷提升一體化建設的內涵質量，推進優質醫療服務，改善患者就醫體驗。

讓人欣喜的是，一體化診治中心醫療成本總收支比全線飄紅，而且效率大大提升，如，從接到標本至出具病理報告，時間從48小時縮短到5小時內，明顯地縮短了患者的時間成本和費用成本。

最初，陳俊強希望通過一體化診療模式，實現了“三高一低”的建設目標，即：診治療效高、診治水平高、運營效率高和就醫成本低。顯然，這一理想已照進現實。

事實上，一體化診治中心建設只是該院服務模式創新的一部分。醫院還于2020年啟動了日間·腔鏡·機器人手術中心，以微創、高效、精準、前沿的技術服務患者。

據陳俊強介紹，醫院在優化管理上下了大力氣，如今醫院術前各項檢查“一站式服務”，門診、出入院結算“一站式服務”，最先啟用電子發票，讓患者“最多跑一次”，即可完成檢查、入院及手術。

記者從日間手術中心、機器人腔鏡外科手術中心“在崗”一周年工作報告會了解到，日間手術單天最高62臺，單月最高980臺，2021年日間手術量達14422臺次；2021年上半年，腔鏡手術半年完成上萬臺，與2019年同期相比增長近1倍；同時達芬奇機器人手術，2021年上半年達400多臺，比2020年同期增長122%。這種朝氣蓬勃、穩步提升的態勢，使得醫院日間·腔鏡·機器人手術整體規模全區領先。

“日間·腔鏡·機器人手術中心的高效運轉，不僅讓患者滿意，同時提高了醫院的診療水平和效率，也提升了學科的競爭力，實現了醫院與患者雙贏。”陳俊強表示，“創新才能有機會實現彎道超車。只要契合醫院發展需求，我們就鼓勵做管理、醫療服務等創新。”

1 激勵機制：2022年醫師節表彰大會上，表彰CMI高分值醫師。

2 模式創新：近三年先后啟用甲狀腺、胎兒疾病等5個一體化診治中心。

管理賦能 更進一步

“DRG/DIP除了作為醫保管理工具，我們也把它作為醫院管理工具來用。”陳俊強稱，在DRGs/DIP支付背景下，未來醫院之間的競爭關鍵點是高權重疾病組病例的爭奪以及疑難危重癥患者數量的提升。

為此，醫院以DRG/DIP數據為基礎，逐步梳理構建了優勢病種、戰略病種、科研病種和其他病種清單，引導學科集中優勢、錯層發展。

“我們通過結合學科評估、績效考核、DRG分組評價等指標體系，將各學科有關數據CMI值與RW導向與全國各大醫院水平進行橫向對比，梳理各學科臨床優勢資源，引導科室開啟病種戰略管理，重點收治體現學科價值的病種，提升手術科室的三四級手術比例。”陳俊強如是說。

在此過程中，醫院動態監控DRG關鍵指標運行情況，實施“保中間、控兩端”策略，以DRG/DIP真實醫保付費為引導優化病種結構，開展“院—科—組”三級綜合效益評價，通過CMI和支付差異劃分病種象限，掌握病種當前運行情況，制定調整策略，以績效引導醫療，實施“多勞多得—優勞優得—優績優酬”的分配方式，調動臨床工作積極性。

“其中，‘保中間、控兩端’即保障正常倍率病例，控制高倍率病例、低倍率病例，尤其是高倍率病例，要做到CMI、RW提升，且管理規范，這樣才能在醫保支付中有足夠的話語權。”陳俊強解釋道。

3 學科建設：醫院遴選出6個品牌學科、6個優勢學科和7個培育學科，以帶動全院學科建設水平。

同時，醫院充分發揮醫聯體作用，實現病種分流。派出高年資主治或住院醫師長期駐點社區醫聯體，通過日常查房、集中理論授課、臨床技能培訓、遠程會診等多種形式開展技術幫扶和指導，真正實現“短期手術在醫院，術后康復在社區”“疑難危重在醫院，慢病康復回社區”。其間，醫院不斷強化培訓，統一認識。

另外，作為大學的附屬醫院，廣西醫科大學第一附屬醫院反復強調，不僅要做好基礎研究，更重要的是，要將科研聚焦于臨床研究，在臨床中發現問題、研究問題、解決問題，將其研究成果應用于、服務于臨床，促進醫療水平的提高。

近年來，醫院加強以臨床問題為導向的科學研究和技術創新，以滿足重大疾病臨床需求為導向，鼓勵開展臨床研究、促進科技成果轉化。如，設立院內四大類培育項目，以多層次資助體系覆蓋各級醫護人員，集中力量開展疑難危重癥診斷治療技術攻關。

通過多管齊下，醫院CMI值持續向好。談及提高CMI值過程中的最深感悟，陳俊強總結，一是做好頂層設計，聚焦病種結構優化，持續打好科室調結構、病床調結構、病種調結構、收入調結構、人才調結構、管理調結構“組合拳”。

二是要形成多部門聯動配合機制，打造各相關學科利益共同體，共同推動CMI的提高。“讓科室覺得有奔頭，變被動為主動。”

三是加大激勵力度，將CMI、RW值納入醫院績效考核體系，以CMI來標化科室的各項考核數據，以CMI為衡量科室診治能力提升的標尺，在績效考核中予以激勵，從而激勵科室、激勵個人開展CMI值更高的業務和技術。“在2022年醫師節表彰大會上，我們對CMI高分值的醫師進行了表彰，起到了很好的激勵作用。”

“無論是哪一種戰術，均離不開數據支撐。”陳俊強表示，管理過程中需要通過以數據為導向，梳理、分析、解決存在的問題；需要以數據為基礎，找到兼顧醫院發展與醫保支付的平衡點。

事實上，CMI的提高是系統工程。不難看出，這些年，該院付出了非常多的人力、物力和精力。無疑，廣西醫科大學第一附屬醫院是提升CMI路上優等生的一個縮影。

當下，國家衛生健康委提出公立醫院高質量發展其中一個重要的衡量標準，CMI值要達到2.0。“我們距離這個目標還有一段空間，將在CMI上持續深耕發力，讓卓越成為一種習慣。”