美非營利醫院盈利被深究

文/本刊記者 黃柳

“將盈利所得用于在郊區建造光鮮亮麗的手術中心……這稱不上真正的福利，而是盈利途徑，是將稅收減免所得投入社區的扭曲變形。”

盡管奧巴馬醫改的影響和福利在特朗普擔任總統期間被削弱，但根據2021年的報道，評價醫療法案（Affordable Care Act，ACA）仍然持續保證了2000萬在2010年以前沒有醫保的美國人被醫療保險所覆蓋。當前，這2000萬貧困人口在新冠疫情期間的醫療狀態如何呢？與之對應，非營利性機構的運行中又多大程度照顧了他們的利益，這批機構的走向與前景如何？本文試圖結合2021年以來多篇重要報道予以厘清。

“奧巴馬醫改”的全稱是美國前任總統奧巴馬于2010年3月份簽署的《患者保護與平價醫療法案》（簡稱“平價醫療法案”，ACA），該法案旨在幫助美國實現全民醫保，提高醫療服務的質量，并降低醫療成本。該法案向數百萬民眾提供購買保險的補貼，并且禁止保險公司基于投保人此前患有的疾病收取風險保費。

按照ACA的政策，各州應擴大《醫療補助計劃》范圍，以覆蓋收入低于聯邦貧困程度138%的人，即年收入低于16400美元的單身成年人。但是，2012年一項最高法院的判決使得該“擴大”成為非強制性的，至2017年全美有19個州拒絕將計劃覆蓋范圍擴大，在這19個州，那些收入為聯邦貧困水平100%（每年約12000美元）～138%的美國人仍有資格獲得在奧巴馬醫改交易所購買保險的補貼。他們中的許多人參加了奧巴馬醫改，其中在未擴大覆蓋范圍的州，這群人所占的比例達到了40%；而在實行了擴大范圍的州，這一比例僅為6%。

總而言之，奧巴馬醫改的福利并未完全消退，醫療惠民的精神在美國仍然在延續，尤其是一批非營利性醫療機構的存在，政府對他們持續不斷的優惠政策，正協力支撐著美國貧困人群的醫療運行，在新冠疫情中更是如此。

慈善醫療擴充成效待證

根據醫療財經（Healthcare Finance）2022年9月底的報道，新冠疫情期間，由于失業和殘障人口的增加，許多人依靠醫院慈善醫療來減輕醫療費用的支出負擔。

2019—2021年，在新冠疫情高發期間，約84%的非營利醫院更新了慈善醫療(Charity Care)政策，在美國，非營利性醫院共有約5000家，占全美醫院數量的比例大約為50%，且76%的社區醫院為非營利性醫院。

城市雜志（City Journal）在2023年1月11日援引一家第三方研究機構（Cicero Institute）的報告，按照美國稅務局（IRS）的新規，非營利性醫院應該要擴大慈善醫療項目，為低收入的患者提供免費或者低價的服務。調查也顯示，每3家醫院中就有1家為低于聯邦政府劃定的貧困線200%的人提供慈善醫療。報告因此推算，美國有9000萬人能夠獲得這些服務。

根據美國醫學會雜志（JAMA Network Open）網站發布的調查結果，這些更新的政策帶來的變化大部分是積極的。然而，醫療財經這篇報道表示，慈善醫療方面的限制和不明確的資格標準仍然十分普遍，值得監管部門關注。在其整理的樣本醫院名單中，有242家醫院在收入資格限制、資產限制和服務項目等名目上進行了不同的修改。與此同時，報道表示，雖然大多數醫院都擴大了慈善醫療，但在樣本中有近8%的醫院在事實上限制了慈善醫療項目的開展。

不論是限制還是擴充，宏觀的調查數據以及微觀上的患者經歷都是評價疫情中美國非營利性機構價值發揮的力證。根據城市雜志這篇1月份的文章，最近的調查顯示，從慈善醫療項目中獲益的患者少之又少，且凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）此前的調查也發現慈善醫療項目投入平均只占到設置該項目醫院運營支出的1.4%。

鮮活就醫案例揭示瑕疵

在《紐約時報》2023年1月25日發布的一篇調查報道中，居住在華盛頓州埃弗雷特（距離西雅圖30英里）的亞歷山德拉·尼福斯（Alexandra Nyfors）經歷了一場讓她心情跌宕起伏、復雜程度超出想象的就醫過程。

這位60多歲的女性患了一種無法識別的消化系統感染疾病。2021年10月的一天，她因為疾病緊急發作被室友發現后撥打了救護車熱線并被送往醫院急診。“躺在醫院病床上，我松了一口氣……我病得實在太厲害了，但我也真的擔心這次治病可能會花費很多錢。”亞歷山德拉向記者回顧說道。

要知道，她僅有的收入就是來自政府的社會保障殘疾金，每月大約1700美元。“我是殘疾人，也是糖尿病患者，所以我的待買清單上有很多昂貴的藥物，這唯一的收入讓我的生活處于捉襟見肘的狀態。”

被這家非營利性醫院的急診科收治后，她被診斷為腎衰竭伴有嚴重脫水繼而進行了大量的血液測試和藥物治療，但作為患者的她最關心的卻是服務項目單上的美元符號。

出院后一段時間，亞歷山德拉拿到了最終的賬單，雖然她的保險負擔了很大的一部分費用，但仍有1950美元需要她自己負擔。她聯系醫院后被告知可以分期付款，每月需要支付的數額是162.50美元。

她獲知后的第一反應是，自己沒法支付其他日常生活開支了，但這個數額的確在她的支付范圍內，于是她開始減少購買食品雜貨，停用暖氣，并開始減量服用藥物，以延長藥品可以使用的時間。

但令她完全沒有想到的是，她就醫的這家屬于Providence大型醫療系統的非營利醫院最終退還了她分期支付的款項。這個契機正是《紐約時報》等媒體發起的針對非營利性醫院的調查項目。只是作為患者，亞歷山德拉擔心自己被列入這家醫院的某種“黑名單”，她的就醫選擇會受到進一步的限制。

1 2020年1月，第38 屆摩根大通醫療健康大會在美國舊金山舉辦期間，醫改政策與醫療機構的合并是被關注熱點。

非營利性集團盈利之道

根據上述調查，和其他非營利性機構一樣享有優惠稅收政策，Providence醫療集團每年大約有10億美元的稅收減免額度。與此同時，這家醫療集團每年的收入約為270億美元，其CEO在2020年獲得的年薪是1000萬美元。調查還揭示，該醫療集團持有100億美元的現金，與私募股權公司和其他大型投資者一起投資于華爾街。

100多年前由一群修女所創辦，Providence醫療集團的使命和宣言是，醫院應該“堅定不移地為所有人服務”，尤其是那些貧窮和脆弱的人。

事實上，這家醫院的確較好地救治了類似亞歷山德拉這樣的患者，但并非如政策以及少有公眾知曉的項目約定的是以免費為前提。相反，如何以恰當的方式從窮困患者身上賺取利潤，他們是講求策略的。

60多歲的女性患者亞歷山德拉面對的那張分期付款單，就是Providence醫療集團聘請知名咨詢公司專門策劃制定的。

“這個面向有醫保但經濟貧困的醫療項目于2018年左右開始實施。當時該醫療集團與另一家非營利醫院合并，高管們為如何節省開支頗傷腦筋，之后聘請了商業咨詢公司介入運營。”《紐約時報》的調查記者杰西卡·格林博格（Jessica Greenberg）還介紹，在面對記者質疑時，該集團首席財務官對調查結果表示遺憾，但他介紹在華盛頓州，Providence醫療集團提供的免費醫療服務比任何其他醫院都多。

2 2021年，美國總統拜登曾簽署一系列行政法案，恢復奧巴馬時期的政策。

在以該主題的報道被發布后不久，該醫院集團表示將退還700多名低收入患者的付款。他們說，這些人本應享有免費的醫療服務，只是被錯誤地收費了。

有的醫院利用公眾對政策的知曉度低提升營收，有的非營利性醫院則鉆空子謀求規模擴張。

Bon Secours醫療集團就從收購弗吉尼亞州一家為黑人社區服務的小型醫院中賺取了數億美元。這源于美國延續了數十年的名為340B的藥品折扣計劃，該項目允許為低收入患者提供服務的醫院以大幅折扣購買處方藥，然后向保險公司收取相同藥品的全額費用，并將差額用于運營補貼。

但Bon Secours所做的卻是，他們開始在較富裕的社區建診所，那里的患者都有商業保險。盡管這些新地點遠離里士滿社區，且不為貧困患者提供服務，但仍允許他們享受相同的藥品折扣。更為惡劣的是，原本里士滿這家擁有癌癥、心臟病和肺病專家，有一定實力的社區醫院逐漸被空殼化，“醫院ICU在2017年被徹底關閉后，這里的專科醫生幾乎都離開了。”

對此，Bon Secours集團的解釋卻是，如果該社區的患者有需要，他們可以隨時前往Bon Secours系統的其他醫院。但問題是，那些醫院離里士滿社區很遠，很多社區居民并沒有私家車。

呼吁加強監管政策

“我們發現大部分問題出在國稅局。美國國稅局并沒有對這些醫院進行監管，同時，醫院為證明其免稅的合理性而必須遵守的規則本身也相當模糊。”《紐約時報》報道表示，美國國稅局現在允許醫院提供一系列福利，以證明他們的稅收減免是合理的，一些醫院于是利用這一新的回旋余地，將諸如員工工資這樣的支出計入了國稅局的要求項目，或者是在郊區建造一個光鮮亮麗的手術中心，“類似于給這個社區創造福利，但很多住在偏遠社區的居民其實相當富有，這同樣是基于將稅收減免所得投入社區福利的模糊化，甚至是將其扭曲后的盈利之道。”

Cicero的文章介紹，美國一些地方法院已經對非營利性醫院的違規行為進行了懲罰，并裁決他們對業務所得正常納稅，少數幾個州則對慈善醫療項目的開展進行了審計，提升了項目的透明度。但文章表示，這樣的情況并不普遍，也未能構成全國性的常態，讓非營利性的醫院在社區居民健康和醫療救治中發揮作用，政府部門應加強對醫院的監管，對慈善醫療項目發布清晰的指南，定期審計并發布報告。

為較為貧困和脆弱的人群服務，疫情之中，美國的非營利性醫療機構得到了較多的關注與支持。根據2021年夏秋之際《華爾街日報》等媒體的報道，美國多家慈善機構開始為非營利性醫院累積的醫療債務買單，其中包括一家致力于消除未付醫療賬單的全國慈善機構承諾支付田納西州和弗吉尼亞州一家著名醫院系統累積的2.78億美元醫療債務，償還之前由該醫療網絡服務的約8.2萬人的醫療賬單，但這些賬單被界定為非政府相關的支付項目，不涉及本屬于美國社會醫療保險的支付范圍。

當然，美國持續高攀的醫療服務成本，包括人力資源、藥品等對非營利性醫院的運營同樣構成較大的挑戰。在美國備受業界關注，2023年1月中旬召開的第41屆摩根大通醫療保健行業會議上，“控制成本和確保更好的成效，在不同的小組被無休止地予以討論”，從2012年開始，連續12年報道該會議的Medcity新聞網站記者Arundhati Parmar介紹，初級保健、全科診療在今年的會議上被賦予了前所未有的關注度，“在以較低成本、高效地提供初級診療的同時，醫療機構的醫生更應該承擔起召集人、連接者的角色，專注于處理復雜問題，這可能是未來的趨勢。”