CMI：一場考核推動的角逐

文/本刊記者 曹凱

CMI 排名成績改善沒有捷徑，需要醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，突破既往的發(fā)展模式。

2022年9月的最后一天，2021年度公立醫(yī)院國考成績出爐。這已經(jīng)是績效國考的第四輪成績揭曉。

每一次績效國考的成績揭曉，都會有4大全國排名披露，病例組合指數(shù)（CMI,Case Mix Index）全國排名就是其中之一。此外，績效國考還有其他3個(gè)排名，國家監(jiān)測指標(biāo)全國排名、科研經(jīng)費(fèi)總額全國排名、四級手術(shù)人數(shù)全國排名。

不可否認(rèn)，醫(yī)院當(dāng)前更多關(guān)注的是國家監(jiān)測指標(biāo)的全國排名，但是CMI全國排名也同樣不可忽視。

而且，CMI還是DRG支付體系里的一項(xiàng)關(guān)鍵評價(jià)指標(biāo)。當(dāng)前，醫(yī)保支付正在持續(xù)轉(zhuǎn)向DRG/DIP打包支付，醫(yī)院管理者也必須關(guān)注CMI。衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障兩個(gè)主管部門的支撐，CMI在醫(yī)院日常管理實(shí)踐中的重要性正在持續(xù)被突出。

早在21世紀(jì)初期，國內(nèi)行業(yè)專家開始關(guān)注DRG，就將CMI介紹到國內(nèi)。到了10年前，北京、上海等地就在本地區(qū)域公立醫(yī)院績效考核中引入CMI指標(biāo)。數(shù)年前，國家衛(wèi)生健康委提出績效國考理念，CMI排名最終也被納入實(shí)踐，成為績效國考的4大排名之一，進(jìn)一步進(jìn)入廣大醫(yī)院成為關(guān)注焦點(diǎn)。

四輪CMI 全國排名

眾所周知，DRG 管理工具體系，包含一系列評價(jià)指標(biāo)，如DRG 組數(shù)、病組費(fèi)用權(quán)重（RW,Relative Weight）、CMI等，從21世紀(jì)初以來逐漸進(jìn)入醫(yī)院管理實(shí)踐中。在這些密切關(guān)聯(lián)的指標(biāo)中，CMI通常用于衡量醫(yī)院的資源消耗強(qiáng)度。同時(shí)，由于住院患者資源消耗越多，往往意味著疾病嚴(yán)重程度越高，這個(gè)指標(biāo)也可用于衡量醫(yī)院收治疾病的疑難復(fù)雜程度和醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度。

隨著2019年以來績效國考探索的推進(jìn)，三級公立醫(yī)院CMI全國排名也已經(jīng)進(jìn)行了4輪。參與CMI全國排名的醫(yī)院，從2018年度的2398家增加到2021年度的2706家。未來還會有一部分市縣醫(yī)院躋身3級醫(yī)院序列，參與進(jìn)來的醫(yī)院將會越來越多。

在過去4輪的CMI排名考核中，尤其是在績效國考放榜后的部門通報(bào)中，衛(wèi)生健康主管部門明確地將CMI視為反映“醫(yī)療技術(shù)難度”的指標(biāo)，往往跟四級手術(shù)占比、出院患者手術(shù)占比等指標(biāo)放在一起。

從一開始，CMI全國排名也根據(jù)醫(yī)院情況分成不同類別，綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院等，希望更好地呈現(xiàn)醫(yī)院在CMI值上的表現(xiàn)，特別是在同類同級醫(yī)院中的表現(xiàn)。

2020年年中，第一輪績效國考成績（2018年度）出爐，CMI全國排名也同步揭曉。在同步發(fā)布的通報(bào)中，國家衛(wèi)生健康委指出，全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)難度穩(wěn)中有升，綜合醫(yī)院CMI值由2016年的1.015增加至2018年的1.016，其中北京市（1.30）、上海市（1.13）位于全國前列。

眾所周知，CMI跟DRG組數(shù)密切相關(guān)，國家衛(wèi)生健康委當(dāng)時(shí)指出，全國三級公立醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)由2016年的530組增加至2018年的563組，其中綜合醫(yī)院DRG中位數(shù)達(dá)到617組，較2016年增加28組。

盡管國家衛(wèi)生健康委沒有對全社會公開披露CMI全國排名，但是一些公開資料顯示，2018年度全國三級綜合公立醫(yī)院績效考核CMI值排名前6位應(yīng)該是北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院（1.49）、四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院，以及福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院。

2021年第二輪績效國考（2019年度）公布后，國家衛(wèi)生健康委在當(dāng)時(shí)的通報(bào)中披露，2019年CMI值排名前20位的三級公立綜合醫(yī)院集中在北京、上海、江蘇、浙江等地。前述福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的CMI排名再進(jìn)一步，排在全國第5位。

2706家

參與CMI全國排名的三級醫(yī)院，從2018年度的2398家增加到2021年度的2706家。

第三輪績效國考（2020年度），CMI全國排名在2022年7月初披露。這一次，國家衛(wèi)生健康委在通告中特別指出，“2020年全國三級公立醫(yī)院總體病例組合指數(shù)（CMI值）相當(dāng)于2019年的1.05倍”。

2022年9月，第四輪績效國考（2021年度）結(jié)果出爐，再一次發(fā)布全新的CMI全國排名。“2021年，全國三級公立醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI值)中位數(shù)與2020年基本持平，西藏、山東、貴州、廣西等省份CMI值增長幅度相對較高”。

而且，通告也同步披露，2021年度全國三級公立醫(yī)院收治的住院患者，DRG組數(shù)中位數(shù)為611組，較2020年增加17組，其中綜合醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)644組，較2020年增加11組，診療病種覆蓋范圍逐年增加。“相比較而言，山西、黑龍江、四川、陜西、河南等省份醫(yī)院平均DRG組數(shù)增長相對較多”。

包括CMI在內(nèi)，績效國考的4項(xiàng)排名，僅對醫(yī)院開放，并不對全社會開放。《中國醫(yī)院院長》雜志記者梳理出綜合醫(yī)院類別中排名靠前的部分醫(yī)院。

北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院等一批醫(yī)院的CMI值排名，過去4輪都穩(wěn)居前列。華西醫(yī)院院長李為民在2022年4月曾指出，華西醫(yī)院CMI值為1.48。

除此之外，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的CMI值排名，在第一輪時(shí)就擠進(jìn)全國六強(qiáng)，而且連續(xù)4年進(jìn)入全國排名前10，展示出醫(yī)院自身的綜合實(shí)力。

在2020年度的績效國考中，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CMI全國排名是第11位，到了2021年度其排名更是進(jìn)一步躍升到全國第4位。在全國1355家三級綜合醫(yī)院的CMI排名競逐中，醫(yī)院能夠拿下這樣的成績，其實(shí)并不容易。

另外，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2021年度在CMI全國排名位列全國第6位。屬于西部地區(qū)的廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，2021年度CMI全國排名為第14位。

與此同時(shí)，在規(guī)模更大的二級公立醫(yī)院的績效國考中，CMI指標(biāo)在其中同樣占有不可忽視的地位。

不同榜單排名偏離

隨著三級公立醫(yī)院CMI全國排名連續(xù)4年發(fā)布，一些表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)院逐漸脫穎而出，在榜單上表現(xiàn)亮眼，可謂全國同行的標(biāo)桿。

北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院等一部分醫(yī)院，在國家監(jiān)測指標(biāo)全國排名和CMI全國排名的表現(xiàn)是相對應(yīng)的，在兩項(xiàng)排名中都常年位于第一方陣。

這數(shù)家醫(yī)院歷史積淀深厚，學(xué)科綜合實(shí)力強(qiáng)，三四級手術(shù)占比高，尤其是四級手術(shù)占比表現(xiàn)優(yōu)異。比如，華西醫(yī)院學(xué)科綜合實(shí)力較強(qiáng)，四級手術(shù)占比已然超過40%。同期，全國三級出院患者2021年度四級手術(shù)占比為19.73%（見圖1）。而且，華西的住院患者、手術(shù)患者收治規(guī)模也比較大，華西醫(yī)院CMI值排名一直位于前列。

圖1 2018—2021年三級公立醫(yī)院患者手術(shù)開展情況

當(dāng)然，如果將CMI全國排名和國家檢測指標(biāo)全國排名相比，也會發(fā)現(xiàn)一些優(yōu)秀醫(yī)院在CMI全國排名大大優(yōu)于其在國家監(jiān)測指標(biāo)排名。

比如，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院連續(xù)4年擠進(jìn)全國前10，一直都優(yōu)于其在國家檢測指標(biāo)上的排名。這家醫(yī)院年收治住院病人13萬余人次，但是開展手術(shù)達(dá)15萬余臺。根據(jù)醫(yī)院公開的資料，該院住院部三四級手術(shù)占比達(dá)85%以上，四級手術(shù)占比更是達(dá)到45%以上，其四級手術(shù)占比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過三級公立醫(yī)院平均水平。

此外，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院的CMI排名，在2021年度已然躋身全國四強(qiáng)，明顯優(yōu)于其在國家監(jiān)測指標(biāo)的全國排名。在國家監(jiān)測指標(biāo)排名中，這家醫(yī)院2021年度躍升到全國排名第47位，也是河北省三甲醫(yī)院首次進(jìn)入全國50強(qiáng)。

實(shí)際上，在第一方陣之外，這一現(xiàn)象也大量存在，同一家醫(yī)院的兩項(xiàng)排名并不完全對應(yīng)：有的醫(yī)院CMI值排名更高，有的醫(yī)院國家監(jiān)測指標(biāo)排名更高，差異很大。基于長期跟蹤大量醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，中國醫(yī)院績效改革研究院副院長李信儀指出，這一現(xiàn)象確實(shí)大量存在。

眾所周知，CMI值的計(jì)算有一個(gè)數(shù)學(xué)公式，費(fèi)用權(quán)重高的病例占比越多，四級手術(shù)占比越多，CMI值越高；反之，接診過多非疑難重癥患者，三四級手術(shù)病例占比上不去，CMI值就越低。

醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）的計(jì)算方法

“CMI排名，首先是跟醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)密切相關(guān)的。”赤峰市醫(yī)院副院長王文鑫特別強(qiáng)調(diào)指出，CMI排名跟注重綜合表現(xiàn)的國家檢測指標(biāo)排名形成互補(bǔ)。實(shí)際上，這也是眾多受訪者的一致意見。

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，是一家腫瘤專科特色突出的綜合性三級甲等醫(yī)院，同時(shí)醫(yī)院其他一些學(xué)科也在患者服務(wù)方面表現(xiàn)不俗。包括各種腫瘤在內(nèi)的高難度病種，費(fèi)用權(quán)重較高，而且患者收治規(guī)模較大，最終必然會拉高醫(yī)院在CMI全國排名的表現(xiàn)。這樣的優(yōu)異表現(xiàn)，正是醫(yī)院長期學(xué)科建設(shè)投入的必然收獲。

當(dāng)然，一部分大型三甲醫(yī)院，由于深受本地患者信任，醫(yī)院床位規(guī)模比較大，承擔(dān)的社會責(zé)任自然也比較大，往往不同類型、不同層次的患者都會收治進(jìn)來。這樣反而拉低了醫(yī)院在CMI排名榜上的位置。甚至，有時(shí)還會出現(xiàn)醫(yī)院的CMI值嚴(yán)重偏離醫(yī)院行業(yè)聲譽(yù)的現(xiàn)象。

2022年上半年，一些媒體報(bào)道，河南省一家知名大型三甲醫(yī)院，在河南省當(dāng)?shù)氐哪甓瓤冃Э己酥校銫MI值排名甚至比河南省一些地市級三級醫(yī)院還要低。這一情況當(dāng)時(shí)就迅速引起行業(yè)和社會的廣泛關(guān)注。

不過，如果考慮到河南省作為人口大省，一直以來醫(yī)療資源都相對稀缺的現(xiàn)實(shí)，當(dāng)?shù)鼗颊咄饬鲉栴}都比較突出，本地有接診能力的公立醫(yī)院必須應(yīng)收盡收，盡快讓患者看上病，其實(shí)也無可奈何。這樣說來，一家醫(yī)院的CMI值表現(xiàn)，甚至還受到區(qū)域醫(yī)療資源配置水平等更加復(fù)雜的因素的制約。

CMI 考核的由來

眾所周知，隨著DRG管理工具進(jìn)入中國，CMI概念也逐漸進(jìn)入中國醫(yī)院管理圈。到了10年前，北京、上海等一線城市就較早在本地公立醫(yī)院績效考核中引入CMI指標(biāo)。

從2005年起，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心就開始對下轄市屬公立醫(yī)院進(jìn)行院長績效考核，并在此后的長期實(shí)踐中持續(xù)對其考核指標(biāo)體系進(jìn)行修訂完善。到了2013年前后，上海申康的不少績效考核指標(biāo)，已經(jīng)跟當(dāng)前績效國考體系的指標(biāo)相同或相近了。

上海申康中心在2013年建立三級醫(yī)院病種績效評價(jià)體系，通過建立病例組合（case-mix）模型，開展手術(shù)分級管理和篩選代表性病種，開展病種難度分析、手術(shù)難度分析和代表性病種的院際績效分析。2013年的院長績效考核中，上海申康就增加了病種難度和手術(shù)難度指標(biāo)，CMI開始在上海本地醫(yī)院績效考核中進(jìn)行應(yīng)用。

北京績效考核也較早引入CMI指標(biāo)。10多年前，北京市的DRG付費(fèi)探索較早，讓北京本地公立醫(yī)院較早開始關(guān)注DRG管理工具。以DRG管理工作為中心，北京市較早開始對二三級醫(yī)院從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全、專科服務(wù)能力等不同維度進(jìn)行排名。

2016年2月，原北京市衛(wèi)生計(jì)生委完成對于全市105家二三級醫(yī)院進(jìn)行“住院醫(yī)療服務(wù)評價(jià)”績效考核，拿出了一份《2015年度北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及重點(diǎn)專科的住院醫(yī)療服務(wù)評價(jià)報(bào)告》，當(dāng)時(shí)還特別通過媒體對外公布披露。

當(dāng)時(shí)，這一評價(jià)也是把綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院分類進(jìn)行績效考核，其中特別設(shè)置“病例組合指數(shù)指標(biāo)（標(biāo)化CMI）”，展示醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平。比如，2015年，在北京市58家綜合醫(yī)院中，有18家醫(yī)院的CMI值在1.0及以上，北京協(xié)和醫(yī)院CMI值（1.21）排在首位。

目前，《中國醫(yī)院院長》雜志記者獲悉，上海、北京、浙江、河南等省區(qū)市都在進(jìn)行本行政區(qū)公立醫(yī)院績效考核。包含CMI在內(nèi)，DRG體系之下的一些若干評價(jià)指標(biāo)，DRG組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)，已經(jīng)廣泛進(jìn)入類似醫(yī)院管理實(shí)踐中。而且，2019年正式啟動的三級公立醫(yī)院績效國考，國家監(jiān)測指標(biāo)中就納入了DRG組數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)。

在三級公立醫(yī)院績效國考的實(shí)踐探索中，績效國考并沒有將CMI指標(biāo)放在國家監(jiān)測指標(biāo)排名中，而是單獨(dú)對醫(yī)院進(jìn)行CMI指標(biāo)排名。李信儀指出，CMI單獨(dú)排名，實(shí)際上相當(dāng)于對國家監(jiān)測指標(biāo)排名結(jié)果進(jìn)行校正，以便更好地呈現(xiàn)醫(yī)院綜合績效。

他進(jìn)一步補(bǔ)充，第二輪2019年度績效國考的操作手冊修訂時(shí)，就特別指出以CMI值對國家檢測指標(biāo)“住院次均費(fèi)用增幅”進(jìn)行校正。在2022版操作手冊中，增加了以CMI值對“抗菌藥物使用強(qiáng)度”“醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例”兩項(xiàng)指標(biāo)的校正。

李信儀特別強(qiáng)調(diào)指出，醫(yī)院接診危急重癥患者的比例越高，CMI值越高，臨床資源消耗相對增加，包括前述3個(gè)指標(biāo)在內(nèi)一系列指標(biāo)將會升高；如果4項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值升高是同步聯(lián)動的，就算是正常情況。

實(shí)際上，超越屬地管理，績效國考用一套標(biāo)尺丈量全國各地醫(yī)院，堅(jiān)持四五年，在很多行業(yè)專家看來并非易事。績效國考從政策設(shè)計(jì)理念到操作手冊，也希望能夠照顧到更多方面。在績效國考首輪結(jié)果出爐之后，一些醫(yī)院反饋不同地區(qū)三四級手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異等問題。李信儀指出，收到醫(yī)院的反饋，國家衛(wèi)生健康委逐步對手術(shù)分級問題進(jìn)行梳理，將手術(shù)分級目錄進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，進(jìn)一步帶動醫(yī)院關(guān)注DRG/DIP評價(jià)指標(biāo)。

結(jié)果校正

CMI 的單獨(dú)排名，可視為對國家監(jiān)測指標(biāo)排名的校正。

醫(yī)保支付CMI 應(yīng)用

績效國考探索推薦的時(shí)間點(diǎn)，恰好也是全民醫(yī)保付費(fèi)改革的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)。

國家醫(yī)保局2018年成立以來，大力推動醫(yī)保付費(fèi)改革，一方面是從按項(xiàng)目付費(fèi)向DRG/DIP打包付費(fèi)轉(zhuǎn)型；另一方面，總額預(yù)付管理也逐漸從醫(yī)院總控轉(zhuǎn)向區(qū)域總控。為了更好適應(yīng)新的支付工具，包括CMI在內(nèi)的一系列DRG評價(jià)指標(biāo)，自然也受到越來越多醫(yī)院的關(guān)注與追捧。

而且，在國家醫(yī)保局推動下，整個(gè)醫(yī)療保障部門也開始緊盯CMI等一系列評價(jià)指標(biāo)，希望將其應(yīng)用在日常管理中。中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院廖藏宜特別指出，2021年11月出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，已經(jīng)明確提出要基于DRG/DIP付費(fèi)改革，“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)保基金使用績效評價(jià)與考核機(jī)制”，評估醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量以及控費(fèi)績效，最終還要將評價(jià)成果應(yīng)用到醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中。

由于醫(yī)保信息系統(tǒng)早已跟醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保部門能夠直接從醫(yī)院的信息系統(tǒng)中提取到所需關(guān)鍵數(shù)據(jù)，甚至都不需要醫(yī)院協(xié)助填報(bào)數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)保部門建立上述評價(jià)考核機(jī)制的可操作性，是比較強(qiáng)的。與此同時(shí)，CMI等一系列評價(jià)指標(biāo)，在很多國家和地區(qū)的醫(yī)院管理實(shí)踐中，也都曾有過嘗試。比如，即使沒有CMI全國排名的鞭策，很多歐美的醫(yī)院管理者也頗為關(guān)注自家醫(yī)院在CMI上的表現(xiàn)，在歐美國家行業(yè)信息平臺也能查詢到相關(guān)信息。

因此，在國家醫(yī)保局力挺的“績效評價(jià)與考核機(jī)制”建設(shè)過程中，CMI無疑將會是一項(xiàng)必選的關(guān)鍵指標(biāo)。當(dāng)前，地方醫(yī)保部門按照國家醫(yī)保局的要求，正在逐步開展探索。

比如，北京市醫(yī)保部門就聯(lián)合第三方機(jī)構(gòu)，嘗試探索建立“北京市支付風(fēng)險(xiǎn)管控的總額預(yù)算指標(biāo)（BJ-GBI）體系”，希望通過構(gòu)建“總額預(yù)算數(shù)學(xué)模型”，進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用趨勢預(yù)測和質(zhì)量核定，從而確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度職工醫(yī)保、居民醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)。根據(jù)北京市區(qū)兩級披露的公開信息，CMI將會是質(zhì)量核定中一項(xiàng)重要的評級指標(biāo)。

除此之外，浙江省也在2022年開始探索建立DRG付費(fèi)評價(jià)體系，評價(jià)結(jié)果和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算直接掛鉤。CMI值自然也是其中的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)：在付費(fèi)評價(jià)中，醫(yī)院CMI值跟上一年相比如果下降的話是要扣分的，最終將會影響到費(fèi)用支付結(jié)算。

這樣的探索，不單單是在北京、浙江、江蘇等注重行業(yè)精細(xì)化管理的省份進(jìn)行著。實(shí)際上，越來越多地區(qū)，在醫(yī)保支付結(jié)算中或多或少都引入CMI指標(biāo)，調(diào)整費(fèi)用支付。王文鑫也指出，在赤峰市，每家醫(yī)院的CMI值跟醫(yī)保結(jié)算中每家醫(yī)院權(quán)重系數(shù)確定密切相關(guān)，“當(dāng)?shù)卦贒IP付費(fèi)中，CMI值是醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整權(quán)重系數(shù)的評定因素，直接影響DIP付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保收入”。

為了醫(yī)保基金長期可持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)保部門作為醫(yī)保基金的“守門人”，無疑將會持續(xù)完善醫(yī)保基金使用績效評價(jià)與考核,CMI始終都將會是其中的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。醫(yī)保部門對于CMI的關(guān)注，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)院管理者競逐CMI排名的熱情。

當(dāng)前CMI、RW的計(jì)算是基于歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，由于一些行業(yè)沉疴舊習(xí)的存在，這些歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)扭曲，或多或少會影響到CMI計(jì)算準(zhǔn)確性。因此，一些業(yè)界專家也指出CMI計(jì)算中存在扭曲。不過，廖藏宜也指出，盡管如此，當(dāng)前采用這樣一個(gè)指標(biāo)去引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展，還是相對合理相對科學(xué)的。同時(shí)，醫(yī)院管理者也要合理看待，不能過度迷信，尤其是沒有避免高套病種以提升CMI。

調(diào)整權(quán)重

CMI值是醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算時(shí)調(diào)整權(quán)重系數(shù)的評定因素，直接影響醫(yī)院醫(yī)保收入。

CMI 提升確有策略

由于醫(yī)院自發(fā)運(yùn)用DRG、RBRVS等管理工具本來就比較早，CMI指數(shù)實(shí)際上在一部分醫(yī)院早已被管理者熟悉。當(dāng)下，在績效國考和醫(yī)保支付兩大指揮棒的引導(dǎo)下，地市級醫(yī)院也逐步引入了CMI考核。

無錫市人民醫(yī)院院長華東指出，“無錫市本地衛(wèi)生系統(tǒng)的績效考核，也已經(jīng)開始激勵(lì)醫(yī)院提升CMI。因此，醫(yī)院每年對科室CMI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的情況變化，但是暫未直接納入醫(yī)院內(nèi)部的工作績效考核體系”。

大型三級醫(yī)院要關(guān)注自身功能定位，持續(xù)推動內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，逐步聚焦危急重癥診療。

當(dāng)前，無錫市人民醫(yī)院內(nèi)部績效管理主要是按照RBRVS來進(jìn)行的。華東指出，醫(yī)院管理層在考慮將CMI考核要求嵌入到RBRVS當(dāng)中，當(dāng)前一些醫(yī)院也確實(shí)在進(jìn)行類似操作。

“CMI跟科室、醫(yī)院收治的病種類型是有密切關(guān)聯(lián)的。”華東指出，管理者要密切科室收治患者病種的病例數(shù)，激勵(lì)科室持續(xù)調(diào)整熟知病種結(jié)構(gòu)，逐步提升RW值更高的疑難重癥病例占比，才能提升醫(yī)院的CMI表現(xiàn)。

比如，一家三甲醫(yī)院的肝膽外科收治病種還以膽囊炎為主，病種權(quán)重（RW）偏低，與醫(yī)院的發(fā)展定位就是不合適的，按照這一級醫(yī)院的定位，還是要更多關(guān)注肝切除、胰十二指切除術(shù)等病種。而且，在這種情況下，為了提升科室運(yùn)行效率，醫(yī)院在持續(xù)調(diào)整病種結(jié)構(gòu)過程中，還要鼓勵(lì)醫(yī)生將單純膽囊切除等RW值相對較低的病種逐漸日間化，服務(wù)模式轉(zhuǎn)化也要跟上。“醫(yī)院要以內(nèi)部績效考核為抓手，激發(fā)科室和醫(yī)務(wù)人員積極主動去改變。”

無疑，醫(yī)院在CMI上的表現(xiàn)，需要病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、服務(wù)模式轉(zhuǎn)換。王文鑫指出，三級醫(yī)院管理者當(dāng)前都在圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵式建設(shè)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，研究價(jià)值和價(jià)格關(guān)系，深入分析醫(yī)療行為、病種結(jié)構(gòu)、療效指數(shù)、資源配置合理性，逐步擺脫依賴藥品的增長方式，向體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身勞務(wù)價(jià)值的內(nèi)涵式方式轉(zhuǎn)變。

王文鑫還補(bǔ)充，醫(yī)院要通過DRG/DIP支付大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病種難度差異，提高疑重癥的收治比例，重點(diǎn)專注于高精尖技術(shù)的提供和疑難疾病的處理。

同時(shí)，他還進(jìn)一步指出，醫(yī)院要鼓勵(lì)臨床科室積極開發(fā)新技術(shù)、新項(xiàng)目，對區(qū)域內(nèi)的治療、手術(shù)操作方式進(jìn)行創(chuàng)新，一方面提升科室技術(shù)水平，另一方面也能打造重點(diǎn)專學(xué)科，擁有區(qū)域內(nèi)的核心競爭力。

1 醫(yī)院需要持續(xù)藥品耗材使用管控，關(guān)注經(jīng)濟(jì)管理，提升運(yùn)行效率。

2 醫(yī)院要通過開展日間手術(shù)、日間化療、門診手術(shù)，持續(xù)調(diào)整患者服務(wù)模式。

3 分級診療體系建設(shè)，讓患者就近看病，方能緩解大型醫(yī)院運(yùn)營管理壓力。

除了持續(xù)提高手術(shù)科室運(yùn)行效率，王文鑫指出，醫(yī)院也要求精準(zhǔn)數(shù)據(jù)賦能，以提高非手術(shù)類科室內(nèi)涵質(zhì)量。他特別指出，非手術(shù)類科室應(yīng)該逐漸擺脫藥品依賴，根據(jù)患者病情實(shí)際需要，提高三四級有創(chuàng)操作技術(shù)水平。

結(jié)合自身醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，王文鑫尤其強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院正在優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)，降低RW＜1的總量指數(shù)；在保障參保患者權(quán)益與醫(yī)療安全的前提下，通過開展日間手術(shù)、日間化療、門診手術(shù)、門診診療等措施，降低RW＜1的病種占用床日；提高醫(yī)院高難度手術(shù)工作量，增加RW≥1總量指數(shù)，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI，在實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，亦能增加在DIP付費(fèi)下的醫(yī)保正向結(jié)余空間。

只有基于病種結(jié)構(gòu)分析和績效考核激勵(lì)，科室才能精準(zhǔn)調(diào)整自身發(fā)展定位，從而帶動醫(yī)院發(fā)展定位持續(xù)調(diào)整，從而提升CMI值。華東特別強(qiáng)調(diào)，患者數(shù)量、病種結(jié)構(gòu)、診療方案選擇，都牽涉到醫(yī)院運(yùn)行效率和發(fā)展定位，確實(shí)需要醫(yī)院通過適合的抓手“管起來”。

醫(yī)院管理者要正確看待CMI 排名，杜絕高套病種以提升CMI 值，應(yīng)通過內(nèi)涵式建設(shè)穩(wěn)步提升。

緊盯醫(yī)院發(fā)展定位

盡管醫(yī)院提升自身CMI值表現(xiàn)，提升自身的CMI排名，確實(shí)有一些策略，甚至部分醫(yī)院還有一些“短期的訣竅”。李信儀指出，經(jīng)過4年績效考核，每家醫(yī)院對于自身的情況都有了了解，能夠在短期改進(jìn)的問題其實(shí)都已經(jīng)解決。不過，一部分醫(yī)院可能會感覺停滯不前，瓶頸無法突破，因?yàn)檫@是涉及業(yè)務(wù)構(gòu)成的根本問題。

這也需要醫(yī)院正確看待。“CMI值改進(jìn)，對醫(yī)院來說應(yīng)該是一個(gè)持之以恒的過程，受制于醫(yī)院人力資源、學(xué)科能力、病種結(jié)構(gòu)、區(qū)域市場環(huán)境、歷史底蘊(yùn)等各種客觀因素”。成都市新都區(qū)人民醫(yī)院黨委書記古翔儒直接指出，有些瓶頸的突破，短期內(nèi)并不容易。

面對這樣的挑戰(zhàn)，古翔儒指出，醫(yī)院發(fā)展始終還是要堅(jiān)持自身功能定位，一線城市大型三甲醫(yī)院和西部省會城市三級醫(yī)院，CMI排名、績效國考分?jǐn)?shù)或許有差別，但是本質(zhì)上都是承擔(dān)疑難重癥救治，只能在不斷發(fā)展中持續(xù)改善CMI排名。

同時(shí)，在競逐CMI排名過程中，醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展始終要堅(jiān)持發(fā)揮好自己的長處，不能為了分?jǐn)?shù)和排名，丟掉自己的長處。尤其是學(xué)科建設(shè)，一定要根據(jù)自身實(shí)際出發(fā)。古翔儒指出，“管理者如果不顧醫(yī)院實(shí)際，盲目上馬高難度手術(shù)，固然可能拉抬CMI值，但是也可能增加藥品耗材投入、平均費(fèi)用增加。”

他特別談到，“管理者圍繞著CMI值計(jì)算的數(shù)學(xué)公式”，拔苗助長，其實(shí)毫無意義。

古翔儒和王文鑫都指出，醫(yī)院管理者也要客觀看待排名成績與實(shí)際表現(xiàn)，排名有價(jià)值，但是單看一項(xiàng)并不足以呈現(xiàn)醫(yī)院綜合實(shí)力的全貌。

“績效考核排名是系統(tǒng)性的，單純的一個(gè)指標(biāo)只能展示醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)側(cè)面。”王文鑫進(jìn)一步認(rèn)為，單純一個(gè)指標(biāo)的排名可以參考，醫(yī)院管理者對此要有充分的認(rèn)識。

王文鑫再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院要關(guān)注通過DRG/DIP支付大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析，引導(dǎo)臨床科室回歸三級公立醫(yī)院功能定位。同時(shí)，醫(yī)院還要在加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的同時(shí)，將分級診療思想引入實(shí)際工作中。“盡量減少一般性診療，將其交給基層醫(yī)院接收，作為三級綜合性醫(yī)院專注于高精尖技術(shù)的提供和疑難疾病的處理”。醫(yī)院提升CMI表現(xiàn)的努力，不能從推諉患者開始。

CMI排名成績改善本來就沒法一蹴而就，本質(zhì)上需要醫(yī)院持續(xù)突破既往的發(fā)展模式。李信儀也指出，不管CMI排名，還是國家檢測指標(biāo)排名，本質(zhì)上都指向高質(zhì)量發(fā)展，激勵(lì)三級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，尤其是大量位于三四線城市的市縣三級醫(yī)院。

大量醫(yī)院習(xí)慣過去的發(fā)展模式，李信儀指出，“在維持醫(yī)院當(dāng)前生存發(fā)展格局的同時(shí)，還要持續(xù)調(diào)整結(jié)構(gòu)，優(yōu)化藥品耗材占比，調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)，過程無疑并不輕松。這一過程，要專科建設(shè)、日間服務(wù)、早診早篩、患者分流等多措并舉，逐步調(diào)整，逐步實(shí)現(xiàn)”。